Kasus Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

Seorang pasien Perempuan berusia 21 tahun dirawat di rumah sakit dengan

keluhan utama lemas pada lengan dan kaki. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit (SMRS), pasien juga mengeluh sesak nafas yang dirasakan terus menerus dan
memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai panas badan dan batuk berdahak.
Sejak 2 hari SMRS, terdapat perdarahan dari hidung dan gusi, bintik-bintik
kemerahan serta lebam kebiruang dikedua lengan dan tungkai. Kemudian pasien
dibawa ke UGD RS. dan diharuskan dirawat dengan diagnosa medis SLE.
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Ketika dilakukan pengkajian oleh perawat, pasien mengeluhkan tangan dan
kakinya lemas. Keluhan bertambah apabila pasien beraktivitas dan berkurang
ketika pasien istirahat. Keluhan lemas yang dialami pasien digambarkan seperti
kaki dan tangan terasa berat sekali untuk diangkat. Skala kekuatan otot pasien
adalah +3/+3 untuk tangan dan +3/+3 untuk kaki. Keluhan lemas ini dirasakan
sepanjang waktu dan sangat mengganggu aktifitas pasien.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah 5 tahun menderita SLE (dari tahun 2010). Pasien
rutin kontrol ke poli rheumatologi dan mendapatkan terapi MP 1x16mg, kloroquin
1x250mg, azatropin 2x50mg, callus 3x500mg, asam folat 1x5mg. pasien minum
MP sudah 5 tahun (3 bulan SMRS dosis diturunkan dari 20mg menjadi 16 mg),
kloroquin sudah 4 tahun dan azatropin 2 tahun. Pasien juga mempunyai riwayat
hipertensi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga megatakan, tidak ada riwayat penyakit yang sama seperti
pasien saat ini dikeluarganya. Keluarga juga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menular dan keturunan.
d. Pemeriksaan Fisik
TTV : TD : 110/90 mmHg
N : 96 x /Menit
RR : 24 x /Menit
 S : 37,50C
Sklera sub ikterik, warna bibir pucat, mukosa bibir kering (xerostomia),
ulcer oral (+), lesi discoid (+), jumlah gigi lengkap, kandidiasis oral (+).
Abdomen cembung dengan kontur lembut, tidak terdapat acites..
Rambut dan kulit kepala pasien bersih, tekstur rambut halus dan berwarna
hitam dan rontok, turgor baik, kembali dalam waktu < 2 detik. Kulit teraba
hangat. Kuku pendek dan bersih. Wajah moon face. Terdapat ptekie, purpura
dan ekimosis pada kedua lengan dan tungkai. Adanya butterfly rash, kulit kering
dan bersisik.
Ekstrimitas Atas Bentuk dan ukuran kedua ekstrimitas atas simetris,
pergerakan (ROM) terbatas, tidak terdapat atrofi otot. Terpasang infus di tangan
sebelah kanan. Kekuatan otot + 3 (kiri dan kanan)
Ekstrimitas Bawah Bentuk dan ukuran kedua ekstrimitas bawah simetris,
pergerakan (ROM) terbatas, tidak terdapat adanya deformitas dan atrofi otot.
Kekuatan otot 3 (kiri dan kanan)

e. Pemeriksaan diagnostik
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Tgl. 18-11-2015
1 Darah Rutin :
Hemoglobin 11,6 g/dl 12-16
Leukosit 2.200 /µL 4.500-11.000
Hematokrit 34 % 35-47
Eritrosit 4.07 Juta/ 3,6-5,8
Indeks Eritrosit µL
MCV 83,3 80-100
MCH 27,0 fL 26-34
MCHC 32,4 pg 32-36
Trombosit 50.000 g/dl 150.000-450.000
µL
Hitung jenis lekosit
Basofil 0 0,1-1
Eosinophil 1 1-6
Batang 0 3-5
Segmen 83 40-70
Limfosit 12 22-44
Monosit 4 2-10
PT-INR
 Masa Protombin 10,5 9,1-13,1
INR 0,97 0,84-1,16
APTT 28,4 11,5-31,5
2 Kimia Klinik :
Natrium 132 135
Kalium 3,7 3,6-5,5
Kalsium bebas 4,90 4,7-5,2
4 ANA test positif negatif
.
f. Terapi Medik
a. Ceftazidine 4x1 gr IV
b. Metilprednisolon 1x40mg PO
c. Paracetamol 500mg 3x1 tab PO
d. Omeprazole 40 mg 1x40mg IV
e. N-asetil sistein 400mg 3x400mg PO
f. Mycaminc 100mg IV