STATUS PASIEN BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

P3D FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

NAMA : Ny. W UMUR: 49 tahun

ANAMNESA RUANGAN : Poliklinik Mata NO RM:

TANGGAL : 26 Maret 2024

- KELUHAN UTAMA Seperti ada yang menghalangi penglihatan mata kanan

- ANAMNESA KHUSUS Ny. W, 49 tahun, datang ke poliklinik RS Muhammadiyah Bandung

dengan keluhan seperti ada yang menghalangi penglihatan mata kanan
sejak 2 bulan. Keluhan muncul secara perlahan dan terus menerus,
keluhan semakin lama dirasakan semakin memburuk. Keluhan tidak
disertai dengan mata merah. Pasien mengatakan keluhan tersebut
mengganggu aktivitas sehari-hari dan sebelumnya belum pernah
diperiksa ke dokter dan diobati.

Keluhan disertai dengan rasa gatal, terasa perih, mata berair, adanya
rasa silau pada saat melihat, pasien mengeluhkan pandangan lebih
terasa buram saat membaca dalam jarak dekat sehingga harus
memicingkan mata. Pasien mengatakan penglihatannya lebih nyaman
di tempat yang minim pencahayaan.

Pasien menyangkal adanya keluhan melihat sesuatu berbayang,

menyangkal ada rasa nyeri pada bagian mata, menyangkal terasa ada
kotoran yang keluar pada bagian mata, menyangkal sulit untuk
membuka mata, menyangkal sering melihat bayang bayangan hitam,
menyangkal melihat seperti pelangi saat melihat suatu cahaya,
menyangkal adanya keluhan dalam membedakan warna, menyangkal
riwayat terpapar sinar matahari dalam jangka panjang dalam
pekerjaannya atau kegiatan sehari-hari, menyangkal terjatuh atau
tersandung saat berjalan, menyangkal suka menabrak sesuatu atau
seseorang, menyangkal adanya penglihatan seperti terowongan,
menyangkal menggunakan kacamata sebelumnya, menyangkal mata
terasa mudah lelah, nyeri kepala, menyangkal adanya seperti bintik-
bintik atau benang yang melayang, menyangkal penglihatan seperti
tertutup oleh tirai, adanya seperti kilatan cahaya pada penglihatannya,
menyangkal riwayat mata minus tinggi, menyangkal adanya nyeri pada
mata terutama saat mata digerakkan, menyangkal pernah terjatuh atau
terbentur di bagian mata, menyangkal melihat benda tampak lebih kecil
atau lebih besar dari ukuran sebenarnya, menyangkal riwayat infeksi
pada kulit, riwayat infeksi pada kelamin, riwayat penyakit autoimun,
menyangkal memiliki hewan peliharaan, riwayat penyakit keganasan,
menyangkal adanya riwayat konsumsi obat-obatan steroid dalam
jangka panjang. Pasien menyangkal memiliki riwayat kencing manis
dan darah tinggi

Pasien tidak memiliki riwayat operasi mata. Pasien adalah seorang ibu
rumah tangga.
- RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DM (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-)

- RIWAYAT GIZI dalam kategori gizi baik

- KEADAAN SOSIAL EKONOMI kategori sosioekonomi menengah

- PENYAKIT SISTEMIK

● TRACT RESPIRASI Asma (pasien sedang dalam masa pengobatan)

● TRACT DIGESTIVE maag

tidak ada
● CARDIO VASKULAR
tidak ada
● ENDOKRINE
tidak ada
● NEUROLOGY
tidak ada

● KULIT tidak ada

● THT Sakit gigi, gigi berlubang pasien sedang dalam masa pengobatan
 tidak ada
● GIGI DAN MULUT

● LAIN-LAIN

I. PEMERIKSAAN UMUM
- TINGGI BADAN : 154 cm
- BERAT BADAN : 52 kg
- TEKANAN DARAH : 90/70 mmHg
- NADI : 80x/menit
- SUHU : 36.1 C
- PERNAFASAN : 20x/menit
- CARDIO VASCULAR : S1 S2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
- G.I. TRACT : bising usus (+) normal
- PARU-PARU : VBS kanan=kiri, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
- NEUROLOGY : reflek fisiologis (+), reflek patologis (-)

II. PEMERIKSAAN VISUS DAN REFRAKSI

- VISUS : SC : 1/300 PH : 0,3 0,3 PH : 0,5
CC : (-) (-)

STEN : (-) (-)

- KOREKSI :S- C- as - S- C- as -

Add:S - Add: S -

- MUSCLE BALANCE : Hirschberg test: orthotropia (kanan dan kiri), cover-uncover test: orhtoforia
(kanan dan kiri)
- PERGERAKAN BOLA MATA : versi: normal ke 9 arah (kanan dan kiri), duksi: normal ke 6 arah (kanan dan kiri)
III.PEMERIKSAAN EKSTERNAL

- PALPEBRA SUPERIOR : Hiperemis normal, tidak ada nyeri, tidak ada panas, tidak ada bintit
- PALPEBRA INFERIOR : normal
- CILIA : normal ……….……….………………..…..
- AP. LACRIMALIS : Terjadi peningkatan sekresi air mata, keluar air mata dengan jumlah yang
sedikit dan terjadi kadang-kadang
- CONJ. TARS. SUPERIOR : normal normal
- CONJ. TARS. INFERIOR : normal normal
- CONJ. BULBI : normal normal
- CORNEA : jernih normal
- KAMAR DEPAN : normal normal
- PUPIL : bulat, isokor, refleks cahaya (+) atrophy bulat, isokor, refleks cahaya (+)
- DIAMETER : 4 mm 3 mm

- REFLEX CAHAYA : Tidak berfungsi normal

Direct : (+) (+)

Konsensuil : (+) (+)

- IRIS : normal (coklat kehitaman) normal (coklat kehitaman)

- LENSA : keruh jernih
- LAIN-LAIN : shadow test (-) shadow test (-)

IV. PEMERIKSAAN SLIT LAMP DAN BIOMICROSCOPY

- CILIA : normal normal
- CONJUNCTIVA : injeksi (-) injeksi (-)
- CORNEA : Jernih Jernih
- KAMAR DEPAN : normal normal
- IRIS : normal normal
- LENSA : keruh lensa relatif jernih

V. TONOMETRI
- PALPASI : tidak diindikasikan pemeriksaan tonometri
- SCHIOTZ : tidak diindikasikan pemeriksaan tonometri

VI. GONIOSCOPY : tidak diindikasikan pemeriksaan gonioscopy

VII. VISUAL FIELD : mata kanan: tidak dapat melihat arah , mata kiri: normal, dapat melihat ke
segala arah

VIII. PEMERIKSAAN PADA KEADAAN MIDRIASIS

- FUNDUSKOPI MEDIA: keruh MEDIA: jernih

- PAPIL: papil kanan atropi dan papil kiri bulat, batas tegas
- A/V RATIO : ?
- C/D RATIO: ?
- RETINA: kanan: atrophy (+), perdarahan (-), kiri atrophy (-), perdarahan (-)
- MACULA : ? fovea reflex (+) (kanan dan kiri)
IX.PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
?
X. RESUME:
Pasien dating ke poliklinik RS Muhammadiyah Bandung dengan keluhan seperti ada yang menghalangi penglihatan
mata kanan sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan mata berair dan perih, terasa gatal, adanya rasa silau
pada saat melihat, pasien mengeluhkan pandangan lebih terasa buram saat membaca dalam jarak dekat sehingga
harus memicingkan mata. Keluhan muncul secara perlahan dan terus menerus, semakin lama dirasakan semakin
memburuk. Keluhan tidak disertai dengan mata merah. Pasien mengatakan penglihatannya lebih nyaman di tempat
yang minim pencahayaan. Pasien mengatakan keluhan tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari dan sebelumnya
belum pernah diperiksa ke dokter dan diobati.

pemeriksaan visus didapatkan:

- OD: 1/300 PH 0,3

- OS: 0,3 PH 0,5f

Pada pemeriksaan eksternal serta slit lamp dan biomicroscopy ditemukan lensa keruh pada OD dan jernih pada OS. Saat
dilakukan shadow test (-) dikedua mata

XI. DIAGNOSIS KERJA : Katarak + Papil Atropi

XII. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS ?

: ……………………………………………………………………………………………..…………………………..

: ………………………………………………………………………………………………..………………………..

XIII. RENCANA PEMERIKSAAN : Kontrol bulan depan untuk melakukan koreksi visus pada mata kiri
XIV. RENCANA THERAPY : obat cendolyters tetes 3x1 dan untuk mata kiri dan diberikan kacamata
XV. RENCANA OPERASI : tidak ada
XVI. PROGNOSA :
Quo ad vitam: ad bonam

Quo ada functionam: dubia ad malam

Quo ad sanationam: ad malam

NAMA KOAS : Destri Ramadhani dan Widia Nurul Aidah

NPM : 12100123643 dan 12100123519

KEGIATAN : BST

PRESEPTOR : dr. Desie Warsodoedi., Sp.M M.Kes.