PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp 0721 - 703312 Fax.703952
BANDAR LAMPUNG 35112

Bandar Lampung, 13 Juni 2022

Nomor : 445/ /VII.01/4.7/II/2022 Kepada:

Lampiran : 1 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Klaim Pemakaian Obat Plasbumin Bandar Lampung
Actilyse Pasien Bulan April 2022 di –
BANDAR LAMPUNG

Dengan Hormat,

Bersama surat ini kami sampaikan Klaim Obat Plasbumin dan Actilyse pasien Jamkesda Kota
yang dirawat di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung, Bulan April 2022 sebanyak 11
kasus sebesar Rp.15.189.164 (Lima Belas Juta Seratus Delapan Puluh Sembilan Ribu
Seratus Enam Puluh Empat Rupiah) dengan rincian data terlampir. Pembayaran melalui
Rekening RSUD Dr. H. Abdul Moeloek No Rek. 391.000.0500011.8 pada PT Bank Lampung
Pola Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Dr. H. Abdul Moeloek.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur

dr. Lukman Pura, Sp.PD., K-GH., MHSM

Pembina Tingkat 1 / (IV/b)
NIP. 19661129 199803 1 002

Tembusan Kepada Yth:

Walikota Bandar Lampung

PARAF KOORDINASI
JABATAN PARAF
Wadir Umum dan Keuangan 1
Wadir Keperawatan, Pelayanan 2
Penunjang Medik
Ka Bag. Keuangan 3
Kabid Penunjang Medik 4
Ka Sub Bag Perbend & Mob Dana 5
Sub Koordinator Perbekalan Farmasi 6
Ka Inst Jaminan Pelayanan 7
Kepala Instalasi Farmasi 8
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK

Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp 0721 - 703312 Fax.703952
BANDAR LAMPUNG 35112

Bandar Lampung, 13 Juni 2022

Nomor : 445/ /VII.01/4.7/II/2022 Kepada:

Lampiran : 1 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Klaim Pemakaian Obat Plasbumin Bandar Lampung
Actilyse Pasien Bulan April 2022 di –
BANDAR LAMPUNG

Dengan Hormat,

Bersama surat ini kami sampaikan Klaim Obat Plasbumin dan Actilyse pasien Jamkesda Kota
yang dirawat di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung, Bulan April 2022 sebanyak 11
kasus sebesar Rp.15.189.164 (Lima Belas Juta Seratus Delapan Puluh Sembilan Ribu
Seratus Enam Puluh Empat Rupiah) dengan rincian data terlampir. Pembayaran melalui
Rekening RSUD Dr. H. Abdul Moeloek No Rek. 391.000.0500011.8 pada PT Bank Lampung
Pola Pengelolaan Keuangan BLUD RSUD Dr. H. Abdul Moeloek.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur

dr. Lukman Pura, Sp.PD., K-GH., MHSM

Pembina Tingkat 1 / (IV/b)
NIP. 19661129 199803 1 002

Tembusan Kepada Yth:

Walikota Bandar Lampung
 REKAPITULASI OBAT PLASBUMIN DAN ACTILYSE
BULAN APRIL 2022

No Tanggal Nama MR Obat Jml Ruangan Harga

1. 09/04/2022 By Ny Yuliyanti 67.69.65 Plasbumin 25 % 50 ml 1 Perinatologi Rp.921.040
IPD Non
2. 09/04/2022 Herniyati 42.64.36 Plasbumin 25% 100 ml 1 Rp.1.780.945
Infeksius
3. 09/04/2022 Siti Hadijah 67.64.72 Plasbumin 25 % 100 ml 1 Bedah Rp.1.780.945
4. 10/04/2022 Ade Supandi 67.71.22 Streptokinase 1 IGD Rp.3.774.000
5. 12/04/2022 Suhaiti 44.14.97 Plasbumin 25% 100 ml 1 ICU Rp.1.780.945
By Ny Rian
6. 12/04/2022 67.63.78 Plasbumin 25% 20 ml 1 Perinatologi Rp.495.132
Septiani
By Ny Yulisa
7. 12/04/2022 67.64.94 Plasbumin 25% 20 ml 1 Perinatologi Rp.495.132
Anita
8. 16/04/2022 Yoga Saputra 67.75.16 Plasbumin 20% 50 ml 1 PICU Rp.538.450
By Ny Yulisa
9. 19/04/2022 67.64.94 Plasbumin 25% 50 ml 1 Perinatologi Rp.921.040
Anita
10
22/04/2022 Riduan Apri 67.72.96 Plasbumin 25% 50 ml 1 IPD Infeksius Rp.921.040
.
11 IPD Non
26/04/2022 Sarijah 67.80.80 Plasbumin 25% 100 ml 1 Rp.1.780.945
. Infeksius
Total Rp.15.189.614

Bandar Lampung,
Direktur Kepala Instalasi Farmasi

dr. Lukman Pura, Sp.PD., K-GH., MHSM apt. Tetty Syafridani, M.Si
Pembina Tingkat 1 / (IV/b) Pembina Utama Muda / (IV/c)
NIP. 19661129 199803 1 002 NIP. 19730323 199903 2 004