PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAROGA
JL. PARLUASAN KECAMATAN GAROGA
Email : garogapuskesmas51.@mail.com Kode Pos 22473

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS GAROGA
NOMOR : 445/ /13.1.1-15/IV/2022
TENTANG

PROGRAM MUTU UPT PUSKESMAS GAROGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS GAROGA KECAMATAN GAROGA,

Menimbang : a. bahwa puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan

yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama ;
b. bahwa dalam penyelenggaraan upaya kesehatan, harus
memperhatikan mutu layanan, berorientasi pada aspek
keamanan pasien, efektifitas tindakan dan kesesuaian
dengan kebutuhan pasien serta efisiensi biaya;
cc. bahwa dalam rangka penyelenggaraan upaya kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam poin b, perlu
dilaksanakan upaya peningkatan mutu yang
berkesinambungan melalui program mutu di UPT
Puskesmas Garoga;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, b, c, maka perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Garoga tentang
Program Mutu UPT Puskesmas Garoga;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009

 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 5063 );

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017

tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019
tentang Penerapan Manajemen Risiko terintegrasi di
Lingkungan Kementrian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 91;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
30 Tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu
Pelayananan Kesehatan Tempat Praktek Mandiri Dokter,
Dan Dokter gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat,
Rumah sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit
Transfusi Darah;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : TENTANG PROGRAM MUTU PUSKESMAS GAROGA

KESATU : Program Mutu Puskesmas Garoga meliputi program
peningkatan mutu layanan, program keselamatan pasien,
program keselamatan dan kesehatan kerja, program
manajemen resiko, program pencegahan dan pengendalian
infeksi
KEDUA : Program Mutu sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
harus direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dievaluasi
dan dilaporkan secara berkala sesuai dengan pedoman
mutu di Puskesmas Garoga.

KETIGA : Pedoman Tata Kelola Mutu, Pedoman Program

Keselamatan Pasien, Pedoman Program Keselamatan dan
 Kesehatan Kerja , Pedoman Program Manajemen
Risiko,Pedoman Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Puskesmas Garoga.
KEEMPAT :
Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya .

Ditetapkan di : Garoga
Pada tanggal : April 2023

KEPALA UPT PUSKESMASGAROGA

DONDA MARION E PURBA

 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GAROGA
NOMOR........ TAHUN 2023
TENTANG PROGRAM MUTU
PUSKESMAS GAROGA

KERANGKA ACUAN PROGRAM MUTU PUSKESMAS GAROGA

I. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas Garoga.
Program Mutu merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh
jajaran yang ada di Puskesmas Garoga, mulai dari Kepala Puskesmas,
hingga seluruh karyawan / staf.
Oleh karena itu perlu disusun Program Mutu Puskesmas Garoga, yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu di unit
kerja, baik dalam peneyelenggaraan pelayanan klinis, pelayanan
kesehatan masyarakat, maupun manajemen, untuk dilaksanakan pada
 tahun 2023.

II. LATAR BELAKANG

Puskesmas Garoga mendapat keluhan langsung dari pasien dan
keluarga. Hal ini menandakan masih belum optimalnya penerapan
konsep Rekam medis pada unit layanan UKP.
Menilik penilaian kinerja Puskesmas tahun 2023, cakupan masing-
masing program yang menjadi bagian dari Upaya Kesehatan Masyarakat
masih belum memuaskan. Pada tahun yang sama, terdapat ada kasus
kematian Bayi, dimana seharusnya nihil kasus. Pemberian pelayanan
dasar pada masyarakat juga belum memenuhi standar pelayanan
minimal yang ditetapkan pemerintah melalui Peraturan Menteri
Kesehatan no 4 tahun 2019.
Berdasarkan data tersebut di atas, maka peningkatan mutu perlu
diterapkan pada pelayanan klinis (upaya kesehatan perorangan), dan
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tanpa
mengenyampingkan administrasi manajemen, dengan memperhatikan
konsep keselamatan pasien dalam pencapaian sasara

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

a. Struktur mutu Puskesmas

KEPALAPUSKESMAS

TIM AUDIT INTERNAL

KETUA MUTU
Ricardo
Manihuruk

Koor.PPI
Koor. KP Koor.K3 (Pencegaha Mutu UKM
(Keselamat Koor.MR (Keselamat n dan Mutu KMP Mutu UKPP Masroni
an Pasien ) (Manejeme an dan pengendali Dewinta Sofia
Irawan n Resiko) Kesehatan an Infeksi)
Gultom Rosita Kerja) Drg. Tiara
Afrilla
b. Tata hubungan kerja

Penanggung Jawab Mutu bertugas melakukan koordinasi mulai

dari perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring
kegiatan peningkatan mutu di Puskesmas Garoga.Penanggung
jawab KMP,UKM,UKP,KP,K3 dan MR serta penanggung jawab PPI,
melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu sesuai bidang tugas masing-masing, dan
bertanggung jawab pada penanggung jawab mutu. Penanggung
Jawab Mutu bertanggung jawab langsung terhadap Kepala
Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu. Tim
mutu mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk
memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.
c. Pelaporan

Tiap unit kerja melaporkan kegiatan perbaikan mutu dan

keselamatan pasien setiap bulan kepada penanggung jawab mutu
dalam bentuk laporan bulanan. Penanggung jawab mutu
melaporkan kegiatan kepada Kepala Puskesmas. Setiap semester
Kepala Puskesmas menyampaikan laporan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Tapanuli Utara.

IV.TUJUAN

a. Tujuan umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Garoga
b. Tujuan khusus
i. Meningkatkan mutu manajemen
ii. Meningkatkan mutu pelayanan UKM
iii. Meningkatkan mutu pelayanan UKP
 iv. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penggalangan Lokakarya Puskesmas untuk penggalangan
komitmen
komitmen dan
dan pemahaman petugas tentang mutu dan
pemahaman tentang
keselamatan pasien
mutu dan keselamatan Lokakarya dengan lintas sektor dan tokoh
pasien masyarakat
untuk penggalangan komitmen dan
pemahaman masyarakat tentang mutu dan
keselamatan pasien
B Menetapkan Menetapkan indikator mutu prioritas
puskesmas (IMPP),
Indikator Mutu di
menyusun profil indikator dan teknis
Puskesmas dan pengukurannya
melaksanakan Menyusun profil indikator nasional mutu (INM)
dan
penilaian
teknis pengukurannya
pencapaiannya Menetapkan indikator sasaran keselamatan
pasien,
menyusun profil indikator dan teknis
pengukurannya
Melaksanakan penilaian pencapaian indikator
mutu
Melakukan analisis pencapaian indikator mutu
masing-
masing pelayanan
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
pencapaian
indikator mutu masing-masing pelayanan
C Membuat Pedoman Membuat pedoman dan panduan Audit
Internal
Dan Panduan Tim Membuat pedoman dan panduan Keselamatan
Mutu Pasien
dan K3
Membuat pedoman dan panduan PPI
D Membuat dan Mengevaluasi kesesuaian Surat Keputusan
Kepala
Mengevaluasi
Puskesmas
Surat Merevisi SK berdasarkan hasil evaluasi
Keputusan Sosialisasi SK
Kepala
 Puskesmas
E Membuat dan Membuat KAP dan KAK yang belum ada
mengevaluasi Mengevaluasi kesesuaian KAP dan KAK
Kerangka Acuan Merevisi KAK berdasarkan hasil evaluasi
Program Dan
Kegiatan
F Membuat dan Membuat SOP yang belum tersedia
Mengevaluasi Mengevaluasi kesesuaian SOP
Standard Merevisi SOP berdasarkan hasil evaluasi
Operational Sosialisasi SOP pada petugas
Procedure (SOP)

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

a. Cara melaksanakan kegiatan

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Study Action ( PDCA )

b. Sasaran
i. Petugas dan Lintas Sektor memiliki komitmen dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
ii. Mutu dan kinerja pelayanan terevaluasi
iii. Tercapainya 6 sasaran keselamatan pasien
iv. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
v. Terlaksananya audit interna dan rapat tinjauan manajemen
vi. Terlaksananya PMKP sesuai rencana
vii. KAP dan KAK tersedia dan telah dievaluasi
viii. Semua kegiatan memiliki Pedoman, panduan, SOP, dan sudah
terevaluasi
ix. Konsep PPI terlaksana
x. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus
PDCA untuk menyelesaikan permasalahan yang ada
c. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN & CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara
No Kegiatan Sasaran Rincian Kegiatan Sasaran melaksana
Pokok umum
kan
kegiatan
A Lokakarya Terdapat komitmen
Puskesmas
Petugas untuk penggalangan petugas dalam upaya
dan komitmen dan peningkatan mutu
dan Lokmin I
Masyarakat pemahaman petugas
keselamatan pasien
memiliki yang
Penggalangan pemahama tentang mutu dan ditandatangani semua
komitmen dan n dan keselamatan pasien petugas puskesmas
pemahaman komitmen Lokakarya dengan Terdapat komitmen
lintas
dalam
tentang mutu sektor dan tokoh lintas sektor dalam
dan upaya upaya
keselamatan peningkata masyarakat untuk peningkatan mutu
dan Rapat
pasien n mutu penggalangan
keselamatan pasien Lintas
dan komitmen dan
yang Sektor
keselamata pemahaman
ditandatangani
n pasien
masyarakat tentang oleh semua tokoh
mutu
dan keselamatan masyarakat
pasien
B Menetapkan 1. Tersusun Menetapkan Ada SK Indikator Rapat
Mutu
Indikator Indikator indikator mutu Mutu di Puskesmas
Mutu Mutu di prioritas dan SK pengukuran
Puskesmas Puskesmas IMPP
puskesmas
dan tahun 2023
(IMPP),
melaksanak beserta
menyusun profil
an penilaian profil
indikator dan
pencapaian indikator
nya mutu teknis
 2. Tersusun pengukurannya
Menyusun profil Ada SK Indikator Rapat
Mutu
indikator nasional Mutu di Puskesmas
dan SK
laporan mutu (INM) dan pengukuran INM
pencapaia teknis

n Indikator pengukurannya
Menetapkan Ada SK Indikator Rapat Mutu
mutu dan
indikator sasaran Mutu di Puskesmas
tindak
keselamatan dan SK pengukuran
lanjut
indikator SKP
pasien,
menyusun
profil indikator dan
teknis
pengukurannya
Melaksanakan 1. Terdapat PDSA

penilaian Laporan

pencapaian pencapaian
indikator mutu.
indikator mutu
2. Tuntas entri
pengukuran
INM di
aplikasi INM
Melakukan analisis Terdapat hasil PDSA

pencapaian analisis pencapaian

indikator indikator mutu

mutu masing-
masing
pelayanan
Melaksanakan Terdapat Laporan PDSA
tindak pelaksanaan tindak
lanjut hasil analisis lanjut
pencapaian
indikator
mutu masing-
masing
pelayanan
C Membuat Terdapat Membuat pedoman Terdapat Pedoman Penyadura
Pedoman Pedoman dan panduan Audit dan Panduan Audit n
Dan dan Internal Internal pedoman
Panduan Panduan eksternal
 Tim Mutu Tim Mutu dan
penyesuai
an dengan
kondisi
Puskesmas
Membuat pedoman Terdapat Pedoman Penyadura
dan panduan dan Panduan n
Keselamatan Pasien Keselamatan pasien pedoman
dan K3 eksternal
dan
penyesuai
an dengan
kondisi
Puskesmas
Membuat Pedoman Terdapat Pedoman Penyadura
dan panduan PPI dan Panduan PPI n
pedoman
eksternal
dan
penyesuai
an dengan
kondisi
Puskesmas
D Surat Mengevaluasi Terdapat hasil Pencatatan
Membuat dan keputusan kesesuaian Surat evaluasi Surat
Mengevaluasi sesuai Keputusan Kepala keputusan
dengan Puskesmas

aplikasi INM
2.Terdapat Laporan
hasil analisis
Tindak lanjut hasil Terdapat Laporan PDSA
survei
pelaksanaan tindak
lanjut
I Menyelenggara Membandin Menyusun rencana Terdapat rencana kaji Rapat Mutu
ka n Kegiatan gk an Kaji banding banding dan tersedia
Kaji Banding capaian instrument kaji
banding
program
Melaksanakan Kaji Terdapat Laporan Wawancara
Puskesmas
banding kegiatan Kaji banding dan observasi
dan
Memonitor Terdapat Laporan Pencatatan
 mendapatk dan kegiatan Kaji
an kiat mengevaluasi banding
dalam pelaksanaan
pelaksanaa Kaji
n kegiatan banding
J Melaksanak Semua Menyusun rencana Tersusun rencana Rapat tim
audit kerja
an Audit unit audit
tim audit
Internal pelayana
Melaksanakan audit Terdapat Laporan Wawancara
Dan Rapat n diaudit hasil
dan
Tinjauan dan audit Observasi
Melaksanakan Rapat Terdapat rencana Rapat
Manajemen ditindak
Tinjauan Manajemen tindak lanjut hasil Tinjaua
lanjuti
audit n
Manajemen
K Penerapan Semua unit Register Resiko Terdapat Register Pencatatan
Konsep pelayanan terkait penyediaan Resiko semua unit
Keselamatan menerapkan pelayanan penyedia
Pasien Dalam Konsep pasien pelayanan
Memonitor Terdapat blangko Observasi
Pencapaian Keselamatan
capaian sasaran monitoring capaian dan
Sasaran Pasien dan
keselamatan sasaran keselamatan pencatatan
Keselamatan mencapai 6
pasien pasien
Pasien Sasaran
Keselamatan Melaksanakan Terdapat formulir Pencatatan

Pasien pencatatan dan laporan insiden ke

pelaporan kejadian tim keselamatan
sentinel, KTD, pasien
KTC, KNC, dan KPC
Melakukan analisis Terdapat laporan PDCA
kejadian sentinel, hasil analisis dan RCA
KTD, KTC, dan KNC kejadian sentinel, untuk
KTD, KTC, dan kasus
KNC berat
L Penerapan Petugas Menyusun rencana Terdapat rencana Rapat tim PPI
kerja kerja
Konsep dan
tim PPI tim PPI
Pencegahan masyarak
Survei awal kondisi Terdapat laporan Observasi
Dan at
PPI gambaran awal dan
Pengendalian menerapk
kondisi wawancara
Infeksi (PPI) an
PPI
 konsep Sosialisasi kegiatan Petugas dan Sosialisasi
PPI
PPI masyarakat paham Langsung
kepada petugas dan
PPI dan tidak
masyarakat
langsung
Melengkapi sarana Tersedia sarana dan Surat
dan prasarana prasarana PPI permohona
pemenuhan n
konsep PPI
Pelaksanaan kegiatan Tercipta budaya Observasi
CTPS
PPI seperti budaya
CTPS
Monitoring dan Terdapat blangko PDSA
evaluasi kegiatan PPI monitoring dan hasil
evaluasi kegiatan
Tindak lanjut hasil Terdapat Laporan PDSA
evaluasi pelaksanaan tindak
lanjut
M Diklat Petugas Menyusun rencana Tersusun rencana Rapat
diklat diklat PMKP
PMKP paham dan
PMKP PMKP
ekternal mampu Melaksanakan diklat Terdapat Laporan Pencatata
dan menjalanka Hasil n
PMKP
internal n Upaya diklat PMKP
Memonitor Terdapat Laporan PDCA
Peningkata
dan Hasil diklat PMKP
n Mutu
mengevaluasi
dan
pelaksanaan
Keselamata
diklat PMKP
n
Pasien
N Peningkatan Kemampua Menyusun rencana Tersusun rencana Rapat
PMKP
Kapasitas n petugas pelatihan petugas pelatihan petugas
Petugas dalam Melaksanakan Terdapat Laporan Pencatata
pelatihan Hasil n
Layanan Klinis memberika
petugas pelatihan petugas
n pelayanan Memonitor dan Terdapat Laporan PDCA
klinis mengevaluasi Hasil pelatihan
bertambah pelaksanaan petugas
pelatihan
petugas
VII. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2023
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Lokakarya Puskesmas
untuk penggalangan
komitmen dan
pemahaman petugas
tentang mutu dan
keselamatan
pasien
2 Lokakarya dengan
lintas sektor dan tokoh
masyarakat untuk
penggalangan
komitmen dan
pemahaman
masyarakat tentang
mutu
dan keselamatan pasien
3 Menetapkan indikator
mutu prioritas
puskesmas (IMPP),
menyusun profil
indikator
dan teknis
pengukurannya
4 Menyusun profil
indikator nasional mutu
(INM) dan teknis
pengukurannya

5 Menetapkan indikator
sasaran keselamatan
pasien, menyusun
profil indikator
dan teknis
pengukurannya
6 Melaksanakan penilaian
pencapaian indikator
mutu
7 Melakukan analisis
pencapaian indikator
mutu masing-masing
pelayanan
8 Melaksanakan tindak
lanjut hasil analisis
pencapaian indikator
mutu masing-
masing pelayanan
9 Membuat pedoman dan
panduan Audit Internal
10 Membuat pedoman dan
panduan Keselamatan
Pasien dan K3
11 Membuat Pedoman dan
PPI
12 Mengevaluasi
kesesuaian Surat
Keputusan Kepala
Puskesmas
13 Merevisi SK
berdasarkan
hasil evaluasi
14 Sosialisasi SK
15 Membuat KAP dan KAK
yang belum ada
16 Mengevaluasi
kesesuaian
KAP dan KAK
17 Merevisi KAK
berdasarkan
hasil evaluasi
18 Membuat SOP yang
belum
tersedia
19 Mengevaluasi
kesesuaian
SOP
20 Merevisi SOP
berdasarkan
hasil evaluasi
21 Sosialisasi SOP pada
petugas
22 Menyusun panduan
seleksi
dan evaluasi kontrak/
perjanjian kerja
23 Melaksanakan
penilaian/
evaluasi
 kontrak/perjanjian
kerja
24 Membentuk tim
penanggung jawab
pelaksanaan survei
kepuasan pelanggan

25 Rapat Pelaksanaan
survei
kepuasan pelanggan
26 Pelaksanaan survei
kepuasan pelanggan
27 Analisis Hasil survei
kepuasan pelanggan
28 Tindak lanjut hasil
survei
kepuasan pelanggan
29 Menyusun rencana Kaji
banding
30 Melaksanakan Kaji
banding
31 Memonitor dan
mengevaluasi
pelaksanaan
Kaji banding
32 Menyusun rencana
audit
33 Melaksanakan audit
34 Melaksanakan Rapat
Tinjauan Manajemen
35 Register Resiko terkait
penyediaan pelayanan
pasien
36 Memonitor capaian
sasaran
keselamatan pasien
37 Melaksanakan
pencatatan dan
pelaporan kejadian
sentinel, KTD, KTC,
KNC,
dan KPC
38 Melakukan analisis
kejadian
 sentinel, KTD, KTC,
dan KNC
39 Survei awal kondisi PPI

40 Sosialisasi kegiatan PPI

kepada petugas
41 Melengkapi sarana dan
prasarana
pemenuhan
konsep PPI
42 Pelaksanaan kegiatan
PPI
43 Monitoring dan evaluasi
kegiatan PPI
44 Tindak lanjut hasil
evaluasi
kegiatan PPI
45 Menyusun rencana
diklat
PMKP
46 Melaksanakan diklat
PMKP
47 Memonitor dan
mengevaluasi
pelaksanaan

diklat PMKP
48 Menyusun rencana
pelatihan
petugas
49 Melaksanakan pelatihan
petugas
50 Memonitor dan
mengevaluasi
pelaksanaan
pelatihan petugas

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai

dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencapaian indikator mutu setiap unit pelayanan dilaporkan setiap
bulan.
2. Dilakukan pelaporan hasil pelaksanaan, MR,KP,keselamatan
pasien, dan penanggung jawab Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) tiap bulan sekali kepada ketua Mutu.
3. Dilakukan pelaporan semesteran dan tahunan hasil realisasi
program peningkatan mutu oleh Penanggung Jawab Mutu kepada
Kepala Puskesmas untuk selanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan KabupatenTapanuli Utara

Ditetapkan di : Garoga
Pada tanggal : April 2023

KEPALA PUSKESMAS GAROGA

DONDA MARION E PURBA