E Filing Tkhi Panji

Kab/Kota : KAB.
Kategori : TKH Provinsi : JAWA TIMUR

PROBOLINGGO
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1445 H / 2024 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1445 H / 2024 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 3513092407920003
Nama : SUPANJIONO PANJI SURO
Tempat Lahir : PROBOLINGGO
Tanggal Lahir : 24-07-1992
Status : MENIKAH
: DUSUN JANTI RT/RW 004/002 DESA
Alamat SENTUL. KEC. GADING KAB.
PROBOLINGGO
Kode Pos : 67285
No. HP : 081230049425
Email : supanjionopanji@gmail.com
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. PROBOLINGGO
Data Ijazah
S1
Nomor Ijazah : 034/02/S. KEP/2014
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 29-09-2014
Profesi
Nomor Ijazah : 076/01/NERS/2015
Jurusan : NERS
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 09-11-2015
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 PPGD : 2015 / 11/DIKLAT-PKGD/RSDS/II/2015
#2 BTLS : 2015 / 01-15.3-34-161
#3 BCLS : 2015 / 10-15.7-34-1127
#4 BTCLS : 2022 / 0505/DPP.PPNI/SK/K.S/III/2022
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 300.04.1608
Masa Kerja Pegawai : 7 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK / RUMAH SAKIT SWASTA
Jenis Satuan Kerja : RUMAH SAKIT
Unit Kerja : RUMAH SAKIT SWASTA
Nama Unit Kerja : RS Rizani
Bagian : LAINNYA
Sebagai : PERAWAT IGD / UGD / EMERGENCY UNIT
Mulai Tugas : 12-08-2016
: JL. SURABAYA - SITUBONDO KM. 135 DESA SUMBERREJO
Alamat Unit Kerja
PAITON
Provinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. PROBOLINGGO
Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
SUPANJIONO PANJI SURO

NIP / NRP : 300.04.1608
* dilengkapi dengan materai 10.000
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi : 1445202400060951
NIP/NRP : 300.04.1608
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RS Rizani
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1445 H / 2024 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

.................................... ....................................
Pemohon
SUPANJIONO PANJI SURO

NIP / NRP : 300.04.1608
* dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

Dilengkapi TTD dan materai 10.000
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
NIP/NRP : 300.04.1608
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RS Rizani terhitung tanggal
......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..........................., ....................

.................................... ....................................
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NIP/NRP : 300.04.1608
Jabatan :
Jenis Tenaga :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1445 H / 2024 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 300.04.1608
Dilengkapi TTD dan materai 10.000

E Filing Tkhi Panji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

E Filing Tkhi Panji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kab/Kota : KAB.

Kategori : TKH Provinsi : JAWA TIMUR

Mengetahui, ..........................., ....................

SUPANJIONO PANJI SURO

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

SUPANJIONO PANJI SURO

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, ..........................., ....................

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Anda mungkin juga menyukai