SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INGGRIT ANGGRAINI
No. KTP/NIK : 1606025005020005
Tempat Tanggal Lahir : Teluk Kijing, 10 Mei 2002
Alamat : Dusun III Teluk Kijing II Kec. Lais Kab. Musi Banyuasin
Instansi Asal : Univ Terbuka Pokjar Sekayu/PGSD
No. HP : 085764909645

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa BAZNAS
Kab. Musi Banyuasin.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Teluk Kijing, 15 Januari 2024

Mengetahui,
Pengurus Pokjar Yang Menyatakan,

(....................................) ( INGGRIT ANGGRAINI )