FORMULIR PENILAIAN LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA & PERILAKU FKIK UAJ

Nama Mahasiswa : Penilai :

NIM Mahasiswa : Periode :
Stase : Ilmu Kedokteran Jiwa dan Perilaku Hari & Tangggal :
Kasus :

No Aspek 0 1 2 3 bobot Skor X

Bobot

1 Kemampuan Mahasiswa menunjukkan Mahasiswa menunjukkan Mahasiswa menunjukkan kemampuan 1

Presentasi kemampuan presentasi hanya kemampuan presentasi 2-3 presentasi dengan menerapkan semua poin
1 poin poin di bawah ini:
1. power point dibuat secara sistematis
dan menarik
2. mudah dilihat (huruf tidak terlalu kecil
dan tulisan tidak terlalu padat)
3. presentasi dengan Bahasa yang mudah
dimengerti
4. waktu presentasi <25 menit
2 Kemampuan Mahasiswa kurang Mahasiswa mampu Mahasiswa mampu Mahasiswa mampu mempresentasikan 2
Anamnesis mampu mempresentasikan mempresentasikan anamnesis anamnesis dengan sistematik dan
mempresentasikan anamnesis namun kurang dengan sistematik namun komprehensif yang meliputi:
anamnesis kasus sistematik dan kurang kurang komprehensif 1. Keluhan utama dan tambahan (onset)
komprehensif 2. Riwayat gangguan sekarang (mental, fisik,
penggunaan NAPZA)
3. Riwayat gangguan sebelumnya (mental,
fisik, penggunaan NAPZA)
4. Riwayat pengobatan (sekarang dan
sebelumnya)
5. Faktor risiko/pencetus sesuai kasus
3 Kemampuan Mahasiswa tidak Mahasiswa mempresentasikan Mahasiswa mampu Mahasiswa mampu mempresentasikan data-data 1
pemeriksaan fisik mempresentasikan data-data pemeriksaan fisik mempresentasikan data-data pemeriksaan fisik yang relevan dengan kasus dan
data-data pemeriksaan namun kurang relevan pemeriksaan fisik yang mampu menjelaskan alasan pemeriksaan fisik
fisik yang relevan relevan dengan kasus dan
 dengan kasus dengan kasus kurang mampu menjelaskan
alasan pemeriksaan fisik

4 Kemampuan Mahasiswa tidak mampu Mahasiswa mampu 1

pemeriksaan merencanakan mengajukan rencana
penunjang pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang yang
kasus relevan dengan kasus namun
kurang mampu menjelasskan
dasar pemilihan pemeriksaan
penunjang tersebut
Mahasiswa mampu mengajukan rencana pemeriksaan
penunjang yang relevan dengan kasus serta mampu
menjelasskan dasar pemilihan pemeriksaan
penunjang tersebut

5 Kemampuan Mahasiswa mampu Mahasiswa mampu Mahasiswa mampu Mahasiswa mampu mempresentasikan 2
Pemeriksaan Status menyebutkan mempresentasikan mempresentasikan pemeriksaan status mental sebanyak 14 item yang
mental pemeriksaan status pemeriksaan status mental pemeriksaan status mental sesuai kasus
mental sebanyak 8 item sbanyak 8 item yang sesuai sebanyak 9-12 item yang
namun kurang sesuai kasus sesuai kasus
kasus

6 Kemampuan Daftar Mahasiswa tidak mampu Mahasiswa mampu Mahasiswa mampu Mahasiswa menentukan daftar problem (bio-psiko- 2
problem (bio-psiko- mengidentifikasi daftar mengidentifikasi daftar mengidentifikasi daftar sosial) yang relevan dengan kasus dan mampu
sosial) problem problem (bio-psiko-sosial), problem (bio-psiko-sosial) yang menjelaskan dasar identifikasi daftar problem
namun kurang relevan relevan dengan kasus Namun
(bio-psiko-sosial) dengan kasus kurang mampu menjelaskan
dasar identifikasi daftar
problem

7 Kemampuan Mahasiswa tidak Mahasiswa menuliskan Mahasiswa menuliskan Mahasiswa menuliskan diagnosis multiaksial (aksis I,II 3
menegakkan menuliskan diagnosis diagnosis multiaksial (aksis I,II diagnosis multiaksial (aksis I,II III, IV, V ):
diagnosis banding multi aksial (aksis I, III, IV, V ): III, IV, V ):
dan diagnosis kerja II,III,IV,V) dengan o dengan lengkap
lengkap namun tidak o dengan lengkap o dengan lengkap
o relevan dengan kasus
relevan dengan kasus
o namun ada beberapa yang o relevan dengan kasus
kurang relevan dengan o Dengan/ tanpa DD/
kasus o Dengan/ tanpa DD/
Dapat menjelaskan dasar pemilihan diagnosis
o Tanpa diagnosis banding o Namun kurang dapat multi axial tersebut
menjelaskan dasar
 pemilihan diagnosis multi
axial tersebut

8 Kemampuan Mahasiswa tidak Mahasiswa mampu Mahasiswa mampu merancang Mahasiswa mampu merancang tatalaksana yang 3
merancang mampu merancang merancang tatalaksana, tatalaksana yang relevan relevan dengan kasus / daftar problem, serta mampu
tatalaksana namun kurang relevan dengan kasus / daftar problem, menjawab/ menjelaskan dasar pemilihan terapi
tatalaksana yang relevan dengan kasus atau daftar namun kurang mampu tersebut dengan benar
dengan kasus (sesuai problem menjawab/ menjelaskan dasar
dengan daftar problem) pemilihan terapi tersebut

nilai=(total skor/45)x100=

Masukan untuk Mahasiswa

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta,………………………………….

Penilai,
( )