Anda di halaman 1dari 2

REKAPITULASI TRIWULAN KONSELING UPAYA BERHENTI MEROKOK DI UNIT PELAYANAN

Nama UNIT Pelayanan : Fasilitas Pelayanan : Alamat Unit Pelayanan :

Bulan : Diagnosis Klinik : Tahun :

No. Tanggal/Bln/Thn Jumlah Klien Yang Status Klien Yang Berkunjung


Berkunjung
Proses (ps) Berhasil Berhenti Merokok Rujuk (R) Kambuh (KM) Droop Out (DO) Sukses

Total

Keterangan :

Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok


Unit Pelayanan adalah fasilitas pelayanan kesehatan kesehatan yang mau melakukan upaya berhenti merokok
Laporan triwulan dikirim ke DKK

Makassar,
…………

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelaksana
Nip …………………………… Nip ……………………………

Anda mungkin juga menyukai