Nama : Ny.

Beti Handayani
Umur : 34 th
Alamat : Lampung
Diagnosis : SLE, MDS
Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan lemas. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri dan bengkak pada sendi kedua
tangan serta kedua tumit. Keluhan silau terhadap cahaya, masalah makan minum, masalah BAB dan BAK
disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : compos mentis

GCS : E4V5M6
TTV :
Suhu : 37.1 C
HR : 67 x/menit
RR : 20 x/ menit
TD : 122/82 mmHg
SpO2 : 99% room air
Kepala : Normocephal, persebaran rambut merata, rambut hitam, wajah terdapat melasma
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-)
Telinga : ottorhae (-/-)
Mulut : sianosis (-) kering (-), mukosa bibir pucat
Leher : perbesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : normochest, SF simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), Rhonki (-/-) Wheezing (-/-),
Bunyi Jantung I & II reguler
Abdomen : datar, bising usus (+), timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (20/03/2023)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 10,9 g/dL * (11,7-15,5)

Leukosit 4.000 µL (3.600-11.000)

Eritrosit 4,1 jt/µL (3,8-5,2)

Hematokrit 34% * (35-47)

Trombosit 96.000/µL * (150.000-440.000)

MCV 84 fL (80-100)

MCH 27 pg (26-34)

MCHC 32 g/dl (32-36)

Hitung Jenis
 Basofil 0% (0-1)

Eosinofil 0%* (2-4)

Batang 0%* (3-5)

Segmen 64% (50-70)

Limfosit 23 % * (20-40)

Monosit 13% * (2-8)

Urinalisis (20/3/3023)
BJ : 1,005*
Leukosit/Lesis : 25*

Morfologi Sumsum Tulang (16/8/2022)

Kesan :
Sumsung tulang tampak hiperseluler dengan aktivitas eritropoiesis, granulopoiesis, dan trombopoiesis dbn.
Ditemukan blast (3%) dan tanda-tanda disentropoiesis dan dismegakariopoiesis.
Kecurigaan pada MDS

Saran :
Evaluasi DL dan GDT
Monitoring BMP
Diagnosis

SLE
Tatalaksana

- IVFD RL : tutosol xxxtpm

- MTX 1x1
- Na Diclofenac 2x1
- MP 62,5mg/hr
- As Folat 3x1
- Candimun 2x1
- OMZ/12 j