NO. URUTTANGGAL MCU NO. RM NO.

KTP NAMA
TGL LAHIR JK PT JOB NO. MEMO
TMT KERJA AREA KERJA / BAGIAN KELUHAN TERKAIT PEKERJAAN
KELUHAN TIDAK TERKAIT PEKERJAAN RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT HIPERTENSI RIWAYAT ALLERGI AKTIFITAS FISIK
OLAH RAGA MEROKOK BATANG /HARI OBAT RUTIN OBSERVASI UMUM EMOSI ISI FIKIRAN
OBSERVASI KESADARAN SISTOL DIASTOL
NADI ISTIRAHATSUHU PERNAFASAN BERAT BADAN
TINGGI BADAN BMI KETERANGAN LINGKAR PERUT KULIT
KEPALA MATA LAPANG PANDANG THT
LEHER THORAX ABDOMEN EKSTREMITAS
REFLEX FISIOLOGIS REFLEX PATOLOGIS TREMOR ROMBERG TES
TANDEM WALKING RONGENT THORAX USG EKG SPIROMETRI
500 1000 2000 4000 8000 500 1000 2000 4000 8000
KESIMPULAN AUDIOMETRI VISUS TES BUTA WARNA
GIGI & MULUT
TES KEBUGARAN WBC (3,3-11,0) BASOFIL (0-1)) EOSINOFIL (2-4) NETRO (50-70)
 ROW DATA MCU REKANAN
PERIODE 2021- s/d 2021-
LYMF (25-40) MONOSIT (2-8) RBC (3,8-5,9) HGB (11,7-17,3) HCT (35-52) MCV (80-100)
MCH (23-34) MCHC (32-33) TROM/PLT (142-424) PCT (0,108-0,282) MPV (3,5-12) PDW (9-17)
LED (<15) GLUCOSE (30-110) 2 JAM PP (<140) HbA1c KOLES (124-201) HDL (45-35) LDL (<150)
TRIG (<150) BIL.T (0-1,1) BIL.D (<0,3) BIL.ID (0-0,25) ALK.P (34-303) SGOT (<31) SGPT (<31)
GGT (9-39) UREUM (10-50) CREATININ (0,30-0,90) As. Urat (<5,7) HBsAg (Negatif)
BERAT JENIS (1,005-1,030) Ph (5-8) PROTEIN (Negatif) GLUKOSA (Negatif) KETON (Negatif)
BILIRUBIN (Negatif) UROBILINOGEN (Negatif) NITRIT (Negatif) ERITROSIT (0-1)
LEUKOSIT (1-4) EPITEL (1-15) SILINDER (Negatif) KRISTAL (Negatif) KUMAN (Negatif)
JAMUR (Negatif) LAIN-LAIN (Negatif) Warna Konsist Lendir Darah Lemak Carbo Serat
Leukosit Eritrosit Bakteri/Parasit METHAMPHETAMIN MORPHINE AMPHETAMINE
Benzodiazepine MARIJUANA ERITROSIT LEUKOSIT THROMBOSIT KESAN SARAN HIV TEST
VDRL ANTI HAV SALMONELA THYPI H SALMONELLA PARATHYPHI A-H
SALMONELLA PARATHYPHI B-H SALMONELLA PARATHYPHI C-H SALMONELLA THYPI O
SALMONELLA PARATHYPHI A-O SALMONELLA PARATHYPHI B-O
SALMONELLA PARATHYPHI C-O KESIMPULAN LABORATORIUM
FRAMINGHAM
JC SCORE
KESIMPULAN KETERANGAN DOKTER PEMERIKSA
MEMENUHI SYARAT
MEMENUHI SYARAT DENGAN CATATAN
TIDAK MEMENUHI SYARAT