Machine Translated by Google
TERAPI
25 Asma
Kelly Atack dan Ian Clifton
Poin-poin penting
• Asma adalah kelainan peradangan kronis yang umum terjadi pada
saluran udara.
• Gejala umum asma adalah sesak napas, mengi
dan batuk.
• Obstruksi aliran udara reversibel merupakan ukuran fisiologis
utama yang digunakan dalam diagnosis asma.
• Pemicu asma harus diidentifikasi dan dihindari
mungkin.
• Asma yang tidak terkontrol dengan baik tetap menjadi beban kesehatan yang signifikan
meskipun telah dilakukan terapi yang efektif.
• Kunci terapi farmakologis pada penderita
asma adalah pemberian obat antiinflamasi yang efektif.
• Pedoman nasional dan internasional yang sudah ditetapkan harus
digunakan untuk mengarahkan terapi.
• Terapi asma harus dititrasi hingga dosis efektif terendah
untuk memastikan kontrol dengan efek samping minimal.
• Teknik inhaler sangat penting untuk memastikan pemberian obat terlaksana
efektif.
• Penderita asma harus diberikan pendidikan asma dan rencana
pengelolaan diri.
Perkenalan
Asma adalah kondisi peradangan kronis pada saluran pernapasan.
Peradangan saluran napas dikaitkan dengan hiper-responsif saluran
napas dan obstruksi saluran napas yang bervariasi (Global Initiative for
Asthma 2012). Perubahan fisiologis ini menghasilkan gejala klasik
berupa sesak napas intermiten, batuk, dan mengi.
Asma pertama kali dijelaskan secara resmi oleh Hippocrates sekitar
2500 tahun yang lalu. Istilah asma berasal dari kata Yunani aazein, yang
menggambarkan napas terengah-engah atau sesak.
Pengobatan asma modern dimulai dengan penggunaan epinefrin
pada pergantian abad ke-20, diikuti dengan diperkenalkannya xantin,
seperti teofilin, pada tahun 1920-an. Pada tahun 1950an kortikosteroid
oral diperkenalkan, diikuti dengan diperkenalkannya kromoglikat,
kortikosteroid inhalasi dan agonis ÿ kerja pendek pada tahun 1960an.
Selanjutnya, pada tahun 1980an dan 1990an, agonis ÿ kerja panjang dan
antagonis leukotrien diperkenalkan. Terapi, khususnya untuk penderita
asma berat, telah mengalami kemajuan pada awal abad ke-21 dengan
diperkenalkannya terapi biologis yang ditargetkan seperti omalizumab
(anti-imunoglobulin E [IgE]) dan mepolizumab (anti-interleukin-5 [IL-5]) ).
440
Epidemiologi
Asma adalah kondisi umum, dengan perkiraan 300 juta orang terkena
dampaknya di seluruh dunia. Prevalensi kondisi ini sangat bervariasi di
berbagai populasi, dan tampaknya berada pada kisaran 1–18% (Global
Initiative for Asthma, 2012). Salah satu alasan terjadinya variasi prevalensi
ini tampaknya adalah kurangnya definisi yang ketat. Mungkin juga terjadi
tumpang tindih dengan kondisi lain, seperti penyakit paru obstruktif
kronik.
Pada masa kanak-kanak, asma cenderung lebih umum terjadi pada
anak laki-laki; Namun, pada usia dewasa, kondisi ini cenderung lebih
sering terjadi pada wanita (Global Initiative for Asthma, 2012).
Di Inggris, prevalensi asma dianggap salah satu yang tertinggi di
dunia, dengan perkiraan 5,4 juta orang menerima pengobatan asma.
Asma diperkirakan menyerang 1 dari 12 orang dewasa dan 1 dari 11
anak-anak di Inggris. Sekitar 900 orang meninggal karena asma setiap
tahun di Inggris. National Review of Asthma Deaths mengidentifikasi
bahwa sebagian besar kematian terjadi di luar lingkungan rumah sakit,
dan hanya sekitar sepertiga (30%) terjadi di rumah sakit (Royal College
of Physicians, 2014). Tema umum dalam banyak penelitian yang meneliti
kematian akibat asma adalah kurangnya penggunaan rencana tindakan
asma pribadi (PAAP), penggunaan bronkodilator yang berlebihan, dan
penggunaan kortikosteroid yang kurang.
Etiologi
Etiologi asma sangat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui. Diakui
bahwa ada interaksi kompleks antara berbagai faktor genetik dan
lingkungan. Terdapat bukti adanya komponen keturunan pada asma,
dan data terkini menunjukkan bahwa banyak gen terlibat dalam
perkembangan asma. Banyak faktor lingkungan telah diidentifikasi
sebagai faktor potensial yang mempengaruhi risiko berkembangnya
asma. Ini termasuk paparan terhadap alergen, agen infeksi, zat-zat di
tempat kerja, polusi udara, dan pola makan.
Salah satu hipotesis mengenai meningkatnya prevalensi asma adalah
'hipotesis kebersihan', yang menyatakan bahwa berkurangnya paparan
anak usia dini terhadap agen infeksi meningkatkan kerentanan terhadap
penyakit alergi. Ada penjelasan potensial lain untuk peningkatan kejadian
asma di negara berkembang, termasuk polusi udara.
Machine Translated by Google
ASMA 25

Patofisiologi Tabel 25.1 Potensi pemicu gejala asma

Asma merupakan kelainan inflamasi pada saluran napas, dan berbagai Jenis pemicu potensial Pemicu
sel inflamasi serta mediator telah diidentifikasi berperan penting dalam
Alergen Tungau debu rumah
patofisiologi asma.
Bulu binatang
Hiperreaktivitas bronkus diakui sebagai ciri utama patofisiologi asma.
Cetakan
Hal ini menyebabkan saluran pernapasan penderita asma merespons Serbuk sari
paparan terhadap pemicu tertentu, yang berbeda-beda pada setiap
orang. Paparan pemicu menyebabkan penyempitan otot polos saluran Agen penular Influensa
napas sehingga terjadi bronkokonstriksi. virus badak
Bronkokonstriksi adalah akibat aktivasi jalur parasimpatis sistem
saraf otonom. Pelepasan asetilkolin oleh saraf postganglionik Narkoba Obat antiinflamasi nonsteroid
Pemblokir beta
mengaktifkan reseptor muskarinik M3 di dalam otot polos saluran napas.
Prostaglandin

Aktivasi reseptor ini menyebabkan kontraksi otot polos dan akibatnya Pekerjaan Isosianat
menyempitkan diameter saluran napas. Tepung terigu
Proses inflamasi mengikuti bronkokonstriksi, mengakibatkan produksi Kacang kedelai
lendir berlebih dan edema di saluran napas. Kombinasi bronkokonstriksi Getah

dan proses inflamasi menyebabkan penyempitan kaliber saluran napas Formaldehida

dan gejala klasik berupa sesak napas, mengi, dan batuk.
Beberapa penderita asma menderita asma rapuh, yang diklasifikasikan
menjadi dua jenis. Asma rapuh tipe I ditandai dengan periode puncak
variabilitas rendah yang berkepanjangan, sedangkan tipe II ditandai
dengan kemunduran mendadak dengan latar belakang kontrol yang baik
dan fungsi paru-paru yang relatif normal.
Selama beberapa tahun terakhir telah terjadi perubahan paradigma
dalam pemahaman patofisiologi asma. Hal ini menyebabkan asma tidak
lagi menggambarkan satu penyakit tetapi kumpulan beberapa
subkelompok yang disebut sebagai fenotipe (Wenzel, 2012).
Mayoritas penderita asma mempunyai proses inflamasi yang didorong
oleh proses TH2 yang cenderung berhubungan dengan atopi, alergi,
hipersensitivitas tipe I dan inflamasi eosinofilik. Asma yang berhubungan
dengan proses inflamasi yang dipicu oleh inflamasi eosinofilik telah
lama diketahui responsif terhadap pengobatan dengan kortikosteroid
(Brown, 1958). Pemahaman tentang asma yang tidak dipicu oleh TH2
masih kurang dipahami dibandingkan dengan pemahaman tentang asma
yang dipicu oleh jalur TH2 . Subkelompok penderita asma ini dapat
dikaitkan dengan usia yang lebih tua, obesitas, dan peradangan neutrofil.
Kurangnya respons terhadap pengobatan kortikosteroid cenderung
menjadi ciri asma yang tidak dipicu oleh TH2.
Tanda dan gejala klinis
Asma dapat muncul dengan sejumlah gejala berbeda namun secara
klasik muncul dengan batuk, mengi, dan sesak napas, sering kali
disebabkan oleh paparan berbagai faktor pemicu.
Penderita asma biasanya menggambarkan paparan terhadap pemicu
tertentu yang mengakibatkan peningkatan gejala (Tabel 25.1).
Frekuensi dan tingkat keparahan gejala ini sangat bervariasi antar
individu dan juga dalam individu. Kadang-kadang penderita asma
mungkin tidak menunjukkan gejala, sedangkan di lain waktu penderita
asma mungkin mempunyai gejala tingkat tinggi yang berpotensi
memerlukan rawat inap di rumah sakit. Asma cenderung menunjukkan
variasi diurnal, umumnya dengan peningkatan gejala pada malam hari
dan dini hari.
Pewarna rambut
Lainnya Sulfit
Nitrogen oksida
Sulfur dioksida
Latihan
Udara dingin
Menekankan
Ada sejumlah tanda-tanda asma akut, termasuk taki-pnea (peningkatan
laju pernapasan), mengi saat ekspirasi, dan penggunaan otot bantu
pernapasan. Pada anak-anak mungkin juga terjadi penarikan otot
interkostal ke dalam.
Investigasi
Diagnosis asma bersifat klinis; tidak ada definisi standar mengenai jenis,
tingkat keparahan atau frekuensi gejala, maupun temuan investigasi
(British Thoracic Society [BTS] dan Scottish Intercollegiate Guidelines
Network [SIGN], 2016).
Bagian penting dari proses diagnostik adalah mengidentifikasi gejala
khas asma pada pasien. Karena kondisi ini bersifat jangka panjang,
riwayat penyakit yang diperoleh dari pasien tidak cukup untuk membuat
diagnosis, dan penting untuk menggunakan tes diagnostik untuk
memberikan bukti objektif adanya asma.
Tes fungsi paru-paru
Tes fungsi paru-paru adalah bagian penting dari diagnosis dan
pemantauan bagi penderita asma. Pengujian fungsi paru pada asma
bertujuan untuk menunjukkan adanya obstruksi aliran udara yang reversibel.
Hal ini juga dapat memberikan panduan untuk merespons pengobatan
dan mendeteksi kemunduran dalam pengendalian asma. Ada sejumlah
metode berbeda untuk menguji fungsi paru-paru, yang semuanya
memiliki kelebihan dan kelemahan tertentu.
Peak expiratory low rate (PEFR) adalah laju rendahnya udara 441
maksimum pada saat ekspirasi paksa. Meteran rendah puncak dapat mengukur
Machine Translated by Google
25 TERAPEUTIK

10 8
Diprediksi Diprediksi
Dasar Dasar
8
6

6
4
Aliran
Volume
4

2
2

0 0
1 2 3 4 5 0246 8 10
Volume (aku) Waktu)

Gambar 25.1 Contoh loop aliran-volume (A) dan kurva volume-waktu (B).
FEV1 , Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; FVC, kapasitas vital paksa.

Tabel 25.2 Parameter spirometri

Singkatan Ketentuan Definisi

FEV1 Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik Volume udara dihembuskan secara paksa dalam 1 detik

FVC Kapasitas vital yang dipaksakan Total volume udara yang dikeluarkan secara paksa pada ekspirasi maksimum

FEV1% Persen dari prediksi FEV1 Dihitung dari nilai normal untuk jenis kelamin, usia, tinggi badan
dan asal etnis
FVC% Persentase prediksi FVC

FEV1 /FVC Rasio antara FEV1 dan FVC Rasio normal >0,7, jika rasio <0,7, maka spirometri sesuai dengan
obstruksi aliran udara

FEV1 , Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; FVC, kapasitas vital paksa.

PEFR dalam perangkat portabel sederhana yang menyediakan metode

sederhana dan berguna bagi pasien untuk memantau asma mereka. Saat
menggunakan pengukur puncak rendah, pasien melakukan tiga kali
ekspirasi paksa melalui perangkat dan mencatat nilai tertinggi dari ketiga
nilai tersebut.
Pengukuran spirometri memberikan ukuran fungsi paru yang lebih
dapat direproduksi dibandingkan PEFR. Spirometri lebih disukai
daripada PEFR karena memberikan pengukuran obstruksi jalan napas
yang lebih akurat. Saat melakukan spirometri, seseorang menarik napas
hingga inspirasi maksimal, lalu menghembuskan napas maksimal hingga
ekspirasi sempurna. Spirometri memberikan representasi grafis dari
manuver sebagai kurva volume-waktu dan/atau putaran volume rendah
(Gbr. 25.1). Pemeriksaan jejak spirometri serta peninjauan nilai spirometri
penting untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan tepat.
Saat melakukan spirometri, volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1 )
dan kapasitas vital paksa (FVC) dicatat (lihat Tabel 25.2 untuk definisi
parameter spirometri). Hal ini kemudian memungkinkan penghitungan
rasio FEV1 /FVC dan juga persentase nilai prediksi.
Pengujian reversibilitas
Pengujian reversibilitas mengukur respons terhadap bronkodilator atau
kortikosteroid untuk menentukan apakah terdapat peningkatan fungsi
paru yang ditunjukkan dengan perubahan FEV1 atau PEFR. Penggunaan
pengujian reversibilitas pada individu dengan fungsi paru normal atau
mendekati normal terbatas karena ruang lingkup perbaikannya terbatas.
Reversibilitas salbutamol dinilai dengan mengulangi spirometri setelah
20 menit setelah pemberian 400 mikrogram salbu-tamol. Reversibilitas
kortikosteroid dapat dilakukan dengan menggunakan prednisolon oral
selama 2 minggu atau beclometasone inhalasi selama 6-8 minggu.
Ada sejumlah definisi uji reversibilitas positif.
Masyarakat Pernafasan Eropa/Masyarakat Thoracic Amerika (ERS/
Pedoman ATS) mendefinisikan tes positif sebagai peningkatan lebih dari 200
mL atau 12% pada FEV1 dan/atau FVC sebagai respons terhadap pengobatan
dengan kodilator bronkus atau kortikosteroid (Pellegrino et al., 2005). Institut
Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan (NICE) menggunakan
ambang batas yang lebih tinggi yang memerlukan peningkatan FEV1 lebih dari 400 mL (NICE, 2

Pengukuran hiper-responsif saluran napas

Pengujian hiper-responsif saluran napas telah lama ditetapkan sebagai
Investigasi lebih lanjut
alat penelitian, dan pengujian tersebut kini mulai menjadi lebih rutin
Kadang-kadang kombinasi penilaian klinis dan pengukuran fungsi paru- dalam praktik klinis. Tes-tes ini umumnya lebih berguna pada pasien
442 paru tidak cukup untuk memastikan diagnosis asma, sehingga diperlukan dengan spirometri normal atau mendekati normal. Tes ini bertujuan
pemeriksaan lebih lanjut. untuk menunjukkan bronkokonstriksi sebagai respons terhadap pemberian
Machine Translated by Google
ASMA 25

dari tantangan yang dihirup. Sejumlah zat dapat digunakan sebagai
tantangan, termasuk histamin, metakolin, dan manitol.
Ukuran peradangan saluran napas
Peradangan saluran napas eosinofilik dapat ditentukan dengan
menggunakan penghitungan diferensial sputum yang diinduksi atau
pengukuran fraksi oksida nitrat yang dihembuskan (FeNO). Bukti
peradangan saluran napas eosinofilik aktif terlihat lebih umum pada
penderita asma namun tampaknya juga memprediksi peningkatan tingkat
respons terhadap kortikosteroid (Green et al., 2002a).
Tes lainnya
Pemeriksaan lain yang dapat berguna dalam mendukung diagnosis
meliputi pengukuran jumlah eosinofil darah, pengukuran IgE serum, dan
pengujian atopi melalui pengujian tusuk kulit atau pengujian IgE untuk
alergen tertentu. Untuk individu dengan ciri-ciri atipikal, pertimbangan
harus dilakukan untuk rontgen dada (BTS dan SIGN, 2016).
pengendalian asma lengkap sebagai berikut (BTS dan SIGN, 2016):
• tidak ada gejala di siang hari,
• tidak terbangun di malam hari karena gejala asma,
• tidak memerlukan obat penyelamat,
• tidak ada serangan/eksaserbasi asma,
• tidak ada batasan aktivitas,
• fungsi paru normal – FEV1 dan/atau puncak ekspirasi rendah
(PEF) lebih besar dari prediksi 80% atau terbaik,
• efek samping yang minimal dari pengobatan.
Pedoman BTS merekomendasikan bahwa pengobatan harus dimulai
pada langkah yang paling tepat untuk memperbaiki gejala dan fungsi
paru-paru secepat mungkin (Gambar 25.2; BTS dan SIGN, 2016).
Pengobatan harus seimbang terhadap risiko efek samping dan harus
dikurangi sedapat mungkin sambil tetap mengendalikan asma dengan
baik. Sebelum meningkatkan pengobatan, kepatuhan dan teknik
penggunaan inhaler harus dinilai dan pemicu apa pun harus dihilangkan.
Kortikosteroid inhalasi

Kortikosteroid berikatan dengan reseptor glukokortikoid di paru-paru

Perlakuan dan menurunkan pembentukan sitokin, yang memproduksi IgE dan
meningkatkan ekspresi reseptor IgE. Mereka juga menghambat masuknya
Perawatan kronis
eosinofil ke dalam paru-paru, sehingga mengurangi peradangan secara
Tujuan penatalaksanaan asma adalah agar penyakit dapat terkendali keseluruhan. Kortikosteroid inhalasi (ICS) direkomendasikan sebagai
sepenuhnya dan tidak terjadi eksaserbasi penyakit. BTS menjelaskan langkah kedua sebagai terapi pencegahan reguler dalam pedoman BTS

Ringkasan penatalaksanaan pada orang dewasa

Diduga asma Didiagnosis asma

Diagnosa dan Evaluasi: • menilai gejala, mengukur fungsi paru, memeriksa teknik inhaler dan kepatuhan
penilaian
•menyesuaikan dosis •memperbarui rencana pengelolaan mandiri •menaikkan dan menurunkan dosis sesuai kebutuhan

Naik untuk meningkatkan kontrol sesuai kebutuhan Terus menerus atau

sering menggunakan oral
steroid

Terapi dosis tinggi

Pindah ke bawah untuk menemukan dan mempertahankan terapi pengendalian terendah

Tambahan tambahan
terapi

Tidak ada respons terhadap Pertimbangkan uji coba: Gunakan tablet steroid setiap hari
Terapi tambahan awal LABA, hentikan dalam dosis terendah
LABA dan pertimbangkan menyediakan memadai
Meningkatkan ICS hingga
peningkatan dosis ICS kontrol
dosis tinggi

Pencegah biasa Jika mendapat manfaat dari

Penambahan yang keempat Pertahankan dosis tinggi
LABA tetapi kontrol tetap
ICS
obat, misalnya LTRA,
tidak memadai – lanjutkan
Teofilin SR, beta
LABA dan meningkat Pertimbangkan yang lain
tablet agonis, LAMA
ICS hingga dosis sedang perawatan untuk meminimalkan
penggunaan tablet steroid
Anggap saja diawasi ICS dosis rendah Tambahkan LABA yang dihirup ke

inisiasi pengobatan ICS dosis Jika mendapat manfaat dari

dengan ICS dosis rendah rendah (biasanya LABA tetapi
sebagai inhaler kombinasi) pengendalian masih belum memadai – lanjutkan
LABA dan ICS dan

Jarang terjadi, berumur pendek mempertimbangkan uji coba terapi lain-LTRA,

Rujuk pasien untuk Rujuk pasien untuk
desah teofilin SR,
perawatan spesialis perawatan spesialis
LAMA

Agonis ÿ2 kerja pendek sesuai kebutuhan – pertimbangkan untuk meningkatkannya jika menggunakan tiga dosis dalam seminggu atau lebih

Gambar 25.2 Ringkasan penatalaksanaan asma bertahap pada orang dewasa (BTS dan SIGN, 2016).
ICS, Kortikosteroid inhalasi; LABA, ÿ-agonis kerja panjang ; LAMA, antimuskarinik jangka
panjang; LTRA, antagonis leukotrien; SR, rilis berkelanjutan. 443
Direproduksi dari BTS/SIGN British Guideline tentang pengelolaan asma dengan izin dari
British Thoracic Society.
Machine Translated by Google
25 TERAPEUTIK
(BTS dan SIGN, 2016), untuk semua penderita asma, kecuali penderita
asma dengan gejala yang sangat ringan dan sesekali, dimana pengobatan
simtomatik 'sesuai kebutuhan' dengan agonis ÿ2 kerja pendek saja
mungkin sudah cukup. Dosis standar ICS yang disarankan adalah 200–
400 mikrogram/hari beclometasone dipropionate (BDP) atau setara
dalam 24 jam. Untuk orang dewasa, dianjurkan agar pasien memulai
pengobatan dengan dosis BDP 200–800 mikrogram/hari atau setara. Hal
ini dapat ditingkatkan hingga 2000 mikrogram/hari BDP atau setara
dengan langkah keempat jika pasien tidak memberikan respons terhadap
penambahan ÿ-agonist jangka panjang (LABA) atau uji coba agen
alternatif (BTS dan SIGN). , 2016). Namun perlu dicatat bahwa pada dosis
BDP 800 mikrogram/hari atau setara, hal ini akan mencapai 90% manfaat
klinis bagi pasien. Pada dosis yang lebih tinggi dari ini terdapat
peningkatan efek samping yang signifikan (Holt et al., 2001). Budesonide,
ciclesonide, luticason dan mometasone adalah ICS lain yang tersedia
dan digunakan secara luas.
Pemberian obat melalui jalur inhalasi memungkinkan obat dikirim
langsung ke paru-paru, sehingga obat dapat bekerja pada organ target
dan mengurangi penyerapan sistemik sehingga mengurangi risiko efek
samping. Namun penting untuk dicatat bahwa penggunaan kortikosteroid
dalam bentuk inhalasi bukannya tanpa risiko. Pasien yang menggunakan
ICS dosis tinggi jangka panjang (yaitu dengan dosis beklometason atau
setara lebih dari 1000 mikrogram/hari) dianjurkan untuk membawa kartu
steroid dan harus dididik tentang potensi efek samping yang serius
( BTS dan SIGN , 2016). ICS dapat menyebabkan kandidiasis mulut dan
disfonia; oleh karena itu, mendorong pasien untuk berkumur setelah
penggunaan adalah penting. Penggunaan ICS dosis tinggi dalam jangka
panjang akan mengakibatkan sebagian steroid diserap secara sistemik,
yang berpotensi menyebabkan efek samping, termasuk peningkatan
glukosa darah dan kerentanan terhadap diabetes. ICS juga dapat
menyebabkan osteoporosis, meningkatkan risiko patah tulang,
pengecilan otot, dan gangguan penyembuhan luka. Obat-obatan ini
juga dapat menyebabkan reaksi kejiwaan dan gangguan mood, serta
penekanan adrenal, yang dapat menyebabkan pasien memerlukan terapi penggantian
jantung steroid.
Oleh karena itu, penting untuk memberi tahu pasien tentang risiko yang
terkait dengan ICS dan mempertimbangkan risiko versus manfaatnya,
terutama pada pasien dengan kondisi medis yang mungkin diperburuk
oleh penggunaan steroid.
ICS tersedia dalam berbagai perangkat, dikombinasikan dengan LABA
atau sebagai agen individual. Dalam beberapa keadaan, obat ini
digunakan bersamaan dengan LABA sebagai obat pereda, seperti dalam
rejimen 'Terapi Pemeliharaan dan Pereda'. Secara tradisional, hanya ada
sedikit perangkat yang berisi ICS yang tersedia untuk pasien.
Baru-baru ini telah terjadi masuknya perangkat baru ke pasar Inggris.
Hal ini memberi pasien dan profesional kesehatan lebih banyak pilihan
dalam memilih perangkat yang paling tepat. Namun, kehati-hatian perlu
dilakukan ketika mengganti terapi inhalasi pasien karena beragamnya
alat dan dosis yang tersedia saat ini (Tabel 25.3).
Karena terdapat penyerapan sistemik, ICS juga berinteraksi dengan
obat lain. Itrakonazol dan ritonavir, khususnya, berinteraksi secara
signifikan dengan menghambat metabolisme ICS dan dapat meningkatkan
kadarnya hingga cukup untuk menginduksi penekanan adrenal.
Agonis ÿ kerja pendek
Agonis ÿ kerja pendek (SABA), seperti salbutamol dan ter-butaline,
444 merupakan obat lini pertama dan harus diresepkan untuk semua pasien
asma dan harus digunakan bila diperlukan.
(BTS dan TANDA, 2016). Pasien dengan tanda dan gejala asma yang
sangat jarang mungkin hanya memerlukan SABA. Penggunaan SABA
yang berlebihan, yang didefinisikan sebagai lebih dari satu tabung per
bulan, telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian akibat asma.
Selain itu, SABA oral tidak direkomendasikan karena risiko efek
samping sistemik yang lebih tinggi dibandingkan pemberian melalui
inhalasi.
ÿ-agonis kerja panjang
LABA bekerja pada reseptor ÿ2 di otot polos bronkus, membantu
bronkodilatasi. LABA yang dihirup adalah tambahan lini pertama pada
ICS dan dapat diberikan sebagai bahan individual atau dalam kombinasi
inhaler dengan ICS. Penambahan LABA pada ICS dosis rendah telah
terbukti sama efektifnya dengan peningkatan dosis ICS dan mungkin
berhubungan dengan efek samping yang lebih sedikit.
LABA, seperti salmeterol, formoterol fumarate dan vilanterol, dirancang
untuk digunakan secara teratur tetapi memiliki karakteristik berbeda
dalam hal permulaan dan durasi kerja (Tabel 25.4). Indacaterol dan
olodaterol adalah LABA yang dirancang untuk pemberian sekali sehari;
namun, saat ini obat tersebut tidak memiliki izin untuk digunakan pada asma.
LABA dapat memberikan efek pada reseptor ÿ di tempat lain dan tidak
sepenuhnya selektif terhadap reseptor ÿ2 . Akibatnya, mereka juga
mempengaruhi reseptor ÿ1 di otot jantung, meningkatkan curah jantung
dan stimulasi, menyebabkan takikardia dan aritmia.
Selain itu, dapat menyebabkan tremor dan hipokalemia. LABA yang
digunakan sendiri telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian
dan oleh karena itu tidak boleh digunakan tanpa ICS (Royal College of
Physicians, 2014). Badan Pengatur Produk Obat dan Kesehatan (MHRA)
merekomendasikan bahwa LABA idealnya diberikan dalam kombinasi
inhaler untuk membantu kepatuhan (MHRA, 2008). Tidak banyak interaksi
dengan LABA, namun kehati-hatian harus diberikan saat menggunakan
LABA dengan agen lain yang menyebabkan hipokalemia. Karena risiko
yang terkait dengan penggunaan LABA, penting untuk
menghentikan pengobatan jika memungkinkan demi keamanan.
Penggunaan LABA sebagai monoterapi pada asma dikaitkan dengan
hasil asma yang jauh lebih buruk dan peningkatan angka kematian
akibat asma dibandingkan dengan pengobatan dengan ICS. Peningkatan
angka kematian ini tidak terlihat ketika LABA dan ICS digunakan secara
bersamaan. Akibatnya, pedoman nasional (BTS dan SIGN, 2016) dan
internasional (Global Initiative for Asthma, 2012) sangat jelas bahwa
obat pereda jangka panjang tidak boleh diresepkan tanpa ICS dan jika
memungkinkan harus diresepkan sebagai kombinasi ICS. /LABA inhaler
untuk mencegah orang secara tidak sengaja hanya menggunakan LABA.
Tabel 25.5 menunjukkan bahwa terdapat sejumlah besar persiapan dan
perangkat ICS/LABA yang saat ini beredar di pasaran dan penting untuk
menyadari perbedaan kekuatan saat melakukan pertukaran antar
perangkat. Beberapa pasien mungkin memerlukan rejimen yang
memerlukan komponen terpisah dalam perangkat inhaler terpisah,
misalnya, jika ciclesonide diresepkan sebagai alternatif ICS lain karena
efek samping orofaringeal. Namun, pasien dalam situasi ini harus
disadarkan akan pentingnya mematuhi LABA dan ICS.
Ketika ditambahkan ke ICS yang sudah ada, LABA lebih disukai
daripada antagonis reseptor leukotrien karena memberikan kontrol yang
lebih besar dan mengurangi tingkat eksaserbasi (Chauhan dan
Ducharme, 2014).
Machine Translated by Google
ASMA 25

Tabel 25.3 Dosis steroid setara untuk kortikosteroid inhalasi

Setara dengan 400 mikrogram

Nama Perangkat beklometason dipropionat

Beklometason dipropionat

Asmabec Pengklik 400 mikrogram

Klenil pMDI 400 mikrogram

Easyhaler beklometason haler mudah 200 mikrogram

Pembina pMDI dan Nexthaler 200 mikrogram

Qvar Autohaler, Easi-Breathe dan pMDI 200 mikrogram

Budesonida

budelin novolizer 400 mikrogram

DuoResp Spiromax 200 mikrogram

Easyhaler budesonida haler mudah 400 mikrogram

Pulmicort turbohaler 400 mikrogram

simbikort turbohaler 400 mikrogram

Ciclesonida

Ciclesonida pMDI 200–300 mikrogram

Flutikason furoat

Relvar Ellipta 200 mikrogram

Flutikason propionat

Flikotida Accuhaler dan pMDI 200 mikrogram

Flutiform pMDI 200 mikrogram

Seretida Accuhaler dan pMDI 200 mikrogram

Sirdupla pMDI 200 mikrogram

Mometason furoat

Asmanex memutar 200 mikrogram

pMDI, Inhaler dosis terukur bertekanan.

Tabel 25.4 Karakteristik farmakokinetik berbagai ÿ-agonis kerja panjang

Obat Permulaan tindakan (menit) Durasi aksi (h)

Formoterol 2–3 12

Salmeterol 10–14 12

vilanterol 5–15 24

445
Machine Translated by Google
25 TERAPEUTIK

Tabel 25.5 Perkiraan dosis setara kombinasi kortikosteroid inhalasi/ inhaler ÿ-agonis kerja lama

Dosis rendah (mikrogram Dosis sedang (mikro- Dosis tinggi (mikro-

Nama dan perangkat Bahan aktif per dosis) gram per dosis) gram per dosis)

DuoResp Spiromax Budesonida dan formoterol 160/4.5 1 isapan BD 160/4.5 2 isapan BD 320/9
320/9 1 isapan BD 2 isapan BD

pMDI flutiform Flutikason dan formoterol 50/5 2 isapan BD 125/5 2 isapan BD 250/10 2 isapan BD

Mendorong pMDI Beclometasone dan for- 100/6 1 isapan BD 100/6 2 isapan BD 200/6 2 isapan BD
moterol 200/6 1 isapan BD

Kembangkan BERIKUTNYA Thaler Beclometasone dan for- 100/6 1 isapan BD 100/6 2 isapan BD 200/6 2 isapan BD
moterol 200/6 1 isapan BD

Relvar Ellipta Flutikason dan vilanterol 92/22 1 kepulan OD 184/22 1 isapan OD

Seretide Accuhaler Flutikason dan salmeterol 100/50 1 isapan BD 250/50 1 isapan BD 500/50 1 isapan BD

Seretide pMDI Flutikason dan salmeterol 50/25 2 isapan BD 125/25 2 isapan BD 250/25 2 isapan BD

Sirdupla pMDI Flutikason dan salmeterol 125/25 2 isapan BD 250/25 2 isapan BD

Turbohaler Simbikort Budesonida dan formoterol 100/6 1–2 isapan BD 400/12 1–2 isapan BD
200/6 1–2 isapan BD

BD, Dua kali sehari; OD, sekali sehari; pMDI, inhaler dosis terukur bertekanan.

Antagonis leukotrien
Antagonis leukotrien bekerja dengan cara mengurangi peradangan pada
bronkus, menghambat reseptor leukotrien pada mukosa pernafasan dan
mengurangi eosinofilia dahak. Antagonis leukotrien seperti montelukast
dan zairlukast direkomendasikan untuk digunakan di Inggris ketika
pasien tidak memberikan respons terhadap LABA atau sebagai tambahan
pada inhaler kombinasi ICS/LABA pada seseorang dengan kontrol yang
buruk dan persisten.
Terdapat beberapa bukti penggunaannya selain ICS, dan terbukti
sangat berguna bagi penderita asma akibat olahraga (Malmstrom dkk.,
1999) dan berpotensi bagi pasien dengan rinitis alergi (Nathan, 2003) .
Obat ini dapat dikonsumsi secara oral, dan terdapat sejumlah sediaan
yang tersedia, termasuk butiran jika pasien mempunyai masalah dalam
menelan bentuk sediaan oral padat.
Antagonis leukotrien umumnya dikaitkan dengan efek samping sakit
kepala dan efek samping gastrointestinal yang relatif ringan. Namun,
penyakit ini juga jarang dikaitkan dengan granulomatosis eosinofilik
yang lebih serius dengan poliangiitis (sebelumnya dikenal sebagai
sindrom Churg-Strauss). Hal ini ditandai dengan vaskulitis dan
eosinofilia, dan perhatian harus diberikan untuk memberi tahu pasien
tentang efek samping yang jarang terjadi ini. Interaksi obat yang
berhubungan dengan antagonis leukotrien sangat minim.
Antimuskarinik kerja panjang
Antimuskarinik kerja panjang (LAMA) bekerja dengan mengikat reseptor
muskarinik M3 di otot polos paru untuk membantu bronkodilatasi. LAMA
juga dapat diujicobakan pada pasien yang belum memberikan respons
terhadap kombinasi ICS/LABA pada langkah keempat pedoman BTS
446 (BTS dan SIGN, 2016). Tiotropium
telah terbukti meningkatkan kontrol asma dan kualitas hidup serta
mengurangi frekuensi eksaserbasi pada pasien dengan asma berat
(Rodrigo dan Castro-Rodriguez, 2015). LAMA lain yang saat ini dipasarkan
– aclidinium, glikopirronium, dan umeclidinium – saat ini tidak memiliki
izin untuk digunakan pada asma.
Perlu dicatat bahwa obat ini mempunyai efek samping antimuskarinik di
seluruh tubuh dan dapat menyebabkan mulut kering, konstipasi, retensi
urin, dan glaukoma sudut tertutup.
Sediaan teofilin
Teofilin dan aminofilin merupakan metilxantin dan bekerja sebagai
bronkodilator serta merangsang pernapasan. Mekanisme kerjanya yang
pasti masih belum jelas, dan efeknya tidak spesifik pada paru-paru.
Teofilin dan aminofilin oral dapat digunakan sebagai alternatif dengan
cara yang sama seperti antagonis leukotrien ketika pasien tidak responsif
terhadap LABA atau sebagai tambahan pada ICS/
Inhaler kombinasi LABA (BTS dan SIGN, 2016).
Methylxanthines memiliki jendela terapeutik yang sempit dan
memerlukan pemantauan ketat terhadap kadar teofilin serum untuk
memastikan dosis terapeutik dan menghindari toksisitas. Kadarnya
harus diukur 5 hari setelah memulai pengobatan atau mengubah dosis
dan setiap tahun, dengan tujuan mencapai kadar serum 10-20 mg/L.
Pada tingkat toksik, metilxan-tinin mempunyai efek pada sistem saraf
pusat, menyebabkan tremor dan bekerja pada reseptor ÿ otot jantung
yang menyebabkan peningkatan curah jantung dan takikardia, serta
menyempitkan pembuluh darah otak. Karena teofilin juga dapat
menyebabkan kejang, kehati-hatian harus diberikan saat meresepkan
untuk penderita epilepsi. Penggunaan teofilin harus ditinjau secara
berkala. Risiko kardiotoksisitas dan konsentrasi plasma yang tinggi
harus dipertimbangkan untuk memastikan bahwa manfaatnya lebih besar daripada risiko
Machine Translated by Google
ASMA 25

tahun (BAGUS, 2013). Telah terbukti secara signifikan mengurangi

Tabel 25.6 Interaksi obat dengan teofilin
jumlah eksaserbasi pada pasien asma berat yang belum membaik
Interaksi dengan pengobatan standar.
Obat
Omalizumab diberikan sebagai suntikan subkutan dua hingga empat
Antijamur azol (itracon- Dapat meningkatkan kadar teofilin kali seminggu, dan memerlukan waktu hingga 12–16 minggu sebelum
azole, fluconazole) efeknya terasa. Dosis omalizumab dihitung berdasarkan berat badan
individu dan kadar IgE serum.
Antagonis saluran kalsium Dapat meningkatkan kadar teofilin
Mepolizumab adalah antibodi monoklonal lain yang dimanusiakan. Ini
(diltiazem, verapamil)
menargetkan IL-5, yang bertanggung jawab untuk mengaktifkan eosinofil,
Karbamazepin Dapat menurunkan kadar dan digunakan untuk pasien dengan asma eosinofilik refrakter yang parah.
teofilin Baru-baru ini telah disetujui untuk digunakan di Inggris bagi penderita
asma eosinofilik parah yang memerlukan kortikosteroid oral setiap hari
Simetidin Dapat meningkatkan kadar teofilin (NICE, 2017).
Karena terapi biologis tidak dimetabolisme, interaksi obatnya minimal,
Fluvoksamin Dapat meningkatkan kadar teofilin
walaupun ada kekhawatiran mengenai kemungkinan reaksi anafilaksis
Isoniazid Dapat meningkatkan kadar teofilin selama terapi.
Oleh karena itu, pasien diharapkan mendapatkan suntikan ini di rumah
Litium karbonat Peningkatan kadar litium sakit spesialis (BTS dan SIGN, 2016).
Terapi biologis yang lebih banyak ditargetkan pada bagian spesifik
Antibiotik makrolida (azitro- Dapat meningkatkan kadar teofilin dari respon inflamasi sedang dikembangkan untuk mengurangi
misin, klaritromisin,
kebutuhan steroid oral dan efek samping yang terkait. Namun, terapi
eritromisin)
tersebut kemungkinan besar mahal dan oleh karena itu hanya digunakan
Fenitoin Dapat mengurangi kadar di pusat-pusat spesialis.
teofilin dan fenitoin

Primidon Kortikosteroid oral

Penurunan kadar teofilin
Antibiotik kuinolon (cipro- Dapat meningkatkan kadar teofilin
floxacin, norfloxacin)
Rifampisin Penurunan kadar teofilin
Ritonavir Dapat meningkatkan kadar teofilin
St John Wort Dapat mengurangi kadar teofilin
Teofilin dimetabolisme menggunakan jalur sitokrom P450; oleh karena
itu, konsentrasi plasmanya dapat diturunkan dengan penginduksi enzim
dan ditingkatkan dengan obat yang menghambat sito-krom P450 (Tabel
25.6). Sayangnya, antimikroba yang mungkin digunakan untuk
pengobatan infeksi saluran pernapasan, seperti ciproloxacin dan
klaritromisin, menghambat sitokrom P450.
Oleh karena itu, pasien harus diberitahu untuk mengurangi separuh
dosis the-ophylline saat meminum obat-obatan ini, untuk memastikan
kadarnya tidak meningkat dan menyebabkan toksisitas. Kehati-hatian
harus diberikan ketika meresepkan obat bersamaan dengan teofilin, dan
interaksi harus diperiksa untuk menilai risiko toksisitas.
Terapi biologis
Terapi biologis secara perlahan diperkenalkan ke Inggris untuk
pengobatan asma alergi. Omalizumab adalah antibodi anti-IgE mono-
klonal yang dimanusiakan. Ia bekerja untuk mengurangi jumlah IgE
yang bersirkulasi dan mengurangi respon inflamasi. Omalizumab
khususnya lebih banyak digunakan dan dilisensikan untuk digunakan
pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol dimana asma mereka
dimediasi oleh adanya IgE. Di Inggris, obat ini disetujui untuk penderita
asma alergi yang memerlukan pengobatan terus menerus atau sering
dengan kortikosteroid oral dan telah menjalani setidaknya empat pengobatan dalam
Kortikosteroid oral, seperti prednisolon, dapat digunakan untuk
pengobatan eksaserbasi dan asma kronis. Dosis pemeliharaan
kortikosteroid oral kadang-kadang digunakan untuk pengobatan asma
kronis bagi individu yang memerlukan beberapa rangkaian steroid oral
dan sedang dalam tahap pengobatan kelima (BTS dan SIGN, 2016).
Individu yang mungkin memerlukan kortikosteroid oral jangka panjang
harus dirujuk ke klinik spesialis untuk meninjau asma dan rencana
pengobatannya. Obat-obatan ini harus digunakan dengan dosis serendah
mungkin dan ditinjau secara berkala, dan pasien harus dipantau terhadap
risiko efek samping. Kortikosteroid akan mengurangi peradangan paru-
paru; namun, obat-obatan tersebut juga mempunyai efek samping yang
sistemik. Risiko efek samping yang serius ini harus dipertimbangkan
secara menyeluruh untuk memastikan bahwa pasien memperoleh
manfaat dari penggunaan kortikosteroid oral. Pasien harus diberitahu
sepenuhnya tentang risiko steroid oral jangka panjang. Perawatan lain,
seperti kalsium dan vitamin D, bifosfonat untuk perlindungan tulang dan
obat-obatan untuk perlindungan lambung, mungkin juga diperlukan bila
pasien diberi resep kortikosteroid oral.
Perhatian juga harus diberikan untuk mempertimbangkan interaksi
dengan kortikosteroid oral karena dapat meningkatkan risiko perdarahan
gastrointestinal. Obat-obatan lain yang meningkatkan risiko hal ini
(misalnya obat antiinflamasi nonsteroid [NSAID] dan inhibitor re-uptake
sero-tonin selektif [SSRI]) harus digunakan dengan hati-hati.
Agen hemat steroid
Agen hemat steroid, seperti metotreksat, siklosporin dan emas oral,
telah digunakan pada beberapa pasien dengan asma yang sulit diobati
untuk mengurangi risiko efek samping dari penggunaan kortikosteroid
jangka panjang, meskipun dasar buktinya terbatas (Davies et al. ,
1998;Evans dkk., 2000a,b). Bila digunakan, obat ini diresepkan dalam uji
coba 3jangka waktu terakhir.
bulan setelah berdiskusi dengan pasien tentang potensinya 447
Machine Translated by Google
25 TERAPEUTIK

Tabel 25.7 Klasifikasi keparahan asma akut (BTS dan SIGN, 2016) Kotak 25.1 Faktor-faktor yang menurunkan ambang batas masuk rumah
sakit

Tingkat • Orang yang berusia kurang dari 18 tahun

keparahan eksaserbasiKarakteristik • Kepatuhan yang buruk terhadap pengobatan

• Orang yang tinggal sendirian

Asma Peningkatan gejala
• Masalah psikologis, seperti depresi, dan penyalahgunaan alkohol atau
sedang PEFR 50–75% terbaik atau prediksi
obat-obatan
Tidak ada ciri-ciri asma akut berat
• Ketidakmampuan fisik atau belajar
• Serangan asma yang hampir fatal atau serangan asma yang hampir fatal sebelumnya
Asma akut yang Salah satu dari fitur berikut:
• Eksaserbasi persisten meskipun dosis kortikosteroid oral sudah cukup
parah • PEFR 33–50% dari yang terbaik atau prediksi
sebelum gejala muncul
• ÿ25 napas/menit
• Presentasi pada malam atau sore hari
• Denyut jantung ÿ110 kali/menit
• Kehamilan
• Ketidakmampuan menyelesaikan kalimat dalam satu tarikan napas

Asma yang Salah satu ciri berikut pada pasien asma akut berat:
mengancam jiwa RSUD. Pasien dengan asma yang mengancam jiwa atau hampir fatal
• PEFR <33% dari nilai terbaik atau prediksi harus dirawat di rumah sakit untuk pemeriksaan dan pengobatan.
• PaO2 ÿ8 kPa Pasien dengan asma akut berat yang telah memberikan respons
• PaCO2 normal (4,6–6,0 kPa) terhadap terapi awal dan tidak memiliki gejala lain yang
• SO2 <92% mengkhawatirkan tidak perlu dirawat di rumah sakit. Pasien harus
• Perubahan tingkat kesadaran
dinilai untuk mengetahui sejumlah faktor lain karena faktor-faktor ini
• Kelelahan atau upaya pernafasan yang buruk
mungkin mempengaruhi ambang batas rujukan untuk masuk rumah sakit (lihat Kotak 2
• Ketidakstabilan hemodinamik yang ditandai
dengan aritmia jantung atau hipotensi
• Sianosis
Perlakuan
• Dada senyap

Asma akut dapat mengancam jiwa, dan pengobatan bertujuan untuk

Asma yang Salah satu fitur berikut:
hampir fatal PaCO2 >6,0 kPa
Kebutuhan ventilasi mekanis dengan peningkatan
tekanan inflasi
PaCO2 ,Tekanan parsial karbon dioksida dalam darah arteri; PaO2 ,
tekanan parsial oksigen dalam darah arteri; PEFR, cadangan paksa puncak ekspirasi.
risiko. Disarankan hanya digunakan di bawah pengawasan dokter
spesialis asma berat (BTS dan SIGN, 2016).
Cromon
Natrium kromoglikat dan nedokromil inhalasi memiliki peran yang
terbatas dalam penatalaksanaan asma, dan secara signifikan kurang
efektif dibandingkan terapi ICS (BTS dan SIGN, 2016). Mereka jarang
digunakan dalam praktik saat ini.
Perawatan akut
Ketika menilai seseorang dengan asma eksaserbasi akut, penting untuk
menanyakan kemungkinan faktor pemicu, seperti paparan alergen baru-
baru ini atau infeksi virus saluran pernapasan atas (Green et al., 2002b).
Eksaserbasi akut asma memerlukan penilaian segera dan pengobatan
yang tepat karena merupakan kondisi yang berpotensi mengancam
jiwa.
Stratifikasi dan penilaian risiko
Tingkat keparahan asma eksaserbasi akut ditentukan oleh sejumlah
faktor klinis yang berbeda dan dikategorikan menjadi sedang, akut
berat, mengancam jiwa, atau hampir fatal (Tabel 25.7). Stratifikasi risiko
448 ini memberikan panduan tentang perlunya masuk ke dalam
meredakan gejala langsung, memperbaiki bronkokonstriksi, dan
mengatasi peradangan saluran napas. Asma akut dikelompokkan
berdasarkan pengamatan dan pemeriksaan klinis (lihat Tabel 25.7).
Asma berat akut didefinisikan sebagai puncak rendah pasien yang
berkurang menjadi antara 33–50% dari yang terbaik atau yang
diperkirakan pasien, peningkatan laju pernapasan lebih dari 25 napas
per menit, detak jantung lebih dari 110 detak per menit, dan pasien
tidak mampu untuk bernapas. menyelesaikan satu kalimat dalam satu
tarikan napas. Asma yang mengancam jiwa didefinisikan sebagai
puncak terendah kurang dari 33% dari yang terbaik atau yang
diperkirakan pasien, saturasi oksigen kurang dari 92%, dada tidak
bersuara, penurunan upaya pernapasan, hipotensi, dan perubahan
kondisi kesadaran. Perawatan steroid yang memadai dan pemantauan
kondisi pasien merupakan faktor kunci dalam memastikan kesembuhan
pasien. Penggunaan terapi ÿ-agonis yang berlebihan telah dikaitkan dengan kematian a
Oksigen. Pasien dengan asma akut yang parah atau mengancam
jiwa harus mempertahankan saturasi oksigen pada 94-98% untuk
mengatasi hipoksia. Pasien-pasien ini harus diberikan oksigen melalui
masker wajah, masker Venturi atau kanula hidung sebagai hal yang
mendesak. Oksimetri nadi harus digunakan untuk mengukur saturasi
oksigen jika memungkinkan; namun, hal ini tidak boleh menjadi
penghalang penggunaan oksigen dalam situasi ini jika tidak tersedia
(BTS dan SIGN, 2016; O'Driscoll dkk., 2008).
Bronkodilator. Agonis ÿ inhalasi juga harus diberikan dalam situasi
darurat untuk mengobati bronkokonstriksi. Dosis tinggi harus diberikan
melalui rute nebulasi jika memungkinkan.
Namun, jika pasien berada di rumah, mereka dapat melakukan 4-6
isapan SABA sekaligus ke dalam spacer bervolume besar dan
mengambil napas masuk dan keluar beberapa kali dari perangkat ini.
Pasien harus memantau kadar kalium dan detak jantungnya karena potensi
efek samping hipokalemia dan takikardia yang terkait dengan penggunaan
ÿ-agonist yang dinebulasi (BTS dan SIGN, 2016).
Machine Translated by Google
Jika respon obat terhadap ÿ-agonis yang dinebulasi buruk, atau pada
kasus eksaserbasi berat, maka terdapat bukti penambahan ipratropium
nebulasi untuk meningkatkan bronkodilatasi (Lanes et al., 1998).
Ipratropium adalah antimuskarinik dan bekerja pada reseptor M3 untuk
mengendurkan otot polos bronkus untuk menginduksi bronkodilatasi.
Salbutamol dan terbutaline intravena juga telah digunakan; namun,
hal ini tidak lagi direkomendasikan karena salbutamol nebulasi adalah
pilihan yang lebih aman. Satu-satunya skenario yang dapat
dipertimbangkan adalah ketika pasien tidak memberikan respons
terhadap ÿ-agonis melalui rute inhalasi (BTS dan SIGN, 2016; Travers et
al., 2012).
Kortikosteroid. Kortikosteroid oral harus diberikan setelah serangan
asma akut sedini mungkin untuk mendapatkan manfaat maksimal (Rowe
et al., 2007). Ada banyak bukti yang menunjukkan bahwa tindakan ini
akan mengurangi risiko serangan berikutnya dan membantu waktu
pemulihan, serta menurunkan angka kematian (Rowe et al., 2007).
Prednisolon oral harus diberikan dengan dosis 40-50 mg setiap hari,
sebaiknya di pagi hari untuk meniru produksi kortisol alami tubuh dan
mengurangi efek samping, termasuk insomnia. Jika rute oral tidak
tersedia, maka hidrokortison intravena dapat diberikan dengan dosis
100 mg empat kali sehari sampai rute oral tersedia kembali.
Terapi kortikosteroid sebaiknya dilanjutkan minimal 5 hari namun
dapat diperpanjang hingga kondisi pasien membaik.
Selain itu, kortikosteroid dapat dihentikan tanpa perlu mengurangi
dosisnya kecuali jika telah diresepkan lebih dari 2 minggu atau jika
pasien sudah menggunakan kortikosteroid pemeliharaan karena hal ini
menimbulkan risiko penekanan adrenal. Durasi pengobatan yang
sesingkat mungkin harus digunakan untuk melindungi pasien dari efek
buruk kortikosteroid (BTS dan SIGN, 2016).
magnesium intravena. Pasien yang tidak merespon dengan baik
terhadap terapi bronkodilator awal dapat diberikan dosis magnesium
intravena dengan dosis 1,2-2 g selama 20 menit. Hal ini dapat membantu
bronkodilatasi dan mengurangi kebutuhan untuk masuk ke rumah sakit
(Rowe et al., 2000). Obat ini memiliki efek samping yang minimal kecuali
diberikan dosis berulang dan terjadi hipermagnesemia. Tekanan darah,
laju pernafasan dan keluaran urin harus dipantau selama pemberian
magnesium intravena. Tanda-tanda toksisitas, termasuk kelemahan,
mual, mengantuk dan bicara tidak jelas, juga harus dipantau.
Aminofilin intravena. Aminofilin intravena dapat diberikan pada asma
akut berat untuk membantu bronkodilatasi, meskipun bukti menunjukkan
bahwa aminofilin tidak memberikan bronkodilatasi tambahan
dibandingkan dengan SABA (Travers et al., 2012). Perhatian harus
diberikan sehubungan dengan pemberian dosis aminofilin intravena.
Dosis awal harus diberikan kepada pasien yang belum menggunakan
teofilin atau aminofilin oral. Status merokok juga perlu diperoleh karena
pasien yang merokok memerlukan dosis pemeliharaan yang lebih tinggi;
sebaliknya, pasien dengan gagal jantung memerlukan dosis muatan
yang lebih rendah sesuai Tabel 25.8. Risiko aritmia dan toksisitas akibat
konsentrasi plasma yang tinggi harus dipertimbangkan sebelum
memulai. Pasien memerlukan tingkat konsentrasi plasma harian untuk
memastikan keamanan. Jatuh tempo
ASMA 25
Tabel 25.8 Dosis aminofilin intravena
Karakteristik pasien Memuat dosis
Orang dewasa sudah Tidak diperlukan dosis pemuatan
mengonsumsi teofilin/aminofilin oral
Orang dewasa tidak 5 mg/kg selama 20 menit
mengonsumsi teofilin/aminofilin oral
Dosis pemeliharaan
Dewasa lanjut usia/dewasa dengan 0,3 mg/kg/jam
gagal jantung
Orang dewasa yang tidak merokok 0,5 mg/kg/jam
Orang dewasa yang merokok 0,7 mg/kg/jam
Mengingat risiko yang terkait dengan aminofilin intravena dan juga
pemantauan yang terlibat, hal ini tidak boleh dimulai tanpa masukan
medis dari spesialis.
Antibiotik. Eksaserbasi asma akut sebagian besar disebabkan oleh
paparan alergen atau virus. Oleh karena itu, antibiotik tidak diindikasikan
dan tidak boleh diberikan tanpa adanya bukti yang jelas mengenai
penyebab bakteri (Graham et al., 2001).
Perawatan pasien
Struktur tinjauan asma
Ada sejumlah masalah yang harus ditangani selama peninjauan asma
untuk memastikan bahwa peninjauan tersebut seefektif mungkin.
Pertama, derajat pengendalian asma perlu dinilai. Jika gejala asma orang
tersebut terkendali, maka mungkin ada indikasi penghentian terapi.
Sebaliknya, bila asma seseorang tidak berada pada tingkat kendali yang
tepat, sejumlah faktor perlu dinilai sebelum meningkatkan terapi
farmakologis. Hal ini mencakup penilaian faktor pemicu, kesesuaian dan
teknik inhaler (Gambar 25.3).
Penilaian pengendalian asma
Salah satu aspek kunci dari tinjauan asma adalah menentukan tingkat
pengendalian. Tingkat pengendalian asma dapat dinilai dengan
menggunakan sejumlah metodologi berbeda.
Ada beberapa definisi berbeda yang digunakan untuk melaporkan
gejala dalam praktik klinis. Ini termasuk:
• Inisiatif Global untuk Definisi Asma (Global Initiative for Asthma, 2012;
Tabel 25.9),
• Pertanyaan Royal College of Physicians 3 (Pearson dan Bucknall, 1999),
• Kuesioner Kontrol Asma (Juniper et al., 1999),
• Tes Kontrol Asma (Nathan et al., 2004).
Tes fisiologis lainnya dapat berguna untuk membantu memantau
pengendalian asma, termasuk fungsi paru-paru (PEFR atau FEV1 ) atau
pengukuran peradangan saluran napas eosinofilik (Green et al., 2002a).
449
Machine Translated by Google
25 TERAPEUTIK

Pendidikan pasien
Penting untuk memberikan informasi berkualitas tinggi dan akurat
kepada penderita asma. Informasi ini sangat penting untuk mencapai
kepatuhan terhadap terapi dan meningkatkan hasil pasien.
Ada sejumlah organisasi yang dapat membantu memberikan informasi
bagi pasien (lihat Kotak 25.2).
Teknik inhaler
Teknik inhaler yang baik sangat penting dalam mengoptimalkan
pengobatan asma. Banyak perangkat baru kini tersedia. Hal ini
memungkinkan lebih banyak pilihan bagi pasien, namun juga
mengharuskan profesional kesehatan terlatih dalam penggunaannya
sehingga mereka dapat memberikan pelatihan pasien yang akurat.
Teknik penghirupan yang optimal sangat penting dalam memastikan obat dikirim ke paru-paru
setiap
tinjauan asma. obat dapat
dalam teknik inhaler telah dikaitkan dengan penurunan kontrol asma
(Giraud dan Roche, 2002). Teknik inhaler harus dinilai ulang selama
pemeriksaan asma rutin dan juga harus dinilai ulang setelah eksaserbasi.
Perangkat inhaler harus dipilih berdasarkan pilihan pasien dan
kemampuan pasien dalam menggunakannya (BTS dan SIGN, 2016). Perlu
dipahami bahwa setiap inhaler memiliki sejumlah langkah berbeda yang
perlu dicapai agar obat dapat disalurkan secara akurat. Menyederhanakan
informasi adalah pendekatan yang baik untuk membantu pasien
mempertahankan teknik yang benar.
Perangkat inhaler yang paling umum diresepkan di Inggris adalah
inhaler dosis terukur bertekanan (pMDI), yang mengandung aero-sol,
namun hanya 21% pasien yang mampu menggunakan pMDI dengan
benar bahkan setelah pelatihan ahli ( Lenney et al. al., 2000).
Pada pasien yang stabil, teknik inhaler mereka harus diperiksa pada
agar Pasien
jugabekerja. Kesalahan
harus diperiksa setelah

Pertimbangkan inhaler Perbaiki selanjutnya

Hentikan terapi
mengubah janji temu

Memeriksa:
Salah Peningkatan terapi Minimal
Gejala
Memimpin a
hidup normal

Mengambil biasa
latihan
Periksa inhaler
Benar
Penggunaan ÿ-
teknik
agonis inhalasi rendah

Tidak ada tambahan

perlakuan

Menilai kepatuhan
dan memperparah TIDAK Ya
faktor

Gambar 25.3 Struktur tinjauan asma. (Diadaptasi dari Crompton dkk., 2006.)

Tabel 25.9 Definisi pengendalian asma

Ciri Asma terkontrol Asma terkontrol sebagian Tidak terkendali

Semua karakteristik ada Karakteristik apa pun yang ada

Gejala siang hari <2 per minggu >2 per minggu

Keterbatasan aktivitas sehari-hari Tidak ada Setiap

3 atau lebih karakteristik asma
Tidak ada
Gejala malam hari atau terbangun dari Setiap terkontrol sebagian yang
tidur muncul pada minggu tertentu

Fungsi paru-paru yang diukur dengan Normal <80%

PEFR atau FEV1

Penggunaan inhaler pereda <2 per minggu >2 per minggu

Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik; PEFR, laju aliran ekspirasi puncak.
450 FEV1 , Diadaptasi dari Inisiatif Global untuk Asma (2012).
Machine Translated by Google
ASMA 25

eksaserbasi dan setiap kali ada keputusan untuk mengganti inhaler.
Inhaler tidak boleh diganti atau ditingkatkan dosisnya tanpa memastikan
pasien dapat menggunakan inhaler secara optimal.
Selain itu, penggunaan inhaler dengan benar akan mengurangi
pemborosan, meningkatkan outcome pasien dan mengurangi risiko efek
samping seperti kandidiasis oral (Basheti et al., 2007; Capstick dan Clifton, 2012).
Banyak pasien yang menggunakan pMDI mengalami kesulitan dalam
Ukuran partikel, rendahnya inspirasi, dan resistensi semuanya
mempengaruhi deposisi obat yang dihirup di paru-paru. Ukuran partikel
obat menentukan lokasi pengendapannya. Idealnya, obat yang dihirup
harus memiliki ukuran partikel 1–5 mikrometer agar dapat disimpan di
saluran napas dan memberikan efek pada reseptor di dalam bronkus.
Ada beberapa pMDI yang telah dikembangkan dengan partikel ekstra-
ine, sehingga memungkinkan penggunaan kortikosteroid dengan dosis
yang lebih rendah, dan ini telah terbukti meningkatkan deposisi paru
dibandingkan dengan pMDI standar (Basheti et al., 2007; Capstick dan
Clifton, 2012).
Rendahnya inspirasi juga berdampak pada deposisi paru, dan setiap
alat memerlukan kadar yang berbeda. Inhaler serbuk kering (DPIs)
memerlukan inspirasi rendah yang cepat sehingga dosisnya dipecah
menjadi partikel yang cukup kecil untuk menembus saluran napas,
sedangkan pMDI memerlukan inspirasi rendah yang lebih lambat. Gagal
mencapai tingkat inspirasi rendah yang diinginkan untuk alat apa pun
akan meningkatkan kemungkinan obat akan mengendap di mulut dan
orofaring dibandingkan di paru-paru, sehingga menyebabkan kurangnya
kemanjuran dan peningkatan risiko efek samping oral. Rendahnya
inspirasi ditentukan oleh usaha pasien selama inspirasi dan resistensi
terhadap udara rendah di dalam alat. pMDI memiliki resistensi yang
rendah terhadap aliran udara, yang berarti memerlukan lebih sedikit upaya untuk menghirup, sedangkan DPI
memiliki resistensi yang tinggi terhadap aliran udara, sehingga memerlukan upaya
yang lebih besar pada inhalasi (Capstick dan Clifton, 2012).
Perangkat inhaler dapat dibagi menjadi pMDIs, DPI, breath-actuated
metered-dose inhaler (BA-MDIs) dan soft-mist inhaler (SMI), yang masing-
masing perangkat memerlukan teknik yang berbeda (Tabel 25.10).
mengoordinasikan penekanan tabung untuk memberikan dosis saat menghirup.
BA-MDI atau DPI mungkin lebih tepat digunakan pada pasien ini, atau
penggunaan spacer mungkin bermanfaat. Strategi-strategi ini
menghilangkan kebutuhan akan koordinasi. Selain itu, perangkat spacer
mengurangi jumlah resistensi dan mengurangi ukuran partikel, sehingga
memungkinkan pengendapan obat lebih baik (Capstick dan Clifton, 2012).
DPI mungkin melibatkan pengisian satu kapsul secara manual oleh
pasien atau perangkat dosis ganda, yang mungkin memerlukan
manipulasi lain oleh pasien untuk memasukkan dosis. Satu-satunya
perangkat SMI yang tersedia di Inggris adalah perangkat Respimat.
Perangkat ini memerlukan beberapa langkah untuk mempersiapkan
dosis dan memberikan obat, namun menghilangkan ketergantungan
pada rendahnya inspirasi pasien untuk memberikan obat (Capstick dan Clifton, 2012).
Sebelum meresepkan inhaler, profesional kesehatan harus memeriksa
rendahnya inspirasi pasien dan teknik inhaler. Pengukur Aliran Inspirasi
Dial In-Check atau peluit perangkat inhaler dapat digunakan untuk
menguji rendahnya inspirasi. Inhaler plasebo juga tersedia untuk
membantu melatih pasien tentang cara menggunakan perangkat baru
(Capstick dan Clifton, 2012).
Perangkat inhaler yang berbeda

Inhaler dosis terukur bertekanan

Kotak 25.2 Organisasi yang menyediakan materi pendidikan bagi penderita
asma
• Asma Inggris: http://www.asthma.org.uk
• Yayasan Paru-Paru Inggris: http://www.lunguk.org
• Alergi Inggris: http://www.allergyuk.org
• Inisiatif Global untuk Asma: http://www.ginasthma.org
• Yayasan Paru-Paru Eropa: http://www.europeanlung.org
• Pilihan NHS: http://www.nhs.uk/Conditions/Asthma
PMDI (Gbr. 25.4) adalah perangkat hemat biaya yang digunakan secara
luas. Ini adalah perangkat aerosol bertekanan dan dapat digunakan
dengan perangkat pengatur jarak jika diperlukan. Ini tersedia untuk
beberapa obat, meskipun pilihan yang populer mungkin sulit digunakan karena memerl
Penghirupan harus lambat dan dalam untuk perangkat ini; jika pasien
menarik napas terlalu cepat menggunakan alat ini, aerosol akan
mengenai bagian belakang faring, bukannya sampai ke paru-paru dan
mengendap di area yang diinginkan.

Tabel 25.10 Panduan kesesuaian alat inhaler menurut aliran inspirasi pasien dan kemampuan mengoordinasikan penggerakan inhaler
dan inhalasi

Koordinasi aktuasi-inhalasi yang baik Koordinasi aktuasi-inhalasi yang buruk

Aliran inspirasi >30 liter/menit <30 liter/menit >30 liter/menit <30 liter/menit

pMDI ÿ ÿ ÿ ÿ

BA-MDI ÿ ÿ

pMDI + pengatur jarak ÿ ÿ ÿ ÿ

Inhaler bubuk kering ÿ ÿ

Inhaler kabut lembut ÿ ÿ ÿ

nebuliser ÿ ÿ ÿ ÿ

BA-MDI, Inhaler dosis terukur yang digerakkan oleh napas; pMDI, inhaler dosis terukur bertekanan.
Diadaptasi dari Voshaar dkk. (2001). 451
Machine Translated by Google
25 TERAPEUTIK

Gambar 25.5 Perangkat Nexthaler. (Direproduksi atas izin

T. Capstick.)

Gambar 25.4 Inhaler dosis terukur bertekanan. (Direproduksi

atas izin T. Capstick.)

Inhaler dosis terukur yang digerakkan oleh napas

Bernapaslah dengan Mudah. Perangkat Easi-Breathe adalah BA-MDI dan

merupakan inhaler aerosol. Perangkat Easi-Breathe mungkin cocok untuk

pasien yang kesulitan dengan aspek koordinasi pMDI. Perangkat ini sekali lagi
membutuhkan penghirupan yang lambat dan dalam.
pembuat otomatis. Perangkat Autohaler adalah jenis lain dari inhaler yang
digerakkan oleh napas yang memerlukan priming dengan mendorong tuas ke
posisi vertikal sebelum menghirup. Penghirupan yang lambat dan stabil
diperlukan untuk perangkat ini.

Inhaler bubuk kering

Ellipta. Ellipta adalah DPI baru dan sederhana yang disiapkan dengan
membuka penutup sepenuhnya hingga terdengar bunyi klik. Ia memiliki
penghitung dosis; namun, dosisnya mungkin terbuang jika tutupnya dibuka
beberapa kali atau jika perangkat tidak dipegang tegak. Dibutuhkan inhalasi
yang dalam dan kuat untuk mencapai pengendapan obat ke dalam paru-paru.
haler berikutnya. Nexthaler adalah perangkat DPI baru (Gbr. 25.5) yang juga
memerlukan priming dengan membuka tutupnya sepenuhnya. Ini membutuhkan
pernafasan yang kuat dan dalam, dan jika ini tercapai, bunyi klik akan terdengar.
Ia memiliki penghitung dosis dan tidak bisa
multi-dosis.
novolizer. Perangkat Novolizer merupakan DPI yang memerlukan priming
dengan menekan tombol ke bawah hingga berbunyi klik. Ia memiliki jendela
kontrol berwarna yang mungkin berguna bagi pasien; warnanya berubah dari
merah menjadi hijau saat inhaler disiapkan, lalu kembali menjadi merah setelah
452 dosis dihirup. Ini memerlukan penghirupan yang dalam dan kuat, dan pasien
tidak dapat melakukan multidosis menggunakan perangkat ini.
Gambar 25.6 Perangkat turbohaler. (Direproduksi atas izin
T. Capstick.)
Spiromax. Spiromax adalah DPI dan memerlukan pemuatan dengan membuka
tutupnya. Alat ini memerlukan penghirupan yang kuat dan dalam, memiliki
penghitung dosis, dan pasien tidak dapat melakukan multidosis saat menggunakan perangkat ini.
turbohaler. Perangkat Turbohaler adalah DPI lain (Gbr. 25.6) yang memerlukan
inhalasi kuat dan dalam untuk mencapai pengendapan dosis ke paru-paru. Alat
ini memiliki penghitung dosis dan memerlukan priming dengan memutar bagian
bawah perangkat untuk memuatnya sebelum dihirup.
Untungnya, pasien tidak dapat melakukan multidosis karena penghitung akan
terus menghitung mundur tetapi tidak memuat beberapa dosis.
memutar. Perangkat Twisthaler adalah DPI yang membutuhkan penghirupan
yang kuat dan dalam. Ini disiapkan dengan memutar tutupnya berlawanan arah
jarum jam untuk melepaskannya dan memastikan penunjuk pada perangkat
dan penghitungnya sejajar. Ia memiliki penghitung dosis, yang akan menghitung
mundur dengan beberapa tindakan; Namun, dosisnya tidak dimuat berkali-kali.
Machine Translated by Google
Gambar 25.7 Perangkat Accuhaler. (Direproduksi atas izin
T. Capstick.)
Gambar 25.8 Perangkat Easyhaler. (Direproduksi atas izin
T. Capstick.)
Akuhaler. Accuhaler adalah DPI (Gbr. 25.7) yang tidak memerlukan
koordinasi. Ia memiliki penghitung dosis; oleh karena itu, hal ini dapat
membantu pasien memastikan mereka tidak kehabisan inhaler. Obat
ini meningkatkan deposisi paru dibandingkan dengan pMDI dan
berguna untuk pasien dengan ketangkasan yang buruk. Accuhaler
memang memerlukan pemuatan dengan menekan tuas; Namun, jika
dosis ini dimuat beberapa kali, ada potensi dosis terbuang jika dosis
tersebut tidak dihirup. Ada juga potensi untuk meminum terlalu banyak
dosis jika tuasnya ditekan beberapa kali. Penghirupan harus kuat dan
dalam dengan perangkat ini.
Pengklik. Perangkat Clickhaler adalah DPI dan disiapkan dengan
menekan tombol ke bawah sebelum menghirup; itu tidak memerlukan
koordinasi. Ada risiko multidosis pada perangkat ini jika tombol ditekan
beberapa kali sebelum terhirup.
haler mudah. Easyhaler adalah DPI (Gbr. 25.8) yang sangat mirip
dengan Autohaler. Hal ini memerlukan priming dengan menekan
tombol ke bawah dalam posisi tegak; namun, pasien tidak dapat
memuat banyak dosis, seperti pada Clickhaler. Dosisnya mungkin
hilang jika perangkat tidak disimpan dalam posisi tegak.
ASMA 25
Gambar 25.9 Perangkat respimat. (Direproduksi atas izin T.
Capstick.)
Inhaler dosis terukur kabut lembut
pernafasan. Respimat adalah inhaler dosis terukur kabut lembut
(Gbr. 25.9) yang memerlukan beberapa langkah agar dapat digunakan
secara efisien. Ini membutuhkan pernafasan yang lambat dan stabil.
Mereka yang memiliki masalah ketangkasan mungkin merasa perangkat
ini sulit digunakan karena kartrid harus dimasukkan ke dalam
perangkat dan keharusan untuk memutar dasar perangkat dan menekan tombol saat
Ketaatan
Kepatuhan yang baik terhadap pengobatan asma sangat penting dalam
meningkatkan hasil asma dan mengurangi eksaserbasi. Keputusan
yang selaras harus dibuat antara profesional kesehatan dan pasien
sehubungan dengan peresepan obat. Kepatuhan terhadap pengobatan
untuk kondisi jangka panjang apa pun terbukti buruk, dan terdapat
sejumlah hambatan dalam kepatuhan. Oleh karena itu, kepatuhan
pasien harus dipantau secara berkala dan intervensi harus dilakukan
jika pasien mengalami kesulitan dalam mematuhi pengobatannya.
Sebaiknya luangkan waktu untuk mendiskusikan hambatan dengan
pasien, baik hambatan fisik maupun psikologis, disengaja atau tidak,
dan keputusan yang diambil terkait dengan upaya mengatasinya.
Pengobatan tidak boleh ditingkatkan sehubungan dengan pengobatan
asma tanpa menilai dan meningkatkan kepatuhan jika memungkinkan.
Rencana pengelolaan
Manajemen mandiri adalah praktik yang sudah lama dilakukan dalam
perawatan penderita asma. Ketika manajemen mandiri diberikan
kepada penderita asma (dan/atau pengasuhnya), terdapat bukti nyata
berkurangnya pemanfaatan layanan kesehatan darurat, khususnya
kehadiran di unit gawat darurat, masuk rumah sakit, dan konsultasi
perawatan primer yang tidak terjadwal. Dari sudut pandang pasien,
manajemen mandiri telah terbukti meningkatkan pengendalian asma
dan kualitas hidup, serta mengurangi ketidakhadiran di tempat kerja
dan sekolah (BTS dan SIGN, 2016). 453
Machine Translated by Google
25 TERAPEUTIK
Aspek kunci dari manajemen diri adalah pendidikan yang Dia mulai menggunakan bronkodilator nebulisasi dan steroid tetapi
diperkuat dengan PAAP tertulis. PAAP mencakup saran gagal untuk ditingkatkan.
tentang mengenali hilangnya kendali asma sebagaimana
ditentukan oleh gejala dan puncak rendahnya. Sebagai Pertanyaan
respons terhadap adanya penurunan kontrol asma, ada dua
atau tiga poin tindakan. Poin tindakan ini dapat mencakup 1. Berapa derajat eksaserbasi asma yang dialami Ny. ES?
2. Bronkodilator apa dan berapa dosis yang direkomendasikan?
peningkatan dosis ICS, memulai kortikosteroid oral dan segera mencari pertolongan medis.
Studi kasus
Kasus 25.1
Bapak DM adalah seorang laki-laki berusia 25 tahun dengan riwayat asma
sejak kecil. Dia memiliki latar belakang kontrol asma yang buruk; dia
menggunakan obat pereda hampir setiap hari dan bangun di malam hari kira-
kira dua kali seminggu. Dia bekerja penuh waktu di garasi, merokok 10 batang
sehari dan memiliki seekor anjing peliharaan di rumah. Dia telah dirawat di
rumah sakit pada bulan Januari karena asma akut yang parah. Selama dirawat
di rumah sakit, inhaler regulernya diubah dari Symbicort 200/6 Turbohaler dua
isapan dua kali sehari menjadi Seretide 500/50 Accuhaler satu isapan dua kali
sehari.
Pertanyaan
1. Ulasan asma apa yang harus diberikan kepada Bapak DM setelah asmanya
memburuk?
2. Komponen apa saja yang menjadi kunci dalam setiap tinjauan asma?
3. Apa potensi penyebab buruknya kontrol asma Tuan DM?
4. Berapa kenaikan dosis steroid inhalasi Tn. DM?
Jawaban
1. Bapak DM sebaiknya diperiksa oleh dokter spesialis pernafasan sebelum
keluar dari rumah sakit. Ia juga harus diperiksa oleh dokter perawatan
primer atau perawat spesialis perawatan primer dua hari setelah keluar
dari rumah sakit. Setelah itu, ia harus diperiksa di klinik asma rumah sakit
4 minggu setelah keluar dari rumah sakit.
2. Pada setiap tinjauan, pengendalian asma Tuan DM harus dinilai, kepatuhan
terhadap terapi harus ditinjau, faktor-faktor yang memberatkan harus
diidentifikasi dan teknik inhaler harus diperiksa.
3. Tuan DM mempunyai sejumlah faktor yang mungkin memperburuk asmanya,
termasuk kebiasaan merokok dan paparan terhadap hewan peliharaan.
Mengingat waktu dalam setahun, kemungkinan besar penyebab
eksaserbasinya mungkin adalah infeksi virus. Informasi lebih lanjut
mengenai pekerjaannya harus diperoleh karena paparan isosianat dalam
asap cat mobil dapat menjadi pemicu asma.
4. Bapak DM awalnya meminum Symbicort 200/6 Turbohaler dua isapan dua kali
sehari. Ini setara dengan 800 mikrogram beclometa-sone per hari. Dosisnya
telah ditingkatkan menjadi Seretide 500/50 Accuhaler satu isapan dua kali
sehari, yang setara dengan 2000 mikro-gram beclometasone per hari.
Kasus 25.2
Nyonya ES berumur 36 tahun. Beratnya 76 kg, dan tinggi badannya 170 cm.
PEFR biasanya adalah 440 L/mnt. Dia tidak merokok. Nyonya ES diberi resep
Fostair 100/6 pMDI dua isapan dua kali sehari dan salbutamol 100 mikrogram/
dosis pMDI dua isapan untuk diminum sesuai kebutuhan. Dia dirawat di rumah
sakit karena asmanya yang semakin parah. Pengamatan awal Ny. ES
menunjukkan PEFR 100 L/menit, laju pernapasan 30 napas/menit, dan sO2 92%
pada udara ruangan.
454
3. Berapa dosis steroid yang direkomendasikan?
4. Karena kondisinya tidak membaik, apa yang bisa dicapai oleh dua terapi lainnya
dipertimbangkan, dan pada dosis apa?
Jawaban
1. Ny. ES mengalami eksaserbasi yang mengancam nyawa berdasarkan saturasi
oksigen dan PEFR. Saturasi oksigennya ÿ92%, dan PEFRnya kurang dari
33% dari nilai normalnya.
2. Nyonya ES harus diberikan salbutamol nebulisasi 5 mg dan ipratropium 500
mikrogram sebagai respon segera. Jika pasien gagal memberikan respons
klinis terhadap terapi awal, maka pemberian salbutamol secara berulang
(atau berturut-turut) dapat digunakan sampai perbaikan klinis terlihat
berdasarkan observasi rutin dan/
atau PEFR. Ketika kondisinya lebih stabil, bronkodilator nebulasi harus
diberikan setiap 6 jam dan dihentikan 24 jam sebelum keluar dari rumah
sakit.
3. Ia harus segera menerima 40–50 mg prednisolon oral, kemudian sekali sehari
selama minimal 5 hari. Karena eksaserbasi asmanya mengancam jiwa, ia
harus diawasi di rumah sakit sampai kondisi klinisnya stabil untuk
dipulangkan. Jika dia tidak dapat meminum tablet secara oral, maka
alternatifnya adalah hidrokortison 100 mikrogram intravena. Setelah dia
dapat meminum obat secara oral, maka hidrokortison intravena harus
diganti dengan prednisolon oral seperti yang dijelaskan sebelumnya.
4. Nyonya ES dapat dipertimbangkan untuk diberikan magnesium intravena 1,2–
2 g selama 20 menit. Sebagai alternatif, dia dapat menerima aminofilin
intravena. Aminofilin memerlukan dosis muatan 5 mg/
kg (380 mg) selama 20 menit, diikuti dengan infus pemeliharaan 0,5 mg/kg/
jam (38 mg/jam). Jika Ny. ES menerima aminofilin intravena, maka
pemantauan terapi obat perlu dilakukan setiap hari.
Kasus 25.3
Tuan CM adalah seorang pria berusia 56 tahun dengan riwayat asma selama 5
tahun sebelumnya. Tingginya 177 cm dan berat 80 kg. Dia mengalami satu kali
eksaserbasi asmanya 3 tahun lalu yang memerlukan rawat inap di rumah sakit,
dan saat ini dia diberi resep Symbicort 200/6 Turbohaler dua isapan dua kali
sehari. Pada pemeriksaan asmanya hari ini, Bapak CM melaporkan gejala asma
yang minimal dan tidak dapat mengingat kapan terakhir kali dia menggunakan
obat pereda inhaler. Aliran puncaknya adalah 580 L/mnt, yang merupakan
kondisi terbaiknya.
Pertanyaan
1. Apakah asma Pak CM terkontrol?
2. Apakah pengobatan asma Pak CM harus diubah?
3. Perubahan potensial apa yang dapat digunakan dalam pengobatan Tuan CM?
Jawaban
1. Asma Bapak CM terkontrol karena ia melaporkan gejala yang minimal, tidak
mengalami eksaserbasi dalam 12 bulan terakhir dan mempunyai peak flow
yang normal. Dia akan memenuhi definisi Global Initiative for Asthma (2012)
tentang asma terkontrol.
Machine Translated by Google
2. Pengobatan asma yang dilakukan Bapak CM harus dipertimbangkan untuk
penurunan pengobatan karena ia memenuhi definisi pedoman pengendalian
asma saat ini. Dia saat ini berada di langkah 3 pedoman BTS
perlakuan.
3. Tuan CM saat ini meminum Symbicort 200/6 dua isapan dua kali sehari.
Ini adalah kombinasi dosis menengah steroid inhalasi dan inhaler LABA.
Perubahan yang mungkin terjadi pada terapinya adalah melanjutkan LABA dan
mengurangi dosis ICSnya (yaitu mengganti ke Symbicort 100/6 Turbohaler dua
isapan dua kali sehari) atau, sebagai alternatif, mengganti inhalernya ke dosis
ICS yang setara sebagai monoterapi.
Kasus 25.4
Nona CM berusia 45 tahun. Pasien datang dengan riwayat sesak napas intermiten,
mengi, dan batuk selama 6 bulan. Nona CM mendapati bahwa dia mendapat gejala
setidaknya tiga atau empat kali setiap minggu. Dia juga menyadari bahwa gejalanya
memburuk di pagi hari, dan juga secara signifikan selama musim dingin ketika dia
mengalami infeksi saluran pernapasan atas ringan.
Saat ini dia tidak meminum obat secara teratur. Selain laut-
rinitis alergi sonal, Miss CM tidak mempunyai gangguan kesehatan lainnya.
Referensi
Basheti, I., Reddel, HK, Armour, CL, dkk., 2007. Pemahaman apoteker tentang
pendidikan pasien tentang teknik inhaler dosis terukur. Ann.
Apoteker. 34, 1249–1256.
British Thoracic Society (BTS) dan Pedoman Antar Perguruan Tinggi Skotlandia
Network (SIGN), 2016. Pedoman Inggris tentang Penatalaksanaan Asma.
TANDA, Edinburgh (QRG 153). Tersedia di http://www.sign.ac.uk.
Brown, HM, 1958. Pengobatan asma kronis dengan prednisolon; signifikansi
eosinofil dalam dahak. Lancet 2, 1245–1247.
Capstick, TG, Clifton, IJ, 2012. Teknik dan pelatihan inhaler pada penderita penyakit
paru obstruktif kronik dan asma. Pakar Pdt.
Bernafas. medis. 6, 91–101.
Chauhan, BF, Ducharme, FM, 2014. Penambahan kortikosteroid inhalasi
beta2 -agonis kerja panjang versus anti-leukotrien untuk asma kronis.
Sistem Basis Data Cochrane. Rev. 2014 (1), Pasal. Nomor CD003137. https://doi.
org/10.1002/14651858.CD003137.pub5.
Crompton, GK, Barnes, PJ, Broeders, M., dkk., 2006. Kebutuhan untuk
meningkatkan teknik inhalasi di Eropa: laporan dari Tim Peningkatan Manajemen
Obat Aerosol. jawab. medis. 100, 1479–1494.
Davies, H., Olson, L., Gibson, P., 1998. Methotrexate sebagai agen hemat steroid
untuk asma pada orang dewasa. Sistem Basis Data Cochrane. Pdt. 1998 (3), Pasal.
Nomor CD000391. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000391.
Evans, DJ, Cullinan, P., Geddes, DM, 2000a. Siklosporin sebagai kortiko oral
agen hemat kosteroid pada asma stabil. Sistem Basis Data Cochrane. Rev. 2000
(4), Pasal. Nomor CD002993. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002993.
Evans, DJ, Cullinan, P., Geddes, DM, 2000b. Emas sebagai agen hemat kortikosteroid
oral pada asma stabil. Sistem Basis Data Cochrane. Rev. 2000 (4), Pasal. Nomor
CD002985. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002985.
Giraud, V., Roche, N., 2002. Penyalahgunaan inhaler dosis terukur kortikosteroid
dikaitkan dengan penurunan stabilitas asma. euro. Bernafas. J.19, 246–251.
Inisiatif Global untuk Asma, 2012. Strategi global untuk manajemen dan pencegahan
asma. Tersedia di http://ginasthma.org.
Graham, V., Lasserson, T., Rowe, BH, 2001. Antibiotik untuk asma akut.
Sistem Basis Data Cochrane. Pdt. 2001 (2), Pasal. Nomor CD002741. https://doi.
org/10.1002/14651858.CD002741.
Hijau, RH, Brightling, CE, McKenna, S., dkk., 2002a. Eksaserbasi asma dan jumlah
eosinofil dahak: uji coba terkontrol secara acak. Lancet 360, 1715–1721.
Hijau, RM, Custovic, A., Sanderson, G., dkk., 2002b. Sinergi antara alergen dan virus
dan risiko masuk rumah sakit dengan asma: studi kasus-kontrol. Sdr. medis.
J.324, 763.
ASMA 25
Pertanyaan
1. Apa kemungkinan diagnosisnya?
2. Investigasi apa yang harus dilakukan?
3. Pengobatan apa yang harus dimulai?
4. Tindakan non-farmakologis apa yang harus dipertimbangkan?
Jawaban
1. Riwayat Nona CM menunjukkan diagnosis asma. Gejala intermiten, variasi diurnal
dan atopi sebelumnya (rinitis alergi musiman) semuanya mendukung diagnosis
ini.
2. Nona CM harus melakukan tes fungsi paru untuk memastikan adanya hambatan
aliran udara. Idealnya ini adalah pengukuran spirometri, meskipun alternatifnya
adalah pengukuran aliran puncak serial. Pengukuran ini sebaiknya dilakukan
pagi dan sore hari selama 2 minggu. Jika pemeriksaan ini tidak meyakinkan,
maka Miss CM mungkin perlu menjalani pengujian reversibilitas atau
dipertimbangkan untuk dirujuk ke rumah sakit spesialis untuk pemeriksaan lebih
lanjut.
3. Terapi awal adalah ICS reguler dengan dosis awal yang setara dengan
beclometasone 400 mikrogram per hari.
4. Intervensi non-farmakologis penting lainnya adalah memberikan PAAP kepada
Nona CM. Ia juga harus menerima pendidikan mengenai kondisinya dan pelatihan
dalam penggunaan alat inhalernya.
Holt, S., Suder, A., Weatherall, M., dkk., 2001. Hubungan dosis-respons luticason
propionat yang dihirup pada remaja dan orang dewasa dengan asma: meta-
analisis. Sdr. medis. J.323, 253–256.
Juniper, EF, O'Byrne, PM, Guyatt, GH, dkk., 1999. Pengembangan dan validasi
kuesioner untuk mengukur pengendalian asma. euro. Bernafas. J.14, 902–907.
Lanes, SF, Garrett, JE, Wentworth, CE, dkk., 1998. Pengaruh penambahan ipratropium
bromida ke salbutamol dalam pengobatan asma akut: analisis gabungan dari
tiga percobaan. Peti 114, 365–372.
Lenney, J., Innes, JA, Crompton, GK, 2000. Penggunaan inhaler yang tidak tepat:
penilaian penggunaan dan preferensi pasien terhadap tujuh perangkat inhalasi.
Perwakilan EDICI. medis. 94, 496–500.
Malmstrom, K., Rodriguez-Gomez, G., Guerra, J., dkk., 1999. Mon-telukast oral,
beclomethasone inhalasi, dan plasebo untuk asma kronis. Uji coba terkontrol
secara acak. Kelompok Studi Montelukast/Beclomethasone.
Ann. Magang. medis. 130, 487–495.
Badan Pengatur Obat dan Produk Kesehatan, 2008. Review agonis ÿ2 kerja panjang
untuk asma. Tersedia di https://www.gov.uk/
pembaruan/tinjauan-keamanan-obat-agonis-2 kerja-panjang-untuk-asma.
Nathan, RA, 2003. Farmakoterapi untuk rinitis alergi: tinjauan kritis antagonis
reseptor leukotrien dibandingkan dengan pengobatan lain. Ann.
Alergi Asma Imunol. 90, 182–190.
Nathan, RA, Sorkness, CA, Kosinski, M., dkk., 2004. Pengembangan tes
pengendalian asma: survei untuk menilai pengendalian asma. J. Klinik Alergi.
imunol. 113, 59–65.
Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan (NICE), 2010.
Penyakit paru obstruktif kronik pada usia di atas 16 tahun: diagnosis dan
manajemen (CG101). Tersedia di https://www.nice.org.uk/guidance/cg101.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2013. Omalizum-ab untuk
mengobati asma alergi persisten yang parah (review of Technology Appraisal
Guidance 133 dan 201). Tersedia di https://www.nice.org.
inggris/panduan/ta278.
Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan dan Perawatan (NICE), 2017. Mepoli-
zumab untuk mengobati asma eosinofilik parah. Tersedia di https://www.
bagus.org.uk/guidance/ta431.
O'Driscoll, BR, Howard, LS, Davison, AG, 2008. Pedoman BTS untuk penggunaan
oksigen darurat pada pasien dewasa. Thorax 63 (Lampiran 6), 1–68.
Pearson, M., Bucknall, C., 1999. Mengukur Hasil Klinis pada Asma: Pendekatan
yang Berfokus pada Pasien. Sekolah Tinggi Dokter Kerajaan, London.
455
Machine Translated by Google
25 TERAPEUTIK
Pellegrino, R., Viegi, G., Brusasco, V., dkk., 2005. Strategi interpretasi
untuk tes fungsi paru. euro. Bernafas. J.26, 948–968.
Rodrigo, GJ, Castro-Rodriguez, JA, 2015. Apa peran tiotropium pada asma?
Tinjauan sistematis dengan meta-analisis. Peti 147, 388–396.
Rowe, BH, Bretzlaff, JA, Bourdon, C., dkk., 2000. Magnesium sulfat untuk
mengobati eksaserbasi asma akut di unit gawat darurat.
Sistem Basis Data Cochrane. Rev. 2000 (1), Pasal. Nomor CD001490. https://doi.
org/10.1002/14651858.CD001490.
Rowe, BH, Spooner, C., Ducharme, FM, dkk., 2007. Perawatan gawat darurat
dini asma akut dengan kortikosteroid sistemik.
Sistem Basis Data Cochrane. Pdt. 2007 (3), Pasal. Nomor CD000195. https://doi.
org/10.1002/14651858.CD000195.pub2.
Bacaan lebih lanjut
Barnes, PJ, Rodger, IW, Thomson, NC, 1998. Asma: Mekanisme Dasar dan
Manajemen Klinis, edisi ketiga. Pers Akademik, London.
Mahmoudi, M., 2016. Alergi dan Asma: Diagnosis dan Penatalaksanaan
Praktis, edisi kedua. Penerbitan Internasional Springer, New York.
Situs web yang bermanfaat
Asma Inggris: http://www.asthma.org.uk
Yayasan Paru-Paru Inggris: http://www.blf.org.uk
Alergi Inggris: http://www.allergyuk.org
456
Royal College of Physicians, 2014. Mengapa Asma Masih Membunuh: Laporan
Penyelidikan Rahasia Tinjauan Nasional Kematian Asma (NRAD). Sekolah
Tinggi Dokter Kerajaan, London.
Travers, AH, Jones, AP, Camargo, CA, dkk., 2012. Beta2 intravena -
agonis versus aminofilin intravena untuk asma akut. Sistem Basis Data
Cochrane. Pdt. 2012 (12), Pasal. Nomor CD010256. https://doi.org/
10.1002/14651858.CD010256.
Voshaar, T., App, EM, Berdel, D., dkk., 2001. Rekomendasi pemilihan sistem
inhalasi untuk peresepan obat. Pneumologi 55,
579–586.
Wenzel, SE, 2012. Fenotipe asma: evolusi dari klinis ke
pendekatan molekuler. Nat. medis. 18, 716–725.
Wenzel, SE, 2012. Fenotipe asma: evolusi dari klinis ke
pendekatan molekuler. Nat. medis. 18, 716–725.
Inisiatif Global untuk Asma: http://www.ginasthma.org
Yayasan Paru-Paru Eropa: http://www.europeanlung.org
Pilihan NHS: http://www.nhs.uk/conditions/asthma