Tugas Journal Reading

Pain Management in The Emergency Department:

A Clinical Review

Oleh :
Adelia Permatasari, S.Ked
NIM. 2130912320108

Pembimbing :
dr. Rory Denny Saputra, M.Sc, Sp.An-TI, Subsp. M.N (K)

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN ULM
RSUD ULIN BANJARMASIN
Maret 2024
ABSTRAK

Nyeri adalah salah satu alasan paling umum bagi pasien untuk mengunjungi

unit gawat darurat. Penelitian yang terus berkembang mengenai analgesia unit

gawat darurat telah menantang praktik saat ini sehubungan dengan rejimen

analgesik yang optimal untuk nyeri muskuloskeletal akut, peresepan opioid yang

aman dan bijaksana, penggunaan terapi non-opioid yang tepat, dan modalitas

pengobatan non-farmakologis. Tinjauan klinis ini dibuat untuk memberikan

jawaban berbasis bukti atas pertanyaan-pertanyaan yang menantang ini.

Kata kunci: nyeri, manajemen nyeri, pelayanan gawat darurat, rumah sakit,

analgesik, opioid
PENDAHULUAN

Nyeri adalah salah satu alasan paling umum bagi pasien untuk mengunjungi

Unit Gawat Darurat (UGD).1 Karena banyaknya kunjungan ke UGD yang terkait

dengan nyeri, dokter dan penyedia layanan gawat darurat (UGD) harus menjadi

ahli dalam menyediakan manajemen nyeri yang aman, efektif, dan tepat waktu.

Mengingat epidemi opioid yang sedang berlangsung di seluruh negeri, dokter

UGD diposisikan secara unik untuk memerangi krisis ini dengan pemanfaatan

analgesia non-opioid yang lebih luas, peresepan opioid parenteral dan oral yang

bijaksana di UGD dan pada saat pemulangan serta mengidentifikasi dan merawat

pasien dengan gangguan penggunaan opioid di UGD.2 Penelitian yang berkaitan

dengan analgesia UGD telah berkembang pesat selama 10 tahun terakhir, yang

sering kali menantang pendekatan dogmatis terhadap rasa sakit dan berbagai

praktik manajemen rasa sakit saat ini.

Tinjauan klinis ini dibuat untuk memberikan jawaban berbasis bukti atas

pertanyaan-pertanyaan berikut: Apa pengobatan analgesik yang optimal untuk

nyeri muskuloskeletal (MSK) yang mencakup ibuprofen, asetaminofen, dan

opioid? Kapan opioid diindikasikan dan obat, dosis, serta rute pemberian yang

mana yang lebih disukai? Apa peran alternatif non-opioid untuk menangani nyeri

di UGD? Apakah koyo lidokain topikal 4% yang dijual bebas sama baiknya

dengan koyo lidokain 5% yang diresepkan? Intervensi non-farmakologis apa yang

dapat meredakan nyeri di UGD?

Apa Analgesik Yang Optimal Untuk Nyeri Muskuloskeletal?

Agen terapeutik non-opioid (asetaminofen dan obat antiinflamasi nonsteroid

(NSAID) dan opioid sering diberikan dalam kombinasi di UGD dan pada saat

pemulangan untuk pasien dengan nyeri MSK dan cedera jaringan lunak (soft

tissue injuries STI) karena efek sinergis dalam meredakan nyeri.2,3 Kemanjuran

terapi kombinasi dan keunggulan analgesik dari satu kelas telah ditantang

baru-baru ini oleh berbagai uji klinis. Kombinasi asetaminofen (1g) dan ibuprofen

(400 mg) telah terbukti tidak memiliki keunggulan analgesik dan fungsional

dibandingkan ibuprofen saja dalam menangani nyeri MSK akut dan nyeri

punggung.4,5 Demikian pula, kombinasi ini tidak lebih baik dibandingkan dengan

parasetamol (asetaminofen) saja pada pasien UGD dengan cedera MSK akut

ringan.6 Kombinasi ibuprofen/asetaminofen ditemukan sama efektifnya dengan

oksikodon/asetaminofen, hidrokodon/asetaminofen, dan kodein/asetaminofen

untuk pereda nyeri jangka pendek (hingga 2 jam) pada pasien UGD dengan nyeri

MSK akut, termasuk patah tulang.7 Perbandingan head-to-head antara NSAID

(valdecoxib) dengan kombinasi opioid/asetaminofen menunjukkan pereda nyeri

yang serupa untuk analgesia jangka pendek (hingga 60 menit) pada pasien UGD

dengan MSK akut.8

Pada pasien dengan STI akut (keseleo, ketegangan, atau sendi, ligamen,

tendon, atau memar otot), NSAID memberikan kemanjuran analgesik yang serupa

dengan asetaminofen pada 1 hingga 2 jam dan 2 hingga 3 hari (bukti kepastian

tinggi), dan opioid pada satu jam (bukti kepastian sedang) dan 4 hingga 7 hari

(bukti kepastian rendah).9 Demikian pula, parasetamol oral (asetaminofen),

ibuprofen atau kombinasi keduanya menghasilkan kemanjuran analgesik yang

sama pada 2 jam awal dan dalam 3 hari pertama pada pasien UGD dengan nyeri

STI ringan hingga sedang.10

Berdasarkan bukti yang ada, asetaminofen oral atau ibuprofen yang

diberikan secara tunggal sama efektifnya untuk penanganan nyeri awal di UGD

dan 2 hingga 3 hari setelah pemulangan pasien UGD yang datang dengan nyeri

MSK akut dan IMS. Pasien dengan fraktur akut mungkin memerlukan opioid

selama 2 hingga 3 hari.

Kapan Opioid Diindikasikan? Apa Jenis Obat, Dosis, dan Rute Pemberian

Mana Yang Lebih Disukai?

Opioid memberikan efek analgesik klinis dengan mengikat reseptor opioid

(mu, delta, kappa) di otak, sumsum tulang belakang, dan sistem saraf perifer.11

Opioid parenteral dan oral efektif untuk mengendalikan berbagai kondisi nyeri

akut dengan intensitas sedang hingga berat.11,12 Namun, keseimbangan antara

manfaat dan bahaya yang terkait dengan opioid harus dipertimbangkan dengan

cermat sebelum memulai terapi opioid di UGD.3,12 Epidemi opioid saat ini telah

menyebabkan beberapa tantangan dalam pemberian opioid, termasuk pemilihan

opioid yang optimal, rejimen dosis, dan rute di UGD dan pada saat

pemulangan.3,13

Indikasi

Analgesik opioid memberikan pereda nyeri yang cepat dan efektif kepada

pasien yang datang ke UGD dengan berbagai sindrom nyeri akut, beberapa
sindrom nyeri kronis, dan sindrom nyeri terkait kanker (Tabel 1).11 Opioid harus

digunakan di UGD sebagai bagian dari analgesia multimodal bersama dengan

terapi non-farmakologis dan non-opioid jika kemungkinan manfaat analgesiknya

dinilai lebih besar daripada risiko yang ditimbulkannya.12 Opioid tidak boleh

digunakan sebagai analgesik lini pertama di UGD atau saat pemulangan pasien

dengan nyeri punggung akut,14 sakit kepala akut,15-17 nyeri MSK akut (dengan

pengecualian patah tulang),7 dan nyeri gigi akut,18 karena risiko yang terkait

dengan penggunaannya (penyalahgunaan, overdosis, adiksi) secara signifikan

lebih tinggi daripada pereda nyeri marjinal yang diberikan.

Data yang mendukung penggunaan opioid di UGD untuk pengobatan

eksaserbasi akut nyeri kronis non-kanker menunjukkan kemungkinan bahaya yang

lebih tinggi daripada manfaatnya.19 Analgesik opioid tidak boleh digunakan secara

rutin di UGD untuk nyeri non-kanker kronis dengan pengecualian pada krisis

vaso-oklusif pada penyakit sel sabit.20

​Tabel 1. Indikasi Pemberian Opioid di UGD

Setting Jenis nyeri Contoh
UGD Nyeri akut
− Nyeri perut: radang usus buntu, kolesistitis, pielonefritis,
pankreatitis, obstruksi usus, divertikulitis/kolitis, aneurisma aorta
abdominalis, torsio ovarium atau testis, kehamilan ektopik (pecah
atau tidak pecah), iskemia mesenterika
− Sindrom koroner akut (fentanil)

− Nyeri panggul: pielonefritis, kolik ginjal

− Nyeri muskuloskeletal traumatis: patah tulang, dislokasi,

robekan/pemutusan tendon/otot, robekan meniscal
− Politrauma: muskuloskeletal, viseral

− Nyeri kulit: luka bakar, flegmon, laserasi besar, selulitis yang luas

− Nyeri vaskular/iskemik: diseksi aorta, iskemia tungkai/mesenterika,

gangren
Nyeri kronis
− Krisis vaso-oklusif penyakit sel sabit

− Nyeri kanker
3 hari post
− Nyeri perut: traumatis (hematoma, luka traumatis), kolik bilier
KRS
− Nyeri panggul: pielonefritis, kolik ginjal

− Nyeri muskuloskeletal traumatis: patah tulang, robekan/pecahnya

tendon/otot, robekan meniscal
− Nyeri kulit: luka bakar, luka robek besar

Tabel 2. Dosis, rute, dan sifat klinis opioid yang umum digunakan di UGD
Jenis opioid Dosis dan rute
Morfin - IV, subkutan: 0,05-0,1 mg/kg
- Dosis tetap: 4-6 mg
- Inhalasi (nebulisasi): 10-20 mg (per dosis)
- Oral: 7,5-10 mg (pasien yang tidak
menggunakan opioid)
Hydromorfin - IV, subkutan: 0,005-0,01 mg/kg
- Dosis tetap: Dosis 0,5-1 mg
- Intranasal (melalui MAD): 1-2 mg (per dosis)
- Oral: 1-2 mg (pasien yang tidak
menggunakan opioid)
Sifat klinis
- Penetrasi hidrofilik-lebih lambat melalui BBB
- Kurang euforia, lebih banyak disforia
- Menyebabkan pelepasan histamin
- Sangat emetogenik
- 8 kali lebih kuat dan 10 kali lebih lipofilik (rute
parenteral) daripada morfin
- Penetrasi lebih cepat melalui BBB
- Sangat euforia dengan potensi penyalahgunaan
yang tinggi, rawan penyalahgunaan dan
pengalihan perhatian Tingkat depresi pernapasan
dan SSP yang lebih tinggi

Fentanil - IV: 0,5-1 μg/kg - 100 kali lebih kuat dan 600 kali lebih lipofilik
- Dosis tetap: 25-75 μg per dosis daripada morfin
- Inhalasi (nebulisasi): 2-4 μg/kg - Penetrasi tercepat melalui BBB
- Intranasal (melalui MAD): 1-1,5 μg/kg - Potensi euforia tertinggi
- Transmukosa (lollypop) - hanya di UGD:
15-25 μg
- Bukal (tablet yang dapat larut dengan cepat)
-hanya di UGD: 100-200 μg (per tablet)
Oxycodon - Oral: 5mg
− Bioavaibilitas lebih tinggi pemberian oral
Oxycodon/ - Oral: 5mg/ 325mg
− Penetrasi cepat melalui BBB
asetaminofen
− Sangat euforia dengan potensi penyalahgunaan,
penyalahgunaan, dan pengalihan yang besar
− Dosis efektif terendah untuk digunakan di UGD
dan saat pemulangan
Hidrokodon/
− Prodrug, metabolit aktif adalah hidromorphone
asetaminofen
− Euforia, rawan penyalahgunaan dan
penyalahgunaan
Tramadol
− Prodrug, metabolit aktifnya adalah
O-desmetiltramadol (M1), yang merupakan
analgesik yang lebih kuat.
− Cara kerja ganda: penghambatan penyerapan
kembali Norepinefrin/ Serotonin dan agonisme
reseptor-mu
− Euforia, rawan penyalahgunaan dan
penyalahgunaan
 Kodein Oral: 7.5mg, 15mg, 30mg
− Prodrug, salah satu metabolit aktifnya adalah
morfin

Tylenol/ Oral: 325mg/ 7.5mg, 325mg/ 15mg, 325mg/

− Analgesik yang lemah
kodein 30mg
− Variabilitas genetik yang besar terhadap respons
berdasarkan metabolisme
− Data terbatas tentang potensi kecanduan (terkait
dengan morfin)

Pilihan Terapi Opioid

Dokter UGD harus menyadari bahwa opioid yang biasa digunakan di UGD

secara signifikan berbeda satu sama lain sehubungan dengan kemampuannya

untuk menginduksi euforia yang berpotensi menyebabkan kecanduan (Tabel 2).21

Berdasarkan bukti yang ada, morfin sulfat yang diberikan secara parenteral atau

oral di UGD dan pada saat pemulangan memberikan keseimbangan yang lebih

baik antara analgesia yang adekuat dan euforia yang berkurang, sehingga harus

dipertimbangkan sebagai opioid pilihan. Dalam situasi ketika morfin

dikontraindikasikan dan analgesia opioid masih diperlukan, fentanil parenteral dan

hidrokodon oral merupakan alternatif yang sesuai di UGD dan saat

pemulangan.11,12 Hidromorfin parenteral dan oral harus dihindari sebagai opioid

lini pertama di UGD karena meningkatnya tingkat depresi pernapasan dan sistem

saraf pusat (dibandingkan dengan morfin) serta karena sifat euforia yang

parah.22,23 Oksikodon tidak boleh digunakan di UGD atau saat pemulangan karena

potensi yang lebih besar untuk penyalahgunaan, pengalihan, overdosis, dan

pengembangan kecanduan dengan kurangnya keunggulan analgesik dibandingkan

morfin dan hidrokodon.21,24 Demikian pula, tramadol tidak boleh digunakan di

UGD dan saat pemulangan karena kemanjuran analgesiknya yang sederhana dan
paling banter, potensi penyalahgunaan yang tinggi, dan berbagai efek samping

(mis, hipoglikemia, hiponatremia, kejang, sindrom serotonergik).11,21 Terakhir,

kodein tidak berperan dalam mengelola nyeri di UGD karena memberikan pereda

nyeri yang tidak optimal dengan variabilitas genetik yang signifikan dalam

respons analgesik.11,21

Rentang Dosis dan Rute Pemberian

Agonis reseptor-mu murni tidak memiliki plafon analgesik, dan dosisnya

dapat dititrasi ke atas hingga nyeri terkendali, atau efek sampingnya menjadi tidak

dapat ditoleransi atau berbahaya.11 Pemberian opioid parenteral melalui rute

intravena (IV) menghasilkan pereda nyeri yang cepat, dapat dititrasi, dan efektif di

UGD serta menjadi rute pemberian opioid yang lebih disukai.3,11 Jika akses

intravaskular tidak tersedia, dokter UGD harus mempertimbangkan pemberian

opioid melalui rute intranasal (IN) (fentanil, hidromorfin), rute inhalasi (melalui

nebulizer) (fentanil, morfin), injeksi subkutan (morfin, hidromorfin), atau rute

transmukosa (tablet fentanil yang dapat dilarutkan dengan cepat).3 Pemberian

opioid secara intramuskular (IM) di UGD harus dihindari karena berhubungan

dengan rasa sakit yang parah di tempat suntikan, tingkat penyerapan yang tidak

dapat diprediksi, infeksi jaringan lunak, dan miofibrosis yang menyebabkan

eskalasi dosis dan tingkat efek samping yang lebih tinggi.3 Rute pemberian opioid

secara oral di UGD harus dipertimbangkan jika memungkinkan, meskipun hal

tersebut mengakibatkan bioavailabilitas oral yang buruk (kecuali oksikodon) dan

onset analgesia yang tertunda di UGD sehingga membatasi kegunaannya untuk

pengendalian nyeri yang cepat.2,3,25

Apa Peran Non-Opioid Sebagai Alternatif Pereda Nyeri di UGD?

Berbagai alternatif non-opioid telah digunakan secara luas di UGD untuk

menangani berbagai sindrom nyeri dengan keberhasilan besar yang didukung oleh

sejumlah besar literatur.

Ketamin adalah antagonis kompleks reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) /

reseptor glutamat non-kompetitif dan analgesik kuat yang cocok untuk

pengelolaan nyeri akut dan kronis di UGD yang didukung oleh American College

of Emergency Physicians dan American Academy of Emergency Medicine.2,26

Ketika diberikan dalam dosis subdisosiatif (SDK), rejimen dosis IV yang umum

adalah 0,1 hingga 0,3 mg / kg, atau dosis tetap 15 hingga 30 mg yang diberikan

selama 15 menit untuk mengurangi efek samping psiko-persepsi.27-29 SDK 0,3 mg

/ kg / IV telah terbukti memiliki kemanjuran yang sama dibandingkan dengan

morfin 0,1 mg / kg / IV untuk menangani rasa sakit di UGD.28-31 Jika tidak ada

akses IV, SDK dapat diberikan secara IN dengan dosis 0,5 hingga 1 mg/kg dengan

analgesia yang serupa dengan pemberian opioid secara IM dan IN.32,33 Selain itu,

ketamin nebulisasi dengan kisaran dosis 0,75 hingga 1,5 mg/kg terbukti efektif

dalam mengurangi nyeri akut pada pasien UGD dewasa dan pediatrik dengan

kondisi nyeri akut.34 Baru-baru ini, uji klinis acak terhadap 120 pasien

menunjukkan kemanjuran analgesik yang serupa dari ketamin nebulisasi yang

diberikan dalam tiga rejimen dosis yang berbeda: 0,75, 1, dan 1,5 mg / kg.35
 Untuk manajemen nyeri kronis, data pada SDK terbatas pada laporan kasus

dan seri kasus. Ketamin dapat menjadi pilihan potensial sebagai bagian dari

strategi hemat opioid pada pasien dengan toleransi atau ketergantungan opioid

yang membutuhkan manajemen manajemen nyeri akut atau kronis.12 Literatur

EM saat ini mendukung pemberian SDK sebagai agen yang aman dan efektif

untuk digunakan dalam manajemen nyeri UGD (Tabel 3).

Tabel 3. Rute dan rejimen dosis pemberian ketamin untuk nyeri di UGD
Rute Dosis Komentar
IV
1. Berdasarkan 0,1-0,3 mg/kg selama 15-30 menit Hindari dosis dorong IV (tingkat efek samping
berat badan psiko-persepsi yang lebih tinggi)
2. Dosis tetap 15-20 mg selama 15-30 menit Titrasi infus hingga 2,5-5 mg setiap 30-60 menit
3. Infus 0,1-0,15 mg / kg / jam
Intranasal 0,7-1 mg/kg - Pasien dewasa mungkin memerlukan konsentrasi
ketamin yang lebih tinggi
- Dosis maksimum per lubang hidung-1 mL
Subkutan
1. Berdasarkan 0,1-0,3 mg/kg - Onset analgesik yang lebih lambat daripada rute
berat badan IV
2. Dosis tetap 15-20 mg - Titrasi infus hingga 2,5-5 mg setiap 30-60 menit
3. Infus 0,1-0,15 mg/kg/jam
Inhalasi 0,75-1,5 mg/kg - Dapat dititrasi
- Pertimbangkan untuk menggunakan nebulizer
yang digerakkan dengan napas
Oral 0,25-0,5 mg/kg - Rasa pahit, pertimbangkan untuk menambahkan
pemanis

Nitrogen Oksida

Nitrous oxide adalah gas tidak berwarna yang tidak berasa yang diberikan

dalam kombinasi dengan oksigen melalui inhalasi dan digunakan sebagai agen

ansiolitik, analgesik, dan obat penenang. Mekanisme kerjanya melibatkan

antagonisme reseptor NMDA dan pelepasan opioid endogen melalui agonisme

reseptor opioid di sistem saraf pusat.36 Nitrous oxide diberikan melalui masker

penutup wajah atau sungkup hidung, mudah dititrasi, dan memiliki onset dan

eliminasi yang cepat sehingga menjadikannya sebagai agen yang ideal untuk

pengendalian nyeri di UGD.37 Konsentrasi yang paling umum adalah 50% hingga
70% nitrous oxide (30%-50% oksigen) melalui mekanisme inhalasi sesuai

permintaan atau perangkat aliran kontinu.37,38 Nitrous oxide merupakan anestesi

inhalasi yang kuat, aman, dan efektif yang memberikan pereda nyeri yang cepat

dan dapat dititrasi untuk berbagai keluhan atau prosedur nyeri akut yang

dilakukan pada populasi UGD pediatrik dan dewasa37,38 (Tabel 4). Pemberian

nitrous oxide dalam konsentrasi yang lebih tinggi dari 70% atau dalam kombinasi

dengan opioid atau benzodiazepin memerlukan pemantauan kardiopulmoner

penuh. Tidak ada persyaratan puasa atau pembatasan setelah pemberian ketika

nitrous oxide diberikan sebagai agen tunggal di UGD.39

Tabel 4. Indikasi dan kontraindikasi penggunaan nitrogen oksida dalam

keadaan darurat
Indikasi
Tusukan pada pinggang
Sayatan dan drainase
Patah tulang dan dislokasi
Luka bakar
Perbaikan laserasi
Penanganan nyeri pra-rumah sakit
Kontraindikasi
Cedera kepala yang parah
Asma berat/penyakit paru obstruktif kronik
Pneumotoraks/pneumocephalus/pneumomediastinum
Obstruksi usus
Kehamilan trimester pertama dan kedua
Sinusitis dan otitis media yang parah

Intravena (IV) Lidokain

Lidokain secara non-kompetitif memblokir saluran natrium yang terjaga

tegangannya serta reseptor NMDA dan mengurangi hiperalgesia dan sensitisasi

sentral.40 Ketika diberikan secara IV dengan dosis 1 hingga 1,5 mg/kg selama 10

hingga 15 menit, lidokain menyebabkan efek samping minimal (pusing, tinnitus,

mati rasa pada periorbital dan perioral) yang bersifat sementara dan dapat

dipulihkan dengan cepat.40,41 Meskipun ada data yang menjanjikan dari penelitian

sebelumnya untuk kolik ginjal,41 penelitian selanjutnya menunjukkan inferioritas

analgesik lidokain IV terhadap ketorolak IV saja dan kombinasi ketorolak/

lidokain IV.42 Demikian pula, lidokain IV gagal menunjukkan pereda nyeri yang
signifikan pada pasien UGD yang datang dengan nyeri kepala akut,43 nyeri

pinggang akut,44 dan nyeri perut.45 Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini tidak

menemukan bukti definitif untuk merekomendasikan penggunaan lidokain IV dan

merekomendasikan penelitian lebih lanjut pada populasi yang lebih besar dan

lebih tua untuk menilai kemanjuran dan keamanan pada sindrom nyeri tertentu.46

Saat ini, lidokain IV tidak dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin di

UGD dan administrasinya harus didasarkan pada kasus per kasus.

Neuroleptik (obat antidopaminergik)

Haloperidol adalah turunan butyrophenone yang memberikan efeknya

melalui blokade reseptor dopamin (antagonis D2-R). Selain itu, haloperidol

berikatan dengan reseptor histamin, reseptor adrenergik alfa-2, reseptor 5HT-2,

dan reseptor NMDA serta mengurangi hiperalgesia yang dihasilkan oleh

penggunaan opioid kronis.47 Droperidol adalah turunan butyrophenone dengan

aksi antagonis dopamin D2 yang kuat dengan tindakan tambahan seperti agonis

adrenoseptor A2 dan antagonis 5HT-3, muskarinik, dan antagonis reseptor

nikotinik.48

Haloperidol dan droperidol telah digunakan di UGD sebagai tambahan

dalam pengobatan sakit kepala,49 nyeri perut yang berhubungan dengan sindrom

hiperemesis kanabinoid,50 gastroparesis dan sindrom muntah siklik,51 dan nyeri

kronis yang tidak responsif terhadap opioid.52 Rejimen dan rute pemberian dosis

tradisional meliputi haloperidol: 2,5-5 mg IV, 5-10 mg IM; droperidol: 1.25-2.5

mg IV, 2.5-5 mg IM.

Anestesi Regional Dengan Panduan Ultrasound

Aplikasi anestesi regional dengan panduan ultrasound (ultrasound-guided

regional anesthesia/ UGRA) yang paling umum di UGD adalah untuk manajemen

pasien yang datang dengan fraktur pinggul/femur/ekstremitas atas, diikuti dengan

aplikasi trunkal dan serviks-kranial (Tabel 5). UGRA memberikan pengurangan

rasa sakit yang signifikan, mengurangi kebutuhan akan analgesia opioid

penyelamatan, dan mengurangi lama rawat inap di UGD jika dibandingkan

dengan sedasi prosedural tanpa perbedaan yang signifikan dalam kemanjuran

analgesik dan kepuasan pasien. Selain itu, penggunaan UGRA pada pasien geriatri

dan pasien dengan gangguan penggunaan zat dapat menghilangkan efek samping

yang tidak diinginkan dari obat opioid parenteral dan mengurangi dosis opioid.53,54

Panduan USG, penghitungan dosis efektif maksimum/terendah, aspirasi sebelum

penyuntikan 3 hingga 5 mL alikuot anestesi lokal pilihan, dan hidrolokasi struktur

dengan larutan garam steril pada awal infiltrasi merupakan rekomendasi untuk

mencegah komplikasi yang berhubungan dengan UGRA termasuk toksisitas

sistemik anestesi lokal (local anesthetic systemic toxicity/ LAST).55

Terapi emulsi lipid IV (intralipid) harus tersedia saat menggunakan UGRA

untuk menangani LAST. Gejala LAST biasanya progresif, mulai dari yang ringan

(lidah, mati rasa perioral, gelisah, fasikulasi otot, hipertensi, takikardia) hingga

yang sedang (kejang, depresi/kebingungan sistem saraf pusat global) hingga

tanda-tanda keruntuhan kardiovaskular yang akan terjadi (bradikardia, blok

konduksi, hipotensi).56
 Jika pasien memiliki berat badan di atas 70 kg, bolus awal 100 mL emulsi

lipid 20% harus diberikan dalam 2 hingga 3 menit diikuti dengan infus emulsi

lipid 20% sebanyak 200 hingga 250 mL dalam 15 hingga 20 menit. Untuk pasien

dengan berat badan di bawah 70 kg, dosis bolus adalah 1,5 mL/kg diikuti dengan

infus 0,25 mL/kg/menit. Jika stabilitas peredaran darah tidak tercapai, disarankan

untuk melakukan bolus ulang hingga dua kali dan meningkatkan infus menjadi 0,5

mL/kg/menit. Dosis maksimum yang direkomendasikan untuk emulsi lipid adalah

12 mL/kg.57

Tabel 5. Blok saraf yang dipandu ultrasound yang umum dilakukan di UGD
Indikasi klinis Keuntungan Pitfall
Ekstremitas atas
UGRA Dislokasi bahu Khasiat analgesik yang serupa dan kepuasan Hindari pada pasien yang tidak
Interscalene Laserasi pada lengan atas/deltoid dengan sedasi prosedural dapat mentoleransi kelumpuhan
Fraktur humerus saraf frenikus unilateral
Hindari arteri serviks transversal
Blok yang tidak konsisten di
bawah pertengahan humerus
Supraklavikula Cedera tungkai atas di bawah bahu Cakupan yang luas pada tungkai atas Hindari pada pasien yang tidak
Drainase abses dapat mentoleransi kelumpuhan
saraf frenikus unilateral
Infraklavikula Dislokasi siku Penyerapan sistemik yang lebih rendah Pendekatan jarum hiperakut
Patah tulang lengan bawah Risiko rendah kelumpuhan saraf frenikus
Patah tulang pergelangan tangan
Ketiak Dislokasi siku Penyerapan sistemik yang lebih rendah Beberapa pengalihan
Patah tulang lengan bawah Risiko rendah kelumpuhan saraf frenikus
Patah tulang pergelangan tangan
Median Tangan lateral volar ke pergelangan tangan,
ruas jari distal angka 1-3
Radial Fraktur radius distal
Tangan bagian dorsal/lateral dari DIP ke
pergelangan tangan
Ulnar Fraktur petinju
Luka pada aspek medial tangan
Batang tubuh &
leher
Pleksus serviks Penempatan IJ Alternatif yang baik untuk Penempatan yang terlalu medial
superfisial Fraktur klavikula blok telinga bidang "berlian" tradisional akan mencapai pleksus brakialis
Laserasi leher dan telinga dari rahang bawah
ke klavikula
Abses leher
Serratus anterior Patah tulang rusuk Mudah dilakukan dalam posisi tengkurap/ Cakupan posterior dan ketiak
Penempatan selang dada Imobilisasi tulang belakang C dangkal yang tidak merata
Ruam dermatomal zoster (T2-9)
Erector spinae Patah tulang rusuk Cakupan yang lebih baik pada fraktur tulang Pneumotoraks
Penempatan tabung dada rusuk posterior
Ruam dermatomal zoster pada toraks/lumbal Proses transversal memberikan
Fraktur kompresi tulang belakang yang baik dan latar belakang tulang untuk
Kolik ginjal keamanan
Bidang transversus Laserasi/abses dinding perut di bawah Mudah dilakukan Tidak akan mencakup nyeri
abdominus umbilikus visceral
Pengurangan hernia
Ruam zoster
Ekstremitas bawah
Blok fasia iliaca Patah tulang pinggul, leher, batang tulang Melakukan blok ini di atas ligamentum
paha inguinalis menghasilkan tingkat keberhasilan
Abses/luka robek pada paha bagian anterior yang lebih tinggi
Dislokasi pinggul
Blok kelompok Fraktur pinggul intrakapsular Hemat motorik
saraf perikapsular Patah tulang rami kemaluan Risiko rendah injeksi intravaskular
Fraktur asetabular Volume rendah
Latar belakang tulang yang baik untuk
keamanan
Saraf femoralis Patah tulang batang femur Penanda vaskular yang baik Injeksi intravaskular
Patah tulang patela / dislokasi Injeksi di atas fasia iliaca
 Fraktur tibia proksimal
Abses/luka robek pada paha bagian anterior
Saraf skiatik pada Patah tulang tungkai, pergelangan kaki dan "Tulang belakang kaki" Kontroversi sindrom
fossa poplitea kaki / dislokasi Miringkan probe ke jari-jari kaki untuk kompartemen
Menyelamatkan malleolus medial dan anisotropi yang optimal Injeksi intrafascicular
tungkai medial
Tibialis posterior Laserasi dan benda asing pada telapak kaki Penanda pembuluh darah yang baik
Fraktur kalkaneus

Apakah Patch Lidokain Topikal 4% Yang Dijual Bebas Sama Baiknya

Dengan Patch Lidokain 5% Yang Diresepkan?

Lidokain topikal telah digunakan pada pasien dengan neuralgia herpes,

polineuropati diabetes, osteoartritis, dan nyeri MSK termasuk nyeri punggung

bawah.58,59 Penggunaannya dikontraindikasikan pada pasien dengan

hipersensitivitas terhadap anestesi amida, luka terbuka, dan eksim kulit. Efek

samping yang paling umum termasuk eritema kulit, edema, dan rasa terbakar

sesekali di tempat aplikasi.58,59 Regimen dosisnya adalah 1 hingga 3 koyo setiap

hari dengan periode bebas 12 jam dengan dosis maksimum tiga koyo setiap hari.58

Plester lidokain topikal 5% terbukti lebih efektif daripada capsaicin, gabapentin,

pregabalin, dan plasebo, serta memiliki efek samping yang lebih sedikit pada

pasien dengan neuralgia postherpetik.60 Namun, biaya satu pak berisi enam koyo

yang berkisar antara 45 hingga 150 dolar AS di AS menjadi penghalang bagi

sebagian besar pasien.61,62 Sebaliknya, koyo lidokain 4% yang dijual bebas dengan

biaya rata-rata (satu pak berisi 6 koyo) sebesar 6 hingga 12 dolar AS dapat

menjadi alternatif yang sesuai karena terbukti tidak lebih rendah daripada koyo

5% dalam hal kemanjuran, efek samping, dan dampaknya terhadap kualitas

hidup.61,62
Apa Intervensi Non-Farmakologi Yang Dapat Mengurangi Nyeri di UGD?

Manajemen nyeri di UGD sebagian besar sangat bergantung pada

manajemen nyeri farmakologis dan manfaat pereda nyeri harus diseimbangkan

dengan hati-hati terhadap efek sampingnya. Modalitas manajemen nyeri

non-farmakologis sering kali efektif dalam mengurangi nyeri di UGD meskipun

jumlah penelitian yang terbatas dengan jumlah sampel yang kecil.63

Krioterapi

Beberapa mekanisme telah diusulkan untuk menjelaskan dasar fisiologis

efektivitas krioterapi, termasuk penghambatan nosiseptor, mengurangi aktivitas

enzimatik metabolik jaringan yang terluka, dan mengurangi kecepatan konduksi

saraf.64 Krioterapi sering digunakan untuk menangani MSK akut dan sindrom

nyeri jaringan lunak.65-68 Praktik UGD yang umum dilakukan adalah mengompres

dengan kompres dingin atau kompres es pada kulit selama 10 menit dan 10 menit

kemudian dilepas, yang dapat menghasilkan analgesia yang cepat pada UGD dan

pasien rawat jalan.66 Teknik lain seperti krioterapi bertarget intensif (es serut yang

dibasahi dalam kantong plastik) ditemukan menghasilkan suhu kulit yang lebih

rendah daripada penggunaan kompres dingin67 dan baru-baru ini, telah

menunjukkan analgesia yang lebih efektif daripada kompres dingin kimiawi untuk

cedera MSK akut di UGD.66 Krioterapi telah terbukti efektif dalam pengobatan

nyeri punggung bawah, nyeri leher, dan berbagai cedera lain yang berhubungan

dengan olahraga.66-69
Terapi Panas

Ketika digunakan dalam konteks manajemen nyeri multimodal, aplikasi

panas telah menunjukkan manfaat sedang dalam memperbaiki nyeri yang terkait

dengan ketegangan leher dan punggung akut di UGD.70 Penggunaan kompres

panas untuk pengobatan nyeri leher kronis pada populasi lansia telah terbukti

mengurangi nyeri dan meningkatkan rentang gerak.71 Penggunaan panas dangkal

terbukti bermanfaat untuk pengobatan nyeri yang terkait dengan gangguan

temporomandibular.72

Sebuah tinjauan sistematis memberikan bukti sementara bahwa stimulasi

saraf listrik transkutan (transcutaneous electrical nerve stimulation/ TENS)

memberikan perbaikan ringan hingga sedang pada nyeri akut (nyeri punggung,

patah tulang, sakit kepala, nyeri MSK, dan nyeri prosedural) sebagai modalitas

pengobatan yang berdiri sendiri pada pasien dewasa. Bukti-bukti tersebut

memiliki risiko bias yang tinggi dan ukuran sampel yang tidak memadai.73 Khusus

untuk UGD, dalam sebuah studi percontohan di satu pusat, TENS terbukti efektif

(rata-rata pengurangan rasa sakit sebesar 40% dari awal) pada 99% pasien dengan

berbagai kondisi nyeri akut dan kronis, dan menghasilkan peningkatan fungsional

pada 83% pasien.74 Namun, saat ini, data yang kuat masih kurang untuk

mendukung penggunaan TENS secara luas di lingkungan UGD.

Akupuntur

Bukti untuk akupunktur sangat heterogen, dengan kelangkaan uji coba

terkontrol acak yang besar dan dirancang dengan baik yang terutama mendukung
penggunaannya untuk sindrom nyeri kronis (nyeri punggung, osteoartritis, dan

sakit kepala).75 Data mengenai penggunaan akupunktur (akupunktur medan

perang) di UGD masih terbatas, dengan seri kasus awal dan penelitian

percontohan yang lebih kecil yang menunjukkan hasil yang menjanjikan untuk

pengendalian nyeri76 tetapi dengan penelitian yang lebih besar dan secara acak

yang menunjukkan hasil yang sangat beragam77,78 yang tidak mendukung

penggunaan akupunktur secara luas di UGD.

Perawatan Manipulatif Osteopatik

Perawatan manipulatif osteopatik (OMT) adalah manuver terapeutik yang

digunakan oleh dokter osteopatik untuk mengatasi disfungsi pada struktur MSK,

miofasial, limfatik, pembuluh darah, atau neurologis. Studi yang meneliti

penerapan OMT di UGD menunjukkan peningkatan analgesik pada sindrom nyeri

MSK, pengurangan jumlah analgesia parenteral79,80 dan penurunan lama rawat

inap.81 Namun, terdapat kekurangan yang signifikan pada uji coba terkontrol

secara acak yang besar. OMT dapat diganti sebagai prosedur melalui lima kode

yang berbeda dalam American Medical Associations Current Procedural

Terminology, sehingga pemanfaatan intervensi non-farmakologis berisiko rendah

ini,79 lebih dapat diterima di tangan dokter gawat darurat yang terlatih dengan

OMT.
KESIMPULAN

Dokter UGD memiliki tanggung jawab yang besar untuk mengurangi rasa

sakit dengan semua cara yang tersedia secara tepat waktu, efisien, dan aman.

Peningkatan pengetahuan dan keterampilan dokter UGD dalam mengelola nyeri

telah mengarah pada pemanfaatan yang lebih luas dari modalitas pengobatan

non-farmakologis dan non-opioid serta penggunaan opioid yang lebih halus dan

bijaksana. Dokter UGD diposisikan secara unik untuk menyempurnakan analgesia

yang berpusat pada pasien dan ditargetkan pada sindrom nyeri dengan

mengandalkan dan memasukkan manajemen nyeri berbasis bukti ke dalam praktik

sehari-hari mereka.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Chang HY, Daubresse M, Kruszewski SP, Alexander GC. Prevalence and

treatment of pain in EDs in the United States, 2000 to 2010. Am J Emerg
Med 2014;32:421-31.
2. Motov S, Strayer R, Hayes BD, et al. The treatment of acute pain in the
emergency department: a white paper position statement prepared for the
American Academy of Emergency Medicine. J Emerg Med 2018;54:731-6.
3. Motov SM, Nelson LS. Advanced concepts and controversies in emergency
department pain management. Anesthesiol Clin 2016;34:271-85.
4. Bondarsky EE, Domingo AT, Matuza NM, Taylor MB, Thode HC Jr, Singer
AJ. Ibuprofen vs acetaminophen vs their combination in the relief of
musculoskeletal pain in the ED: a randomized, controlled trial. Am J Emerg
Med 2013;31:1357-60.
5. Friedman BW, Irizarry E, Chertoff A, et al. Ibuprofen plus acetaminophen
versus ibuprofen alone for acute low back pain: an emergency
department-based randomized study. Acad Emerg Med 2020;27:229-35.
6. Gong J, Colligan M, Kirkpatrick C, Jones P. Oral paracetamol versus
combination oral analgesics for acute musculoskeletal injuries. Ann Emerg
Med 2019;74:521-9.
7. Chang AK, Bijur PE, Esses D, Barnaby DP, Baer J. Effect of a single dose
of oral opioid and nonopioid analgesics on acute extremity pain in the
emergency department: a randomized clinical trial. JAMA
2017;318:1661-7.
8. Lovell SJ, Taira T, Rodriguez E, Wackett A, Gulla J, Singer AJ. Comparison
of valdecoxib and an oxycodone-acetaminophen combination for acute
musculoskeletal pain in the emergency department: a randomized controlled
trial. Acad Emerg Med 2004;11:1278-82.
9. Jones P, Lamdin R, Dalziel SR. Oral non-steroidal anti-inflammatory drugs
versus other oral analgesic agents for acute soft tissue injury. Cochrane
Database Syst Rev 2020;8:CD007789.
10. Hung KK, Graham CA, Lo RS, et al. Oral paracetamol and/or ibuprofen for
treating pain after soft tissue injuries: single centre double-blind,
randomised controlled clinical trial. PLoS One 2018;13:e0192043.
11. Wightman RS, Perrone J. Opioids. In: Strayer R, Motov S, Nelson L,
editors. Pain and procedural sedation in acute care [Internet].
painandpsa.org; 2018 [cited 2021 Sep 13]. Available from:
https://painandpsa.org/opioids/.
12. Strayer RJ, Motov SM, Nelson LS. Something for pain: responsible opioid
use in emergency medicine. Am J Emerg Med 2017;35:337-41.
13. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee
(Writing Committee) on Opioids, Hatten BW, Cantrill SV, et al. Clinical
 policy: critical issues related to opioids in adult patients presenting to the
emergency department. Ann Emerg Med 2020;76:e13-39.
14. Friedman BW, Dym AA, Davitt M, et al. Naproxen with cyclobenzaprine,
oxycodone/acetaminophen, or placebo for treating acute low back pain: a
randomized clinical trial. JAMA 2015;314:1572-80.
15. Orr SL, Friedman BW, Christie S, et al. Management of adults with acute
migraine in the emergency department: the American Headache Society
Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies. Headache
2016;56:911-40.
16. Friedman BW, Irizarry E, Solorzano C, et al. Randomized study of IV
prochlorperazine plus diphenhydramine vs IV hydromorphone for migraine.
Neurology 2017;89:2075-82.
17. Friedman B, Monteith T. Despite variations, evidence provides clear road
map for adult patients presenting with acute migraine. ED Manag
2017;29:31-3.
18. Patel NA, Afshar S. Addressing the high rate of opioid prescriptions for
dental pain in the emergency department. Am J Emerg Med 2018;36:138-9.
19. Busse JW, Wang L, Kamaleldin M, et al. Opioids for chronic noncancer
pain: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2018;320:2448-60.
20. Fiocchi J, Urits I, Orhurhu V, et al. A comprehensive review of the
treatment and management of pain in sickle cell disease. Curr Pain
Headache Rep 2020;24:17.
21. Connors NJ, Mazer-Amirshahi M, Motov S, Kim HK. Relative addictive
potential of opioid analgesic agents. Pain Manag 2021;11:201-15.
22. Beaudoin FL, Merchant RC, Janicki A, McKaig DM, Babu KM. Preventing
iatrogenic overdose: a review of in-emergency department opioid-related
adverse drug events and medication errors. Ann Emerg Med
2015;65:423-31.
23. Mazer-Amirshahi M, Motov S, Nelson LS. Hydromorphone use for acute
pain: misconceptions, controversies, and risks. J Opioid Manag
2018;14:61-71.
24. Remillard D, Kaye AD, McAnally H. Oxycodone’s unparalleled addictive
potential: is it time for a moratorium? Curr Pain Headache Rep 2019;23:15.
25. Kestenbaum MG, Vilches AO, Messersmith S, et al. Alternative routes to
oral opioid administration in palliative care: a review and clinical summary.
Pain Med 2014;15:1129-53.
26. American College of Emergency Physicians policy statement:
sub-dissociative dose ketamine for analgesia [Internet]. Dallas, TX:
American College of Emergency Physicians; 2017 [cited 2021 Jan 1].
Available from:
https://www.acep.org/globalassets/new-pdfs/policy-statements/sub-dissociat
ive-dose-ketamine-for-analgesia.pdf.
27. Goltser A, Soleyman-Zomalan E, Kresch F, Motov S. Short (low-dose)
ketamine infusion for managing acute pain in the ED: case-report series. Am
J Emerg Med 2015;33:601.
28. Motov S, Mai M, Pushkar I, et al. A prospective randomized,
double-dummy trial comparing IV push low dose ketamine to short infusion
of low dose ketamine for treatment of pain in the ED. Am J Emerg Med
2017;35:1095-100.
29. Ahern TL, Herring AA, Miller S, Frazee BW. Low-dose ketamine infusion
for emergency department patients with severe pain. Pain Med
2015;16:1402-9.
30. Beaudoin FL, Lin C, Guan W, Merchant RC. Low-dose ketamine improves
pain relief in patients receiving intravenous opioids for acute pain in the
emergency department: results of a randomized, double-blind, clinical trial.
Acad Emerg Med 2014;21:1193-202.
31. Lovett S, Reed T, Riggs R, et al. A randomized, noninferiority, controlled
trial of two doses of intravenous subdissociative ketamine for analgesia in
the emergency department. Acad Emerg Med 2021;28:647-54.
32. Andolfatto G, Willman E, Joo D, et al. Intranasal ketamine for analgesia in
the emergency department: a prospective observational series. Acad Emerg
Med 2013;20:1050-4.
33. Shimonovich S, Gigi R, Shapira A, et al. Intranasal ketamine for acute
traumatic pain in the emergency department: a prospective, randomized
clinical trial of efficacy and safety. BMC Emerg Med 2016;16:43.
34. Drapkin J, Masoudi A, Butt M, Hossain R, Likourezos A, Motov S.
Administration of nebulized ketamine for managing acute pain in the
emergency department: a case series. Clin Pract Cases Emerg Med
2020;4:16-20.
35. Dove D, Fassassi C, Davis A, et al. Comparison of nebulized ketamine at
three different dosing regimens for treating painful conditions in the
emergency department: a prospective, randomized, double-blind clinical
trial. Ann Emerg Med 2021;78:779-87.
36. Fujinaga M, Maze M. Neurobiology of nitrous oxide-induced
antinociceptive effects. Mol Neurobiol 2002;25:167-89.
37. Herres J, Chudnofsky CR, Manur R, Damiron K, Deitch K. The use of
inhaled nitrous oxide for analgesia in adult ED patients: a pilot study. Am J
Emerg Med 2016;34:269-73.
38. Duchicela SI, Meltzer JA, Cunningham SJ. A randomized controlled study
in reducing procedural pain and anxiety using high concentration nitrous
oxide. Am J Emerg Med 2017;35:1612-6.
39. Babl FE, Puspitadewi A, Barnett P, Oakley E, Spicer M. Preprocedural
fasting state and adverse events in children receiving nitrous oxide for
procedural sedation and analgesia. Pediatr Emerg Care 2005;21:736-43.
40. Golzari SE, Soleimanpour H, Mahmoodpoor A, Safari S, Ala A. Lidocaine
and pain management in the emergency department: a review article. Anesth
Pain Med 2014;4:e15444.
41. Soleimanpour H, Hassanzadeh K, Vaezi H, Golzari SE, Esfanjani RM,
Soleimanpour M. Effectiveness of intravenous lidocaine versus intravenous
morphine for patients with renal colic in the emergency department. BMC
Urol 2012;12:13.
42. Motov S, Fassassi C, Drapkin J, et al. Comparison of intravenous
lidocaine/ketorolac combination to either analgesic alone for suspected renal
colic pain in the ED. Am J Emerg Med 2020;38:165-72.
43. Reutens DC, Fatovich DM, Stewart-Wynne EG, Prentice DA. Is intravenous
lidocaine clinically effective in acute migraine? Cephalalgia 1991;11:245-7.
44. Tanen DA, Shimada M, Danish DC, Dos Santos F, Makela M, Riffenburgh
RH. Intravenous lidocaine for the emergency department treatment of acute
radicular low back pain, a randomized controlled trial. J Emerg Med
2014;47:119-24.
45. Chinn E, Friedman BW, Naeem F, et al. Randomized trial of intravenous
lidocaine versus hydromorphone for acute abdominal pain in the emergency
department. Ann Emerg Med 2019;74:233-40.
46. E Silva LO, Scherber K, Cabrera D, et al. Safety and efficacy of intravenous
lidocaine for pain management in the emergency department: a systematic
review. Ann Emerg Med 2018;72:135-44.
47. Miller AC, Khan AM, Castro Bigalli AA, et al. Neuroleptanalgesia for acute
abdominal pain: a systematic review. J Pain Res 2019;12:787-801.
48. Lai PC, Huang YT. Evidence-based review and appraisal of the use of
droperidol in the emergency department. Ci Ji Yi Xue Za Zhi 2018;30:1-4.
49. McCoy JJ, Aldy K, Arnall E, Petersen J. Treatment of Headache in the
Emergency Department: Haloperidol in the Acute Setting (THE-HA Study):
a randomized clinical trial. J Emerg Med 2020;59:12-20.
50. Lee C, Greene SL, Wong A. The utility of droperidol in the treatment of
cannabinoid hyperemesis syndrome. Clin Toxicol (Phila) 2019;57:773-7.
51. Ramirez R, Stalcup P, Croft B, Darracq MA. Haloperidol undermining
gastroparesis symptoms (HUGS) in the emergency department. Am J Emerg
Med 2017;35:1118-20.
52. Richards JR, Richards IN, Ozery G, Derlet RW. Droperidol analgesia for
opioid-tolerant patients. J Emerg Med 2011;41:389-96.
53. Canders CP, Morales DA, Sha SW. Ultrasound-guided nerve blocks in the
emergency department [Internet]. Morrisville, NC: Relias Media; 2018
[cited 2021 Sep 13]. Available from:
https://www.reliasmedia.com/articles/142305-ultrasound-guided-nerve-bloc
ks-in-the-emergency-department.
54. Wilson C. Feeling blocked?: another pain management tool in the
emergency department. Ann Emerg Med 2018;72:120-6.
55. Barrington MJ, Kluger R. Ultrasound guidance reduces the risk of local
anesthetic systemic toxicity following peripheral nerve blockade. Reg
Anesth Pain Med 2013;38:289-99.
56. El-Boghdadly K, Pawa A, Chin KJ. Local anesthetic systemic toxicity:
current perspectives. Local Reg Anesth 2018;11:35-44.
57. Cao D, Heard K, Foran M, Koyfman A. Intravenous lipid emulsion in the
emergency department: a systematic review of recent literature. J Emerg
Med 2015;48:387-97.
58. Derry S, Wiffen PJ, Kalso EA, et al. Topical analgesics for acute and
chronic pain in adults: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane
Database Syst Rev 2017;5:CD008609.
59. Devers A, Galer BS. Topical lidocaine patch relieves a variety of
neuropathic pain conditions: an open-label study. Clin J Pain 2000;16:205-8.
60. Wolff RF, Bala MM, Westwood M, Kessels AG, Kleijnen J. 5%
lidocaine-medicated plaster vs other relevant interventions and placebo for
post-herpetic neuralgia (PHN): a systematic review. Acta Neurol Scand
2011;123:295-309.
61. LaPietra AM, Motov S. A country in crisis: opioid sparing solutions for
acute pain management. Mo Med 2019;116:140-5.
62. Castro E, Dent D. A comparison of transdermal over-the-counter lidocaine
3.6% menthol 1.25%, Rx lidocaine 5% and placebo for back pain and
arthritis. Pain Manag 2017;7:489-98.
63. Sakamoto JT, Ward HB, Vissoci JR, Eucker SA. Are nonpharmacologic
pain interventions effective at reducing pain in adult patients visiting the
emergency department? A systematic review and meta-analysis. Acad
Emerg Med 2018;25:940-57.
64. Algafly AA, George KP. The effect of cryotherapy on nerve conduction
velocity, pain threshold and pain tolerance. Br J Sports Med 2007;41:365-9.
65. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of
acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials.
Am J Sports Med 2004;32:251-61.
66. Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC, Bjordal J. Cryotherapy for
acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing
protocols. Br J Sports Med 2006;40:700-5.
67. Dykstra JH, Hill HM, Miller MG, Cheatham CC, Michael TJ, Baker RJ.
Comparisons of cubed ice, crushed ice, and wetted ice on intramuscular and
surface temperature changes. J Athl Train 2009;44:136-41.
68. Leroux EJ, Kaufman EA, Kontaxis CN, Lipman GS. Intensive Cryotherapy
in the Emergency Department (ICED): a randomized controlled trial. West J
Emerg Med 2021;22:445-9.
69. Block JE. Cold and compression in the management of musculoskeletal
injuries and orthopedic operative procedures: a narrative review. Open
Access J Sports Med 2010;1:105-13.
70. Garra G, Singer AJ, Leno R, et al. Heat or cold packs for neck and back
strain: a randomized controlled trial of efficacy. Acad Emerg Med
2010;17:484-9.
71. Shin HJ, Kim SH, Hahm SC, Cho HY. Thermotherapy plus neck
stabilization exercise for chronic nonspecific neck pain in elderly: a
single-blinded randomized controlled trial. Int J Environ Res Public Health
2020;17:5572.
72. Furlan RM, Giovanardi RS, Britto AT, Oliveira e Britto DB. The use of
superficial heat for treatment of temporomandibular disorders: an integrative
review. Codas 2015;27:207-12.
73. Johnson MI, Paley CA, Howe TE, Sluka KA. Transcutaneous electrical
nerve stimulation for acute pain. Cochrane Database Syst Rev
2015;2015:CD006142.
74. Grover CA, McKernan MP, Close RJ. Transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS) in the emergency department for pain relief: a
preliminary study of feasibility and efficacy. West J Emerg Med
2018;19:872-6.
75. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al. Acupuncture for chronic pain:
update of an individual patient data meta-analysis. J Pain 2018;19:455-74.
76. Tsai SL, Fox LM, Murakami M, Tsung JW. Auricular acupuncture in
emergency department treatment of acute pain. Ann Emerg Med
2016;68:583-5.
77. Johnston K, Bonjour T, Powell J, April MD. Battlefield acupuncture versus
standard pharmacologic treatment of low back pain in the emergency
department: a randomized controlled trial. J Emerg Med 2021;61:406-15.
78. Jan AL, Aldridge ES, Visser EJ, et al. Battlefield acupuncture added no
benefit as an adjunct analgesic in emergency department for abdominal, low
back or limb trauma pain. Emerg Med Australas 2020 Sep 23 [Epub].
https://doi.org/10.1111/1742-6723.13642.
79. Roberge RJ, Roberge MR. Overcoming barriers to the use of osteopathic
manipulation techniques in the emergency department. West J Emerg Med
2009;10:184-9.
80. McReynolds TM, Sheridan BJ. Intramuscular ketorolac versus osteopathic
manipulative treatment in the management of acute neck pain in the
emergency department: a randomized clinical trial. J Am Osteopath Assoc
2005;105:57-68.
81. Ault B, Levy D. Osteopathic manipulative treatment use in the emergency
department: a retrospective medical record review. J Am Osteopath Assoc
2015;115:132-7.