Departemen Keperawatan Maternitas

LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN (INTRANATAL CARE)

PUSKESMAS BONTOMARANNU

OLEH
KELOMPOK B
Mirna Yuliana Tamrin 70900123014
Siti Nuraini Irwan 70900123011
Masyita Fajriati 70900123010
Rabiyatul Awaliyah 70900123013

CI INSTITUSI CI LAHAN

(Dr. Hasnah,S.Sit S,Kep.,Ns.,M.Kes) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2023
 BAB I

KONSEP DASAR PERSALINAN

A. Definisi Persalinan

Persalinan adalah suatu proses fisiologis yang memungkinkan serangkaian

perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan (Odi et.al. 2023). Persalinan
merupakan proses pergerakan keluarnya janin, plasenta dan membran dari dalam rahim
melalui jalah lahir. proses ini dimulai dari pembukaan dan dilatasi serviks yang diakibatkan
kontraksi uterus dengan frekuensi, durasi, dan kekuatan yang teratur. Persalinan dianggap
normal jika prosesnya terjadi pada usia cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai
dengan penyulit. (Yuriati & Khoiriyah, 2021). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil
kontrasepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau hampir cukup bulan dan dapat
hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau tanpa bantuan dengan menggunakan
kekuatan sendiri (Pratiwi et.al. 2021). Persalinanmerupakan suatu proses alamiah yang
akan dihadapi setiap ibu hamil, dimana terjadi pengeluaran hasil konsepsi berupa bayi dan
plasenta dari rahim ibu (Juniartati & Widyawati, 2018). Persalinan normal merupakan
proses pengeluaran janin atau hasilkonsepsi dari rahim dan kehamilan cukup bulan (37-42
minggu), lahir spontan presentasi belakang kepala yang berlangsung 18 jam, tanpa ada
komplikasi baik pada ibu maupun janin (Sagita & Martina, 2019).
Persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan prematur atau
postmatur),mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan
sebelum 24 jam,sejak saat awitnya (bukan partus presipitatus atau partus lama), mempunyai
janin (tunggal) dengan presentasi vertex (puncak kepala) dan oksiput pada bagian anterior
pelvis,terlaksana tanpa bantuan artificial (seperti forsep), tidak mencakup komplikasi (seperti
perdaraan hebat) dan mencakup pelahiran plasenta yang normal. Kelahiran adalah proses
dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir (Hayati & Butsi, 2021).
B. Sebab Terjadinya Persalinan
Menurut (Odi et.al. 2023), beberapa hal yang menyebabkan mulainya persalinan, antara
lain sebagai berikut:
 1. Penurunan kadar Progesteron Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim
sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan dapat
keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen didalam darah tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his.
2. Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah oleh karena itu timbul kontraksi otot- otot
rahim
3. Keregangan otot-otot rahim dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot rahim
dan makin rentan.
4. Pengaruh Janin Hipofise dan kelenjar suprarenal janin memegang peranan karena pada
anencehalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
5. Teori Prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua menjadi salah satu sebab permulaan persalinan.
Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara
intravena, menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga
disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun
dalam perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
6. Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks ada ganglion servikale (Plexux Franken Huoser). Bila digeser atau
tertekan janin akan menyebabkan kontraksi uterus.
C. Faktor-faktor yang Memengaruhi Persalinan
Dalam Kurniawan (2016), faktor-faktor yang memengaruhi persalinan yaitu sebagaiberikut:
1. Passage (jalan lahir)
Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan
lahir tersebut harus normal. Passage terdiri dari :
a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
1) Os. Coxae
2) Os illium
3) Os. Ischium
4) Os. Pubis
 5) Os. Sacrum promotorium
6) Os. Coccygis
b. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen
1) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea
inominata dan pinggir atas symphisis
2) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet
3) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet
4) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet.
2. Power (kekuatan)
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi
uterus dan tenaga meneran dari ibu.
a. His (kontraksi otot uterus)
Adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan
sempurna. Pada waktu kontraksi otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal
dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung
amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks. Kontraksi otot-otot dinding perut
b. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
c. Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum

Perubahan-perubahan akibat his:

a. Pada uterus dan servik, uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekananhidrostatis
air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar
(effacement) dan terbuka (dilatasi).
b. Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan nadi
dan tekanan darah.
c. Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka timbul
hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar
karena adanya iskemia fisiologis.

Dalam melakukan observasi pada ibu-ibu bersalin hal-hal yang harus diperhatikan
dari his:
 a. Frekuensi his: Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau persepuluh
menit.
b. Intensitas his: Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi kontraksi
uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu persalinan semakin
maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut
berjalan-jalan sewaktu persalinan masih dini.
c. Durasi atau lama his: Lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik, misalnya
selama 40 detik.
d. Datangnya his: Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
e. Interval: Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2sampe
3 menit
f. Aktivitas his: Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.

His Palsu

His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung
kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa hari
sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu
dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien
berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental.
3. Passenger (janin)
Passanger terdiri dari janin dan plasenta. Janin merupakan passangge utama dan
bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dan keras
dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan
persalinan. Kelainan-kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah
kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupunanencephalus,
kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti
kedudukan lintang atau letak sungsang.
4. Psikologi
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar terjadi
realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau
 memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan
yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal
yang nyata.
Psikologis meliputi :
a. Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
b. Pengalaman bayi sebelumnya
c. Kebiasaan adat
d. Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu

Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:

a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan

b. Persalinan sebagai ancaman pada self-image
c. Medikasi persalinan
d. Nyeri persalinan dan kelahiran
5. Penolong
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan
menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari
kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.
D. Proses Persalinan
Proses persalinan dibagi menjadi 4 kala, yaitu sebagai berikut:
1. Kala I (Kala pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan cervix
sehingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I berlangsung 18- 24
jam dan terbagi menjadi dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.
a. Fase Laten persalinan
1) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
cervix
2) Pembukaan cervix kurang dari 4 cm
3) Biasanya berlangsung dibawah 8 jam
b. Fase Aktif persalinan
 1) Fase aktif terbagi menjadi 3 fase yaitu akselerasi, dilatasi maksimal, dan deselerasi.
2) Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat, kontraksi dianggap
adekuat/memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih.
3) Cervix membuka dari 4 ke 10 cm biasanya dengan kecepatan 1 cm atau
lebihperjam hingga permukaan lengkap (10 cm)
4) Terjadi penurunan bagian terendah janin (Kurniarum, 2016).
2. Kala II (Kala pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah
turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul
yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa
seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan,
vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir
dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam
(Robson, 2013).
Mekanisme persalinan
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari semua
kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan
kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina
(toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas
panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme
persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan
anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu, sedangkan ukuran-ukuran kepala
bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa
kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke
bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya
saja jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini
akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang
terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah
panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena
ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :
a. Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya
sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya
baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya
dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala
melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila
sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan
promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura
sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati
promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis
asinklitismus yaitu :
1) Asinklitismus posterior : Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os
parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
2) Asinklitismus anterior : Bila sutura sagitalis mendekati promontoriumsehingga
os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
3) Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau
berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul
yang berukuran normal sekalipun.
4) Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini
disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang
menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang
bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan
dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong kedalam jalan
lahir.
Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine,
kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan
anak.
 1) Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis
dan promontorium.
2) Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari
os parietal depan
3) Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih
rendah dari os parietal belakang
b. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan
majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa
lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun- ubun
besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis
dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm)
menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul,
biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
c. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah
simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-
ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi
dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu
usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang
tengah dan pintu bawah panggul.
d. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di
bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena
sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga
kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh
pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan
tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat
pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas
 perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan
ekstensi.
e. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi
memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang
terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaanmiring. Di
dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami
putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam
diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala
bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadikum sepihak.
f. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi
hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir ,
selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan
kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang
rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera
setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang.
Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi.
Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya,
rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya
kalau janin besar (Robson, 2013).
3. Kala III (Pengeluaran plasenta)
Kala III persalinan dimulainya setelah lahirnya bayi dan berakhirnya dengan lahirnya
plasenta dan selaput ketuban, berlangsung tidak lebih 30 menit (Kurniarum, 2016).
Sedangkan Robson (2013), mengatakan bahwa setelah bayi lahir, kontraksi, rahim
istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasentamenjadi
tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh
plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontanatau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung
 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah
kira-kira 100-200 cc.
a. Pelepasan Placenta
Setelah bayi lahir, terjadi kontraksi uterus, mengakibatkan volumerongga
uterus berkurang, dinding uterus menebal. Pada tempat implantasi placenta juga
terjadi penurunan luas area. Ukuran placenta tidak berubah, sehingga menyebabkan
plasenta terlipat, menebal dan akhirnya terlepas dari dinding uterus. Plasenta terlepas
sedikit demi sedikit. Terjadi pengumpulan perdarahan diantara ruang placenta dan
desidua basalis yang retro placenter hematom. Setelah plasenta terlepas, plasenta
akan menempati segmen bawah uterus atau vagina.
Tanda-tanda pelepasan plasenta
1) Perubaha bentuk uterus. Dari doscoid menjadi globuler akibat dari
kontraksi uterus
2) Semburan darah tiba-tiba
3) Tali pusat memanjang
4) Perubahan posisi uterus. Setelah plasenta lepas dan menempati segmen bawah
rahim, maka uterus muncul pada rongga abdomen
b. Pengeluaran plasenta
Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya uri, antara lain :
1) Kustner, dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada atas simfisis, tali pusat
di tegangkan maka bila tali pusat masuk (belum lepas), jika diam atau maju (
sudah lepas).
2) Klein, saat ada his, rahim kita dorong sedikit, bila tali pusat kembali ( belum
lepas), diam atau turun ( sudah lepas).
3) Strassman, tegangkan tali pusat dan ketok fundus bila tali pusat bergetar (belum
lepas), tidak bergetar (sudah lepas), rahim menonjol di atas simfisis, talipusat
bertambah panjang, rahim bundar dank eras, keluar darah secara tiba – tiba
4. Kala IV
Dimulainya setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu, paling kritis
karena proses perdarahan berlangsung, masa 1 jam setelah plasenta lahir, pemantauan 15
menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, 30 menit pada jam kedua setelah
persalinan, jika kondisi ibu tidak stabil maka perlu dipantau lebih sering (Kurniarum,
2016).
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE

A. Pengkajian
a. Kala I (Fase laten)
1) Integritas ego : Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas
4) Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri
dari fleklendir
Masalah Keperawatan yang mungkin muncul pada Kala I fase laten yaitu:
a. Ansietas
b. Defisit Pengetahuan
c. Koping tidak efektif
d. Risiko infeksi
e. Risiko hipovolemia
b. Kala I (Fase aktif)
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuanmengendalikan pernafasan
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara)
Masalah Keperawatan yang mungkin muncul pada Kala I fase aktif yaitu:
a. Nyeri melahirkan
b. Gangguan eliminasi urin
c. Koping tidak efektif
d. Risiko cedera pada ibu
c. Kala II
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a) Dapat merintih/menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar/meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5-2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
Masalah Keperawatan yang mungkin muncul pada Kala II yaitu:
a. Nyeri melahirkan
b. Risiko gangguan integritas kulit/jaringan
d. Kala III
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal
dengancepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat
 3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri/ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
Masalah Keperawatan yang mungkin muncul pada Kala III yaitu:
a. Risiko hipovolemi
b. Nyeri melahirkan
c. Risiko perdarahan
d. Risiko cedera pada ibu
e. Kala IV
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah
pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk
kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,
kandungkemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
 Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum
bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striaemungkin pada abdomen, paha dan
payudara
Masalah Keperawatan yang mungkin muncul pada Kala III yaitu:
a. Nyeri melahirkan
b. Ketidaknyamanan pasca partum
c. Resiko hipovolemi

B. Diagnosis Keperawatan
1. KALA I
a. Masalah Keperawatan: Ansietas
1) Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
2) Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Merasa bingung 1. Tampak gelisah
2. Merasa khawatir dengan akibat 2. Tampak tegang
dari kondisi yang dihadapi 3. Sulit tidur
3. Sulit berkonsentrasi
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh pusing 1. Frekuensi napas meningkat
2. Anoreksia 2. Frekuensi nadi meningkat
3. Palpitasi 3. Tekanan darah meningkat
4. Merasa tidak berdaya 4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu
3) Penyebab
 a) Krisis situasional
b) Kebutuhan tidak terpenuhi
c) Krisis maturasional
d) Ancaman terhadap konsep diri
e) Ancaman terhadap kematian
f) Kekhawatiran mengalami kegagalan
g) Disfungsi sistem keluarga
h) Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
i) Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
j) Penyalahgunaan zat
k) Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan dan lain-lain)
l) Kurang terpapar informasi
2. KALA II
a. Masalah Keperawatan: Nyeri Melahirkan
1) Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari
menyenangkan sampaitidak menyenangkan yang berhubungan dengan
persalinan.
2) Batasan Karakteristik

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1.Mengeluh nyeri 1. Ekspresi wajah meringis
2.Perineum terasa tertekan 2. Berposisi meringankan nyeri
3.Uterus teraba membulat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1.Mual 1.Tekanan darah meningkat
2.Nafsu makan menurun/meningkat 2.Frekuensi nadi meningkat
3.Ketegangan otot meningkat
4.Pola tidur berubah
5.Fungsi berkemih berubah
6.Diaforesis
7.Gangguan perilaku
 8.Perilaku ekspresif
9.Pupil dilatasi
10.Mual
11.Fokus pada diri sendiri
3) Penyebab
a) Dilatasi serviks
b) Pengeluaran janin
b. Masalah Keperawatan: Risiko Cedera pada Ibu
1) Definisi
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada ibu selama
masa kehamilansampai dengan proses persalinan.
2) Faktor Risiko
a) Besarnya ukuran janin
b) Malposisi janin (bahaya posterior)
c) Induksi persalinan
d) Persalinan lama kala I, II, III
e) Disfungsi uterus
f) Efek metode/intervensi bedah selama persalinan
g) Kurangnya dukungan keluarga dan orang tua
h) Kurang adekuatnya observasi dan antisipasi
i) Keterlambatan pengambilan keputusan dan manajemen
j) Skrining dan perawatan prenatal yang tidak adekuat
k) Kecemasan berlebihan pada proses persalinan
l) Riwayat cedera pada persalinan sebelumnya
m) Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun)
n) Paritas banyak
o) Perubahan hormonal
p) Perubahan postur tubuh
q) Ketuban pecah
r) Proses infeksi
s) Penyakit penyada
t) Masalah kontraks
3) Kondisi Klinis Terkait
a) Posisi tubuh lordosis
 b) Kelelahan
c) Ketuban pecah
d) Penurunan kadar hemoglobin
c. Resiko Cedera pada janin
1) Definisi
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik pada janin selama proses
kehamilan dan persalinan
2) Faktor risiko
a) Besarnya ukuran janin
b) Malposisi janin
c) Induksi persalinan
d) Persalinan lama kala I, II, III
e) Disfungsi uterus
f) Kecemasan yang berlebihan tentang proses persalinan
g) Riwayat persalinan sebelumnya
h) Usia ibu (<15 tahun atau > 35 tahun)
i) Paritas banyak
j) Efek metode/intervensi bedah selama persalinan
k) Nyeri pada abdomen
l) Nyeri pada jalan lahir
m) Penggunaan alat bantu persalinan
n) Kelelahan
o) Merokok
p) Efek agen farmakologis
q) Pengaruh budaya
r) Pola makan yang tidak sehat
s) Faktor ekonomi
t) Konsumsi alkohol
u) Terpapar agen teratogen
3) Kondisi klinis terkait
a) Ketuban pecah sebelum waktunya
b) Infeksi
c) Penyakit penyerta: asma; hipertensi, penyakit menular seksual, AIDS
d) Masalah kontraksi
 e) Efek pengobatan pada ibu
3. KALA III
a. Masalah Keperawatan: Risiko Perdarahan
1) Definisi
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh)
maupun eksternal (terjadi di luar tubuh).
2) Faktor Risiko
a) Aneurisma
b) Gangguan gastrointestinal (mis.ulkus lambung, polip, varises)
c) Gangguan fungsi hati (mis.sirosis hepatitis)
d) Komplikasi kehamilan (mis.ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta
previa/abrupsio, kehamilan kembar)
e) Komplikasi pasca partum (mis.atoni uterus, retensi plasenta)
f) Gangguan koagulasi (mis.trombositopenia)
g) Efek agen farmakologis
h) Tindakan pembedahan
i) Trauma
j) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
k) Proses keganasan
3) Kondisi Klinis Terkait
a) Aneurisma
b) Koagulopati intravaskuler diseminata
c) Siros hepatis
d) Ulkus lambung
e) Varise
f) Trombositopenia
g) Ketuban pecah sebelum waktunya
h) Plasenta previa/abrupsio
i) Atonia uterus
j) Retensi plasenta
k) Tindakan pembedahan
l) Kanker
m) Trauma
 b. Resiko Syok
1) Definisi
Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.
2) Faktor risiko
a) Hipoksemia
b) Hipoksia
c) Hipotensi
d) Kekurangan volume cairan
e) Sepsis
f) Sindrom respons inflamasi sistemik
3) Kondisi klinis terkait
a) Perdarahan
b) Trauma multiple
c) Pneumotorak
d) Infark miokard
e) Kardiomiopati
f) Cedera medula spinalis
g) Anafilaksis
h) Sepsis
i) Koagulasi intravaskuler diseminata
j) Sindrom respons inflamasi sistemik
4) Keterangan
Diagnosis ini ditegakkan pada kondisi gawat darurat yang dapat mengancam
jiwa dan intervensi diarahkan untuk penyelamatan jiwa.
4. KALA IV
a. Masalah Keperawatan: Ketidaknyamanan Pasca Partum
1) Definisi
Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan.
2) Batasan Karakteristik

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1.Mengeluh tidak nyaman 1.Tampak meringis
 2.Terdaoat kontraksi uterus
3.Luka episiotomy
4.Payudara bengkak
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1.Tekanan darah meningkat
2.Frekuensi nadi meningkat
3.Berkeringat berlebihan
4.Menangis/merintih
5.Haemoroid
3) Penyebab
a) Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran
b) Involusi uterus, proses pengembangan ukuran Rahim ke ukuran semula
c) Pembengkakan payudara di mana alveoli mulai terisi ASI
d) Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan
e) Ketidaktepatan posisi duduk
f) Faktor budaya
b. Masalah Keperawatan: Risiko Infeksi
1) Definisi
Berisiko mengalami peningkatan organisme patogenik.
2) Faktor Risiko
a) Penyakit kronis (misalnya diabetes mellitus)
b) Efek prosedur invasif
c) Malnutrisi
d) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
e) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
f) Gangguan peristaltic
g) Kerusakan integritas kulit
h) Perubahan sekresi pH
i) Penurunan kerja siliaris
j) Ketuban pecah lama
k) Ketuban pecah sebelum waktunya
l) Merokok
m) Statis cairan tubuh
 n) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
o) Penurunan hemoglobin
p) Immonusupresi
q) Leukopenia
r) Supresi respon inflamasi
s) Vaksinasi tidak adekuat
3) Kondisi Klinis Terkait
a) AIDS
b) Luka bakar
c) Penyakit paru obstruksi kronis
d) Diabetes mellitus
e) Tindakan invasive
f) Kondisi penggunaan terapi steroid
g) Penyalahgunaan obat
h) Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW)
i) Kanker
j) Gagal ginjal
k) Imunosupresi
l) Lymphedema
m) Leukositopenia
n) Gangguan fungsi hati
C. Rencana Keperawatan
1. KALA I
a. Masalah Keperawatan: Ansietas
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan tingkat ansietas
menurun dengan Kriteria hasil:
1) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
2) Perilaku gelisah menurun
3) Perilaku tegang menurun
4) Pola tidur membaik
5) Frekuensi pernapasan membaik
6) Frekuensi nadi membaik
7) Tekanan darah membaik
8) Kontak mata membaik
 Intervensi Keperawatan
Terapi Relaksasi
Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat
energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
- Periksa ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
- Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruang yang nyaman
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan
dan jenis relaksasi
- Jelaskan secara rinci intervensi yang
dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau
melatih tekhnik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi
2. KALA II
a. Masalah Keperawatan: Nyeri Melahirkan
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan Kriteria hasil:
1) Keluhan nyeri menurun
2) Meringis menurun
3) Sikap protektif menurun
4) Gelisah menurun
5) Kesulitan tidur menurun
6) Menarik diri menurun
Rasional
Observasi
- Jika klien mengalami penurunan
tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi atau gejala lain
yang mengganggu, maka klien
akan sulit melakukan teknik
relaksasi tersebut
- Untuk mengetahui apakah ada
perubahan yang baik pada otot,
frekuensi nadi, tekanan darah dan
suhu sebelum dan sesudah latihan
- Untuk membandingkan perasaan
sebelum dan setelah terapi
Terapeutik
- Untuk memberikan perasaan yang
tenang dan nyaman pada saat klien
sedang latihan terapi relaksasi
- Agar klien lebih mudah bergerak
- Untuk memberikan perasaan
tenang pada klien
Edukasi
- Untuk memberikan informasi
terkait tindakan jenis relaksasi
- Agar klien memahami terkait
intervensi yang akan dilakukan
- Untuk memberikan rasa nyaman
pada saat diberikan intervensi
- Sebagai penunjang agar bisa
merasakan ketenangan
- Untuk membuat pasien mudah
mengingat dan menerapkan
intervensi yang diberikan
- Untuk memudahkan klien
melakukan intervensi
7) Berfokus pada diri sendiri menurun
8) Perasaan depresi (tertekan) menurun
9) Frekuensi nadi membaik
10) Pola napas membaik
11) Tekanan darah membaik
12) Pola tidur membaik
Intervensi Rasional
Manajemen Nyeri
Observasi Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
-Untuk mengetahui keadaan umum
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri klien
- Identifikasi skala nyeri - Untuk memudahkan tindakan
selanjutnya
- Identifikasi respon nyeri non verbal - Untuk memudahkan dalam
pemberian intervensi
- Identifikasi faktor yang memperberat - Untuk memudahkan dilakukan
dan memperingan nyeri intervensi
-Identifikasi pengetahuan dan keyakinan -Mengetahui persepsi klien mengenai
tentang nyeri nyeri
-Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas -Mengetahui sejauh mana nyeri
hidup mempengaruhi kualitas hidup klien
khususnya aktivitas sehari-hari
-Monitor keberhasilan terapi -Memantau sejauh mana keberhasilan
komplementer yang sudah diberikan terapi yang diberikan
-Monitor efek samping analgetik -Untuk mengetahui efek samping
pemberian analgetik
Teraupetik Teraupetik
- Berikan teknik non farmakologis untuk -Untuk membantu menurunkan nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis.TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin) -Untuk menghindari terjadinya
-Kontrol lingkungan yang memperberat memperberat nyeri
rasa nyeri (mis.suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan) - Mengoptimalkan pasien untuk
- Fasilitasi istirahat dan tidur istirahat
-Untuk menentukan strategi
-Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri meredakan nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan Edukasi
nyeri - Pendidikan kesehatan dapat
Edukasi meningkatkan pemahaman klien
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu - Meningkatkan pengetahuan klien
nyeri - Klien paham cara memonitor nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
 - Anjurkan memonitor nyeri secara secara mandiri
mandiri - Membantu klien mengurangi nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk dan meningkatkan pengetahuan klien
mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
Kolaborasi - Obat analgetik dapat mengurangi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika rasa nyeri
perlu
b. Masalah Keperawatan: Risiko Cedera pada Ibu
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan tingkat cedera
menurun dengan Kriteria hasil:
1) Kejadian cedera menurun
2) Luka/lecet menurun
3) Perdarahan menurun
4) Tekanan darah membaik
5) Frekuensi nadi membaik
6) Frekuensi napas membaik
Intervensi Keperawatan Rasional
Pencegahan Cedera
Observasi Observasi
- Identifikasi area lingkungan yang - Untuk meminimalisir potensi
berpotensi menyebabkan cedera kejadian cedera
Terapeutik
- Sosialisasikan pasien dan keluarga
Terapeutik
dengan lingkungan ruang rawat - Agar pasien dan keluarga mengetahui
- Gunakan pispot atau urinal untuk dengan baik situasi dan kondisi
eliminasi di tempat tidur lingkungan ruang rawat
- Pastikan roda tempat tidur/kursi - Untuk membantu eliminasi di tempat
roda dalam kondisi terkunci tidur
- Gunakan pengaman tempat tidur - Mencegah terjadinya kejadian jatuh
- Diskusikan mengenai latihan dan - Untuk mencegah kejadian yang tidak
terapi fisik yang diperlukan diharapkan
- Membantu dalam peningkatan
kekuatan otot, dan mobilisasi pasien
Edukasi Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi - Pendidikan kesehatan meningkatkan
pencegahan jatuh ke pasien dan pengetahuan sehingga pasien
keluarga mengetahui alasan intervensi
diberikan
c. Masalah Keperawatan: Resiko cedera pada janin
Tujuan: setelah dilakukan intervensi selama ...x... jam, diharapkan tingkat cedera menurun
dengan kriteria hasil:
1. Kejadian cedera menurun
2. Perdarahan menurun
 3. Tekanan darah membaik
4. Frekuensi napas membaik
5. Frekuensi nadi membaik
Intervensi
Pemantauan denyut
jantung janin (I.02056)
Observasi
- Identifikasi status obstetrik
- Identifikasi Riwayat obstetrik
- Identifikasi adanya penggunaan obat,
diet, dan merokok
- Identifikasi pemeriksaan kehamilan
sebelumnya
- Periksa denyut jantung janin selama 1
menit
- Monitor denyut jantung janin
- Monitor tanda vital ibu
Terapeutik
- Atur posisi pasien
- Lakukan manuver leopold untuk
menentukan posisi janin
- Ajarkan ibu untuk menghitung
gerakan janin (normal 10 gerakan
dalam 2 jam)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
6. KALA III
a. Masalah Keperawatan: Risiko Perdarahan
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan tingkat perdarahan
menurun dengan Kriteria hasil:
1) Kelembapan membrane mukosa meningkat
2) Kelembapan kulit meningkat
Rasional
Observasi
- Mengetahui informasi berkaitan
risiko cedera janian pada status
obsetri
- Riwayat obsetri dapat menjadi
indikator terjadi risiko cedera janin
- Mengetahui faktor peneybab risiko
cedera janin dari informasi
gangguan obat diet dan merokok
- Mengetahui informasi
pemeriksaan kehamilan yang
dilakukan ibu apakah kehamilan
terkontrol atau tidaknya
- Mengetahui denyut jantung janin
dan kestabilannya selama 1 menit.
- Denyut jantung janin penting untuk
di monitot untuk mengetahui
keadaan janin masih batas normal
atau tidak
- Tanda vital menunjukan adanya
gangguan pada kondisi ibu dan dan
perubahan tanda vital ibu yang
abnormal dalam mengancam janin
Terapeutik
- Untuk menentukan posisi bayi dan
memudahkan dalam peeriksaan
denyut jantung janin
- ibu mengetahui gerakan janin
dalam batas normal atau tidak
Edukasi
- Klien dan keluarga mengetahui
tujuan dari prosedur yang
dilakukan
- Klien dan keluarga mengetahui
hasil pemantauan.
 3) Kognitif meningkat
4) Perdarahan pervaginam menurun
5) Perdarahan pasca operasi menurun
6) Hemoglobin membaik
7) Hematokrit membaik
8) Tekanan darah membaik
9) Denyut nadi apikal membaik
10) Suhu tubuh membaik
Intervensi Keperawatan Rasional
Pencegahan Infeksi
Observasi Observasi
- Monitor tanda dan gejala perdarahan - Mengetahui keadaan umum klien,
mengetahui adanya perdarahan lebih
lanjut
- Monitor nilai hematokrit/hemoglobin - Pemeriksaan kadar HT dan HB untuk
sebelum dan setelah kehilangan darah mendukung rencana terapi lebih
- Monitor tanda-tanda vital ortostatik lanjut
- Monitor koangulasi (mis.
- Mengetahui keadaan umum klien
Prothrombin time (PT), partia; - Mengetahui kebocoran plasma darah
thromboplastin time (PTT),dan kemungkinan terjadinya
fibrinogen, degradasi fibrin, dan/atauperdarahan pada klien
platelet) Terapeutik
Terapeutik - Mengistirahatkan klien untuk
- Pertahankan bedrest selama mencegah komplikasi
perdarahan
Edukasi Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan - Agar klien dan keluarga mengetahui
tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan meningkatkan asupan - Untuk menghindari konstipasi akibat
cairan untuk menghindari konstipasi bedrest selama perdarahan
- Anjurkan meningkatkan asupan - Meningkatkan trombosit di dalam
makanan dan vitamin K tubuh
- Anjurkan segera melapor jika terjadi - Untuk mengantisipasi terjadinya
perdarahan perdarahan lebih lanjut
Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat - Untuk mengontrol perdarahan
pengontrol perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah, - Untuk mengganti darah yang hilang
jika perlu karena perdarahan

b. Resiko syok
Tujuan: setelah dilakukan intervensi selama ... x ... jam, diharapkan tingkat syok
menurun, dengan kriteria hasil:
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Tingkat kesadaran meningkat
3. Saturasi oksigen meningkat
4. Akral dingin menurun
5. Pucat menurun
6. Tekanan darah sistolik membaik
7. Tekanan darah diastolik membaik
8. Tekanan nadi membaik
9. Frekuensi nadi membaik
10. Frekuensi napas membaik
Intervensi Keperawatan Rasional
Pencegahan Syok
Observasi Observasi
- Monitor status kardiopulmonal - Hipotensi (termasuk postural),
(frekuensi dan kekuatan nadi, takikardi, demam dapat menunjukkan
frekuensi napas, TD, MAP) respon kehilangan cairan
- Monitor status oksigenasi (oksimetri - Mengetahui adanya perubahan nilai
nadi, AGD) SaO2 dan status hemodinamik dan
- Monitor status cairan (input dan output memantau kebutuhan oksigen dalam
cairan, turgor kulit, CRT) tubuh, jika terjadi perburukan
- Monitor tingkat kesadaran dan respon - Untuk mengumpulkan dan
pupil menganalisis data pasien untuk
- Memantau nilai laboratorium: HB, HT mengatur keseimbangan cairan
dan elektrolit - Penurunan kesadaran merupakan
indikasi hipoksia yang akan beresiko
mengalami syok
- Anemia akibat kehilangan darah
dapat terjadi, terapi pengantian darah
mungkin diperlukan

Terapeutik
- Berikan Oksigen nasal 3L/menit.
- Tidurkan pasien pada posisi kaki
lebih tinggi dan badannya tetap
terlentang.
- Pasang jalur IV.
- Berikan cairan IV dan atau oral
yang tepat.
- Pasang Kateter untuk meningkatkan
kontraksi uterus dan untuk menilai - Untuk memudahkan pemberian obat
produksi urine.
- Lakukan pijat uterus untuk
Terapeutik
- Dapat memperbaiki atau mencegah
terjadinya hipoksia dan kegagalan
napas serta tindakan untuk
penyelamatan hidup
- Dengan kaki lebih tinggi akan
meningkatkan aliran darah ke otak
dan organ lain dan untuk menjaga
kepatenan jalan nafasnya
sesuai indikasi
- Cairan intravena dapat
 merangsang kontraksi uterus meningkatkan volume intravaskuler
-Meningkatkan kontraksi uterus dan
untuk menilai produksi urine
- Massage uterus merangsang
kontraksi dan membantu pelepasan
plasenta, satu tangan diatas simpisis
mencegah terjadinya inversio uteri
Edukasi Edukasi
- Jelaskan penyebab/faktor risiko syok - Agar keluarga dan pasien
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok mengetahui penyebab dari resiko
- Anjurkan melapor jika menemukan syok
tanda dan gejala awal syok - Memberikan pengetahuan keluarga
dan pasien tentang tanda dan gejala
syok agar keluarga dan pasien bisa
mencegah dan mengantisipasi
datangnya syok
- Membantu mencegah terjadinya
syok
Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu - Terapi intravena (IV) merupakan
- Kolaborasi pemberian transfuse cara yang digunakan untuk
darah, jika perlu memberikan cairan dan
- Kolaborasi peberian uterotonika, memasukkan obat dan transfuse
antikoagulan, jika perlu darah ke tubuh pasien dan
- Berikan transfuse whole blood, jika pemberian cairan yang tepat sangat
perlu penting untuk meningkatkan
volume intavasculer
- Transfusi darah diberikan jika
kadar Hb kurang dari 6 gr/dl
- Uterotonika diberikan untuk
merangsang kontraksi uterus dan
Antikoagulan mencegah gumpalan
perdarahan dan mengetahui
intervensi selanjutnya
- Whole blood membantu
menormalkan volume cairan tubuh
akibat perdarahan
7. KALA IV
a. Masalah Keperawatan: Ketidaknyamanan Pasca Partum
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan status
kenyamanan pasca partum meningkat dengan Kriteria hasil:
1) Keluhan tidak nyaman menurun
2) Meringis menurun
3) Luka episiotomy menurun
4) Kontraksi uterus menurun
5) Tekanan darah membaik
 Intervensi Rasional
Perawatan Kenyamanan
Observasi Observasi
- Identifikasi perasaan yang tidak - Untuk menentukan terapi lebih
menyenangkan lanjut
Terapeutik Terapeutik
- Berikan posisi yang nyaman - Mengurangi tekanan pada insisi,
meningkatkan relaksasi dan
istirahat
- Ciptakan lingkungan yang nyaman - Dengan lingkungan yang nyaman
pasien akan merasa rileks dan
tenang
Edukasi Edukasi
- Ajarkan terapi relaksasi - Mengurangi ketegangan otot dan
rasa nyeri
- Ajarkan latihan pernapasan - Pernapasan dalam dapat
membantu menguragi rasa sakit,
- Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi tekanan darah tinggi, danmembuat
terbimbing rileks
- Untuk mengalihkan rasa sakit
pada hal lain
b. Masalah Keperawatan: Risiko Infeksi
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan infeksi dapat
dikontrol dengan Kriteria hasil:
1) Kemampuan mencari informasi tentang faktor risiko meningkat
2) Kemampuan mengidentifikasi faktor risiko meningkat
3) Kemampuan melakukan strategi kontrol risiko meningkat
4) Kemampuan menghindari faktor risiko meningkat
5) Kemampuan mengenali perubahan status kesehatan meningkat
6) Pemantauan perubahan status kesehatan
 Intervensi Keperawatan
Pencegahan Infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
Terapeutik
-Batasi jumlah pengunjung
-Berikan perawatan kulit pada edema
-Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
-Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
-Anjurkan cara mencuci tangan dengan
benar
-Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
-Anjurkan meningkatkan status nutrisi
-Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
Rasional
Observasi
-Untuk mengetahui tanda dan gejala
terjadinya infeksi
Terapeutik
-Mengurangi kontaminasi bakteri
-Meringankan gejala edema
-Untuk mengurangi kontaminasi silang
-Mengurangi risiko infeksi pasca-
prosedur dan untuk meminimalkan
paparan dari penyedia layanankesehatan
untuk mikroorganisme yang berpotensi
menular
Edukasi
-Agar pasien dan keluarga pasien dapat
memahami tanda dan gejala infeksi
-Untuk menumbuhkan perilaku cuci
tangan yang baik dan benar
-Memeriksa tepi luka terhadap ada
tidaknya epithelisasi dan/atau kontraksi
-Untuk membantu mempercepat
epitalisasi
-Menjaga dan meningkatkan kesehatan
tubuh
Kolaborasi
-Untuk merangsang kekebalan tubuh
 DAFTAR PUSTAKA

Hayati, E. & Butsi, F.I. (2021) ‘Pengaruh Penerapan Komunikasi Teraupetik Terhadap Penurunan
Intensitas Nyeri Persalinan Kala 1 Di Bpm Sanita Hutabarat Kec. Pancur Batu Kota Medan
Tahun 2020’, 4, p. 6.
Hetia, E. N., Ridwan, M., & Herlina. (2017). Pengaruh Aromaterapi Lavender Terhadap
Pengurangan Nyeri Persalinan Kala I Aktif. Jurnal Kesehatan Metro Sai Wawai, [Internet].
X(1), 5–10. Tersedia pada: http://www.ejurnal.poltekkes-
tjk.ac.id/index.php/JKM/article/view/1334. [Diakses 24 Desember 2021].
Juniartati, E., & Widyawati, M. N. (2018). Literature Review : Penerapan Counter Pressure Untuk
Mengurangi Nyeri Persalinan Kala I. Jurnal Kebidanan, [Internet]. 8(2), 112–119. DOI:
https://doi.org/10.31983/jkb.v8i2.3740. Tersedia pada: http://ejournal.poltekkes-
smg.ac.id/ojs/index.php/jurkeb/article/view/3740. [Diakses 24 Desemberr 2021].
Kurniarum, A. (2016). Asuhan Kebidanan Persalinan Dan Bayi Baru Lahir. Hal 1-168.[Internet].
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia: Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia
Kesehatan Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan Edisi 2018. Tersedia pada:
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wpcontent/uploads/2017/08/Asuhan
Kebidanan-Neonatus-Bayi-Balita-dan-Apras-Komprehensif.pdf. [Diakses 24
Desember 2021].
Manuaba. (2013). Memahami KesehatanReproduksi Wanita. Jakarta : EGC.
Robson, Elizabeth, Jason Waugh. 2013. Patologi Pada kehamilan Manajemen & Asuhan
Kebidanan. Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. “Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia”. Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. “Standar Intervensi Keperawatan Indonesia”. Edisi 1.
Cetakan 2. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. “Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan”. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Odi L, Namangjabar, Mareta B . (2023) ‘Asuhan kebidanan persalinan & bayi baru lahir’,
Malang: Penerbit Rena Cipta Mandiri.
Oktarina, M. (2015). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Persalinan dan Byi Baru Lahir. Deepublish.
Setiaawan, F. A. (2017). Apa saja Tahapan dalam Persalinan. Dicto.
https://www.dictio.id/t/apa-saja-tahapan-dalam-persalinan/13368
Wulandari, R.C.L. & Wahyuni, S. (2019) ‘FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB KELAINAN
BIBIR NON SINDROMIK PADA SUKU SASAK LOMBOK’, p. 44.