SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………

Program studi : …………………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Berkomitmen untuk mengikuti semua kegiatan Toefl Training yang diselenggarakan

oleh Fakultas Teknologi Pangan dan Agroindustri dan Pusat Bahasa Universitas
Mataram.
2. Memberikan surat keterangan apabila tidak dapat mengikuti kegiatan Toefl Training
yang sudah dijadwalkan baik kepada Fakultas Teknologi Pangan dan Agroindustri
maupun Pusat Bahasa Universitas Mataram.
3. Bersedia mengembalikan biaya training sebesar 100% dari biaya training yang telah
dikeluarkan oleh Fakultas, apabila jumlah kehadiran kurang dari 40% dari total
pertemuan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil alih oleh Fakultas Teknologi Pangan dan Agroindustri apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Mataram, ………………………………….

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

……………………………………………...