2
MEMAHAMI DUPAK
(Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit)
PENGKAT/GOL/RUANG : PENGATUR/IIc
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
I PENDIDIKAN
A. 1.
Pendidikan sekolah dan memperoleh
Ijazah/Gelar
2.
Diklat fungsional dan memperoleh Surat
Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan
dasar 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 9
2. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 5
3. Meelakukan mobilisasai pada pasien 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 8
4 Melakukan Bantuan Hidup Dasar 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 8
5 Memantau keseimbangan cairan elektrolit 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 00 0 1 0 9
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Melaksanakan bantuan bencana banjir
1. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3
D. PENGEMBANGAN PROFESI
1.. ………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Piagam Penghargaan/Tanda jasa
Mengetahui : ……………………………
Pegawai yang
Atasan Langsung bersangkutan
Ttd.
Pejabat fungsional yang melaksanakan tugas satu tingkat di atas jenjang jabatannya,
angka kredit yang diperoleh ditetapkan sebesar 80 % (delapan puluh) persen dari setiap
butir kegiatan yang dilakukan.
Contoh Kasus :
1. Melaksanakan Pelayanan Keperawatan
Contoh Kasus :
1. Melakukan Pelayanan Keperawatan
Butir Kegiatan Satuan Hasil Angka Kredit Pelaksana Bukti yg
dibutuhkan
1. Melakukan asuhan
keperawatan
a. Melakukan pengkajian Kegiatan 0.18 Mahir Laporan
Perawat Aminah Jenjang penyelia melakukan kegiatan keperawatan dalam enam bulan;
Pengkajian dasar 25 kl dan memberikan bantuan hidup dasar 10 kl , yang seharusnya di
kerjakan oleh perawat jenjang terampil. Berarti Aminah tersebut melaksanakan tugas
satu tingkat di bawah jenjang jabatan. Cara perhitungannya :
25*0,18= 4,5*1= 4.5 dan 10*0,50= 5*1= 5
Total : 4,5 + 5 = 9,5
Karya Tulis disusun bersama
1. Penulis Utama 60 %
2. Penulis Pembantu 40 %
Ttd. Ttd.
N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Menerangkan bahwa :
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan berupa April s/d Juni Tiap laporan 25 0,867 Terlampir
pengkajian dasar pada keluarga 2005
2. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan Sda. Tiap Rumusan 20 0,284 Sda.
diagnosa Keperawatan Analisa, Analisa sederhana
pada individu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Makassar, …………….
Atasan Langsung
Ttd.
……………………………
NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : Maret 2006 s/d Juni 2006
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a Fulan , AMK
198708292009012001
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg. L. 123 669
4 Tempat / Tanggal Lahir Klungkung, 29 Agustus 1987
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Pengatur - II/c ( 1 Januari 2009)
6. Jenis kelamin Laki-Laki
7. Pendidikan AKPER
8. Jabatan Pelaksan
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja RSUP ….
II UNSUR Y ANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI
UNSUR DAN SUB UNSUR PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
1UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar - 60,000 60,000
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL - - -
B. PELAYANAN KESEHATAN
Melakukan Pengkajian Keperawatan
1. berupa pengkajian dasar individu
- 1.804 1.804
Melaksanakan tindakan Keperawatan
2. bantuan hidup dasar - 0.54 0.54
. -
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Penganggulan bencana banjir - 1,500 1,500
D. PENGEMBANGAN PROFESI
:
1. 0 0
IV Lampiran Uul/ bahan yang dinilai Jakarta, ……………
1. FC SK. CPNS Kepala Unit Kerja Pengusul
2. FC SK. PNS
3. FC. Ijazah
4. DUPAK ( bukti fisiknya) Ttd.
5. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan ( SPMK)
6. SKP tahun terakhir.
7. SPMT ………………………………
8. FC. Karpeg. NIP.
9. FC. STR
V Catatan Tim Penilai
Jakarta, ……………
Ketua Tim Penilai
Ttd.
………………………………
NIP.
Pejabat Penilai
Ttd
……………………………………
NIP.
KESULITAN YANG BIASA DIHADAPI DALAM
PENYUSUNAN DUPAK