Kasus Tutorial

Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

Seorang pasien Perempuan berusia 23 tahun dirawat di Ruang Penyakit

Dalam dengan keluhan utama ruam pada wajah berbentuk Kupu-Kupu. Sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien juga mengeluh Demam dan
Nyeri sendi 4 hari SMRS. Ditemukan Ptechie dikedua lengan dan tungkai. Pasien
menyatakan merasa malu jika harus bertemu dengan orang lain karena ada ruam di
wajahnya. Keluarga membawa pasien dibawa ke Rumah sakit dan diharuskan
dirawat dengan diagnosa medis SLE.
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Ketika dilakukan pengkajian oleh perawat, pasien mengeluhkan ruam di
wajah disertai dengan infeksi sekunder ditandai dengan adanya pus. Keluhan
lainnya adalah nyeri sendi yang meningkat apabila pasien beraktivitas dan
berkurang ketika pasien istirahat, Skala nyeri 5 (0-10).
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah 5 tahun menderita SLE (dari tahun 2010). Pasien
rutin kontrol ke poliklinik dan mendapatkan terapi Methyl Prednison 1x16mg,
kloroquin 1x250mg, azatropin 2x50mg, callus 3x500mg, asam folat 1x5mg. pasien
minum MP sudah 4,5 tahun (3 bulan SMRS dosis diturunkan dari 20mg menjadi 16
mg), kloroquin sudah 4 tahun dan azatropin 2 tahun.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga megatakan, tidak ada riwayat penyakit yang sama seperti
pasien saat ini dikeluarganya. Keluarga juga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menular dan keturunan.
d. Pemeriksaan Fisik
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x /Menit
RR : 18 x /Menit
S : 39,5 oC
 Sklera anikterik, warna bibir pucat, mukosa bibir kering (xerostomia),
ulcer oral (+), lesi discoid (+). Abdomen cembung dengan kontur lembut, tidak
terdapat acites..
Rambut dan kulit kepala pasien bersih, tekstur rambut halus dan berwarna
hitam dan rontok, turgor baik, kembali dalam waktu < 2 detik. Kulit teraba
hangat. Kuku pendek dan bersih. Wajah moon face. Terdapat ptekie, purpura
dan ekimosis pada kedua lengan dan tungkai. Adanya butterfly rash, kulit kering
dan bersisik.
Ekstrimitas Atas Bentuk dan ukuran kedua ekstrimitas atas simetris,
pergerakan (ROM) terbatas, tidak terdapat atrofi otot. Kekuatan otot + 5 (kiri
dan kanan)
Ekstrimitas Bawah Bentuk dan ukuran kedua ekstrimitas bawah simetris,
pergerakan (ROM) terbatas, tidak terdapat adanya deformitas dan atrofi otot.
Kekuatan otot 5 (kiri dan kanan)

e. Pemeriksaan diagnostik
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Tgl. 18-11-2015
1 Darah Rutin :
Hemoglobin 12 g/dl 12-16
Leukosit 10.000 /µL 4.500-11.000
Hematokrit 34 % 35-47
Eritrosit 4.07 Juta/ 3,6-5,8
Indeks Eritrosit µL
MCV 83,3 80-100
MCH 27,0 fL 26-34
MCHC 32,4 pg 32-36
Trombosit 50.000 g/dl 150.000-450.000
µL
Hitung jenis lekosit
Basofil 0 0,1-1
Eosinophil 1 1-6
Batang 0 3-5
Segmen 83 40-70
Limfosit 12 22-44
Monosit 4 2-10
PT-INR
Masa Protombin 10,5 9,1-13,1
 INR 0,97 0,84-1,16
APTT 28,4 11,5-31,5
2 Kimia Klinik :
Natrium 132 135
Kalium 3,7 3,6-5,5
Kalsium bebas 4,90 4,7-5,2
4 ANA test positif negatif
.
f. Terapi Medik
a. Ceftriaxone 1x1 gr IV
b. Metilprednisolon 1x40mg PO
c. Paracetamol 500mg 3x1 tab PO
d. Omeprazole 40 mg 1x40mg IV
e. N-asetil sistein 400mg 3x400mg PO
f. Mycaminc 100mg IV