BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Konsep Dasar Medis Hipertensi

2.1.1. Definisi

Hipertensi adalah sebagai peningkatan tekanan darah sistolik

sedikitya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg.

Hipertensi tidak hanya berisiko tinggi mendeita penyakit jantung,

tetapi juga menderita penyakit lain seperti penyakit syaraf, ginjal, dan

pembuluh darah dan makin tinggi tekanan darah, makin besarnya

resikonya. (sylvia A. Price).

2.1.2. Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan.

1) Hipertensi primer (esensial)

Disebut juga hipertensi diapotik karena tidak diketahui

penyebabnya faktor yang mempengaruhi yaitu : genetik ,

lingkungan, hiperaktivitas saraf simpatis sistem renin.

Angiontensin dan peningkatan Na + Ca intra selular.

Faktor –faktor yang meningkatkan resiko : obesitas, merokok ,

alkohol dan polisitemia.

a) Hipertensi sekunder

Penyebab yaitu : penggunaan estrogen, penyakit ginjal,

sindrom cushing dan hipertensi yang berhubungan dengan

kehamilan.

Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas :

6
(1) Hipertensi dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar

dari 140 mmHg dan/ atau tekanan diastolik sama atau

lebih besar dari 90 mmHg

(2) Hipertensi sistolik terisolasi dimana tekanan sistolik lebih

besar dari 160 mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah

dari 90 mmHg.

Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia

adalah terjadinya perubahan-perubahan pada:

Elastisitas diding aorta menurun.

a) Katub jantung menebal dan menjadi kaku.
b) Kemampuan jantung memompa darah menurun 1%
setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan
jantung memompa darah menurun menyebabkan
menurunnya kontraksi dan volumenya.
c) Kehilangan elastisitas pembuluh darah Hal ini terjadi
karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer
untuk oksigenasi.
d) Meningkatkannya resistensi pembuluh darah perifer
secara klinis derajat hipertensi dapat dapat
dikelompokan yaitu :
Tabel Klasifikasi Hipertensi

No Kategori Sistolik Diastolik

(mmHg) (mmHg)
1 Optimal <120 <80
2 Normal 120-129 80-84
3 High Normal 130-139 85-89
4 Hipertensi
Grade 1 (ringan) 140-159 90-99
Grade 2 (sedang) 160-179 100-109
Grade 3 (berat) 180-209 100-119

7
 Grade 4 (sangat berat) >210 >120

2.1.3. Mafestasi Klinik

Tanda dan gejala hipertensi dibedakan menjadi :

1) Tidak ada gejala.

Tidak ada gejala yag spesifik yang dapat dihubungkan

dengan peningkatan tekanan darah, selain penentuan tekanan

arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti hipertensi

arterial tidak akan penah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak

terukur.

2) Gejala yang lazim.

Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai

hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam

kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai

kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis.

Beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu :

a) Mengeluh Sakit Kepala e) Mual

b) Lemas, Kelelahan f) Muntah

c) Sesak Nafas g.) Epistaksis

d) Gelisah h) Kesadaran Menurun

8
1.1.4. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium.

a) Hb /Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel

terhadap volum cairan (viskositas) dan

dapat mengindikasikan faktor resiko

seperti : hipokoagulabilitas, anemia.

b) BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi /

fungsi ginjal.

c) Glucosa : Hiperglikemia ( DM adalah pencetus

hipertensi) dapat diakibatkan oleh

pengeluaran kadar ketolamin.

d) Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan

disfungsi ginjal dan ada DM.

2) CT Scan : mengkaji adanya tumor cerebral,encelopati.

3) EKG : dapat menunjukan pola regangan, dimana

luas, peninggian gelombang P adalah salah

satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.

4) IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi

seperti :batu ginjal, perbaikan ginjal.

5) Photo Dada : menunjukan destruksi kalsifikasi pada area

katup, pembesaran jantung.

9
 1.1.5. Penatalaksanaan

Modifikasi Gaya Hidup

Tak mencapai sasaran TD (<140/90 mmHg atau <130/80

mmHg pada penderita DM atau penyakit ginjal kronik

Pilihan obat untuk terapi permulaan

Hipertensi tanpa indikasi khusus Hipertensi indikasi khusus

Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 Hipertensi derajat 2

(TD sistolik
(TD) sistolik 140-159 mmHg atau TD diastolic 90-99≥mmHg)
160 mmHg atau TD diastolic
(TD sistolik
> mmHg≥ 160
) mmHg atau TD diastolic > mmHg )
Umumnya di berikan
Thiazide. Biasa kombinasi pemberian
dipertimbangan 2 macam
Umumnya
obat biasanya
di berikan
penghambat diurentik
kombinasi
EKA, gol.Thiazide
2 macamβ,dan
ARB,penyekat obat penghambat
biasanya
antagogis Ca diurentik
EKA,
atau atau
gol.Thiazide
KombinasiARB ataudan
penyekat
penghambat
β, atauEKA,
antagonis
atau ARB
Ca

Sasaran tekanan darah tak tercapai

Optimalkan dosis atau penambahan jenis obat sampai target tekanan darah tercapai.
Pertimbangkan konsultasi dengan spesialis hipertensi

10
1.1.6. Masalah Yang Lazim Muncul

1) Penurunan Curah Jantung b.d Peningkatan Afterload,

Vasokonstriksi, Hipertrofi/ Rigiditas Ventrikuler, Iskemia

Miokard.

2) Nyeri Akut b.d Peningkatan Tekanan Vaskuler Selebral Dan

Iskemia.

3) Kelebihan Volume Cairan.

4) Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan, Ketidakseimbangan Suplai

Dan Kebutuhan Oksigen.

5) Ketidakefektifan Koping.

6) Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak.

7) Resiko Cidera.

8) Defisiensi Pengetahuan.

9) Ansietas.

1.1.7. Discharge Planning

1) Berhenti Merokok.

2) Pertahankan Gaya Hidup Sehat.

3) Belajar Untuk Rileks Dan Mengendalikan Stress.

4) Batasi Konsumsi Alcohol.

5) Penjelasan Mengenai Hipertensi.

6) Jika Sudah Menggunakan Obat Hipertensi Teruskan

Penggunaannya Secara Rutin.

7) Diet Garam Serta Pengendalian Berat Badan.

11
 8) Periksa Tekanan Darah Secara Teratur .

1.1.8. Patofisiologi

Gambar Patwhway Hipertensi

Faktor predisposisi : usia, jenis kelamin,merokok,stres Aliran darah makin cepat

kurang olahraga, genetic,alcohol, kosentrasi keseluruh tubuh sedangkan
Beban kerja jantung
garam,obesitas nutrisi dalam sel sudah
mencukupi kebutuhan
Kerusakan vaskuler
pembuluh darah HIPERTENSI Tekanan sistemik darah

Perubahan struktur Perubahan situasi Krisis situasional Metode koping tidak efektif

Defisiensi
Penyumbatan Informasi yang minin Ketidak efektifan koping
pengetahuan ansietas
pembuluh darah

Ristensi pemuluh Nyeri kepala

Vasokontriksi darah otak
Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Gangguan sirkulasi Otak Suplai o2 ke otak

Ginjal Retina Pembuluh darah

Vasokonstiksi Spasme arterior Sistenik Koroner

pembuluh darah ginjal

Risiko cedera Vasokonstiksi Iskemia miokard

Blood flow darah Penurunan curah

After load Nyeri
jantung

Respon RAA Fatigue

Kelebihan volume
cairan
Mengarang aldosteron Intoleransi aktivitas

Retensi Edema

12
1.2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN HIPERTENSI

Proses keperawatan adalah serangkaian tindakan yang sistematis dan

bersinambung meliputi tindakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan

individu atau kelompok baik yang aktual maupun potensial, kemudian

merencanakan tindakan untuk menyelesaikan, mengurangi, atau mencegah

terjadinya masalah baru dan melaksanakan tindakan atau menugaskan orang

lain untuk melaksanakan tindakan keperawatan serta mengevaluasi

keberhasilan dari tindakan yang dikerjakan.

2.2.1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar dalam proses

keperawatan. Pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan

bagi tahap berikutnya. Kemampuan mengidentifikasi masalah

keperawatan yang terjadi pada tahap ini akan menetukan desain

perencanaan yang ditetapkan. Selanjutnya, tindakan keperawatan dan

evaluasi mengikuti perencanaan yang dibuat. Oleh karena itu,

pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat, sehingga seluruh

kebutuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi.

Pengkajian Keperawatan Menurut Doenges (2000) :

1) Aktivitas /Istirahat Tidur

Gejala : Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup menonton.

Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,

takipnea.

2) Sirkulasi

13
 Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklearosis, penyakit jantung

Koroner / katup dan penyakit serebrovaskuler kular.

Episode palpatasi, perpirasi.

Tanda : Kenaikan TD (pengukuran serial dari kenaikan

tekanan darah diperlukan untuk menegakkan diagnosis).

3) Integritas Ego

Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas,depresi,euforia,

Atau Marah ronik dapat mengindikasikan kerusakan

serebral)

Tanda : Letupan suasana hati gelisah, penyempitan, kontinue

perhatian, tangisan yang meledak.

4) Eliminasi

Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (spt., infeksi /

obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa lalu).

5) Makanan/ Cairan

Gejala : Makanan yang disukai yang dapat mencakup

makanan tinggi garam, lemak, tinggi kolesterol, (spt.,

makanan yang digoreng, keju, telur) ; gula-gula yang

berwarna hitam ; kandungan tinggi kalori. Mual,

muntah.

Tanda : Berat badan normal atau obesitas, edema, kongestivena.

6) Neurosensori

Gejala : Keluhan pening/ pusing, berdenyut sakit kepala

Suboksipital , (terjadi saat bangun dan menghilang secara

14
 spontan setelah beberapa jam episode kebas dan/atau

kelemahan pada satu sisi tubuh. Gangguan

penglihatan (diplopia, penglihatan kabur)

episode epistaksis.

Tanda : Status mental : perubahan keterjagaan, orentasi. Pola/isi

Bicara afek, proses pikir, memori (ingatan).

Respon motoric : penurunan kekuatan genggaman tangan

dan atau reflek tendon dalam. : dari sklerosis /

penyempitan arteri ringan sampai berat dan

perubahan sklerotik dengan edema atau papiledema,

eksudat, dan hemoragi tergantung pada berat/ lamanya

hipertensi Perubahan- peubahan retinal optik.

7) Nyeri / Ketidaknyamanan

Gejala : Angina (penyakit arteri koroner / keterlibatan

jantung) nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi

(indikasi arteriosklerosis pada arteri ekstremitas

bawah). Sakit kepala oksipital berat seperti

yang pernah terjadi sebelumnya, nyeri abdomen/ massa.

(feokromositoma).

8) Penapasan

Gejala : Dipsnea yang berkaitan dengan aktifitas/kerja ,

takipnea, ortopnea dispnea nokturnal paroksismal.

batuk dengan/ tanpa pembentukan sputum, riwayat

merokok.

15
 Tanda : Distres respirasi / penggunaan otot akserosis

pernapasan.Bunyi nafas tambahan (krakles / mengi),

sianosis.

9) Keamanan

Gejala : Gangguan koordinasi / cara berjalan, episode

parestesia unilateral transien hipotensi postural.

10) Pembelajaran /Penyuluhan

Gejala : Faktor-faktor resiko keluarga : hipertensi,

aterosklerosis, penyakit jantung, DM, Penyakit

seebrovaskuler / ginjal. Faktor faktor resiko etnik,

seperti : orang afrika selatan , amerika, asia tenggara.

Penggunaan pil KB atau hormone lain obat/alkohol.

2.2.2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu peryataan yang

menggambarkan respon manusia (keadaan sehat atau perubahan pola

interaksi aktul/potensial) dari individu atau kelompok ketika perawat

secara legal mengidentifikasi dan dapat memberikan intervensi secara

pasti untuk menjaga status kesehatan atau untuk mengurangi ,

menyingkirkan, atau mencegah perubahan.

Menurut nanda nic-nok (2015), pada klien hipertensi dapat

ditemukan diagnosa sebagai berikut :

16
 2.2.3. Perencanaan

Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk

mencegah, mengurangi, mengatasi masalah-masalah yang telah

diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Desain perencanaan

menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan cara

menyelesaikan masalah dengan efektif dan efensien.

Rencana Asuhan Keperawatan :

Tabel 2.3.1 Diagnosa Keperawatan

Penurunan Curah Jantung NOC NIC
1 Definisi : ketidakedukuatan darah yang
dipompa oleh jantung untuk memenuhi o Cardiac Pump Cardia care
kebutuhan metabolic tubuh
Batasan karakteristik : Effectiveness - Evaluasi adanya nyeri
 Perubahan frekuensi / irama jantung
- Aritmia o Circulation Status dada
- Bradikardi, takikardi
- Perubahan EKG o Vital singn Status (intensitas,lokasi,duras
- Palpitasi
 Perubahan preload i).
- Penurunan tekanan vena central Kriteria Hasil :
(central venous pressure,CVP) - Catat adanya distrimia
- Penurunan tekanan arteri paru
( pulmonary artery wedge jantung.
o Tanda vital dalam
pressure,PAWP)
- Edema,keletihan - Catat adanya tanda dan
rentang normal
- Peningkatan CVP
- Peningkatan PAWP gejala penurunan
(tekanan darah, nadi,
- Distensi vena jugular
- Murmur cardic ouputM.
respirasi)
- Peningkatan berat badan
 Perubahan afterload - Monitor status
o Dapat mentoleransi
- Kulit lembab
- Penurunan nadi parifer kardiovaskuler
aktivitas, tidak ada
- Penurunan resistansi vankular paru
(pulmonary vascular resistensi , - Monitor status
kelelahan
PVR )
- Penurunan rsistansu vascular paru pernafasan yang
o Tidak ada edema
(sistem vascular resistence SVR)
- Dyspnea menandakan gagal
paru, perifer, dan
- Peningkatan PVR
- Peningkatan SVR jantug.
tidak ada asites
- Oliguria
- Pengisin kapiler memanjang - monitor balance

17
 - Perubahan warna kulit cairan.
- Variasi pada pembaca tekanan o Tidak ada penurunan
 Perubahan kontraktilitas - monitor adanya
- Batuk, crakle kesadaran
- Penurunan indeks jantung perubahan tekanan
- Penurunan fraksi ejeksi
- Ortopnea darah.
- Dyspnea paroksimal noktural
- Penurunan LVWSI (left ventricular - monitor respon pasien
stroke work index )
- Penurunan stroke volume index terhadap efek
(SVI)
- Bunyi S3, bunyi S4 pengobatan
 perilaku / emosi
- ansietas, gelisah antiaritmia.
faktor yang berhubungan :
 perubahab afterload - atur periode latihan
 perubahan kontraktilitas
 perubahan frekuensi jantung dan istirahat.
 perubahan preload
 perubahan irama - monitor toleransi
 perubahan volume sekuncup
aktivitas pasien.

- monitor adanya
dyspneu,
fatigue,takipneu,
ortopneu.
- anjurkan untuk
menurunkan stres.

nyeri akut NOC NIC

2 definisi : pengalaman sensori dan emosional Paint management
yang tidak menyenangkan yang muncul akibat o Pain Level - Lakukan pengkajian
kerusakan jaringan yang actual atau potensial

18
atau digambarkan dalam hal kerusakan nyeri secara
sedemikian rupah (international association for o Pain Kontrol
the study of pain ): awitan yang tiba-tiba atau komprehensif
lambat intensitas ringan hingga berat dengan o Comfotr Level
akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan termasuk lokasi,
berlangsung <6 bulan.
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
 perubahan selera makan
 perubahan tekanan darah frekuensi, kualitas dan
 perubahan frewensi jantung o Mampu mengontrol
 perubahan frewensi pernapasan faktor presipitasi.
 laporan isyarat nyeri (tahu penyebab
 diaphoresis - Observasi reaksi
 perilaku distraksi (mis, berjalan nyeri, mampu
mondar-mandir mencari orang lain dan nonverbal dari
atau aktivitas lain, aktivitas yang menggunankan tehnik
berulang) ketidaknyamanan.
 mengekpresikan perilaku (mis, gelisah, nonfarmakologi
- Gunakan teknik
merengek, menangis )
 masker wajah (mis, mata kurang untuk mengurangi
komunikasi terapeutik
bercahaya, tampak kacau,gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu focus nyeri, mencari
untuk mengetahui
meringis)
 sikap melindungi area nyeri bantuan)
pengalaman nyeri
 focus menyempit (mis, gangguan
persepsi nyeri) o Melaporkan bahwa
pasien.
 indikasi nyeri yang dapat diamati
 perubahan posisi untuk menghindari nyeri berkurang
nyeri - Kaji kultur yang
 sikap tubuh melindungi dengan menggunakan
 dilatasi pupil mempengaruhi respon
manajemen nyeri
 melaporkan nyeri secara verbal
 gangguan tidur nyeri.
o Mampu mengenali
faktor yang berhubungan :
 agen cedera (mis, biologis, zat kimia, - Evaluasi pengalaman
nyeri ( skala,
fisi, dan psikologi)
nyeri masa lampau.
intensitas, frekuensi
- Bantu pasien dan
dan tanda nyeri
keluarga untuk
o Menyatakan rasa
mencari dan
nyaman setelah nyeri
menemukan dukungan.
berkurang
- Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan

19
 kebisingan.

- Kurangi faktor

presipitasi nyeri.

- Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologi,non

farmakologi dan inter

personal).

- Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk

menentukan intervensi.

- Ajarkan tentang teknik

non farmakologi.

- Berikan analgetik

untuk mengurangi

nyeri.

- Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri.
- Tingkatkan istirahat.
- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil.
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri.

3 Kelebihan Volume Cairan NOC

NIC
Definisi : peningkatan retensi cairan isotonok o Elektrolit And Acid
- Timbangkan popok /
Batasan karakteristik Base Balance
pembalut jika
 Bunyi nafas adventisius o Fluid Balance
 Gangguan elektrolit diperlukan.
 Anasarka o Hydrtion
 Ansietas - Pertahankan catatan
 Azotemia

20
 intake dan ouput yang
 Perubahan tekanan darah Kriteria Hasil :
 Perubahan status mental akurat.
 Perubahan pola pernapasan
 Penurunan hemotrokit o Terbebas dari edema, - Pasang urine kateter
 Penurunan hemoglobin
 Dyspnea efusi,anaskara jika diperlukan.
 Edema
o Bunyi nafas bersih, - Monitor hasil lab yang
 Peningkatan tekanan vena sentral
 Asupan melebihi haluaran sesuai dengan retensi
 Distensi vena jugularis positif tidak ada
 Perubahan tekanan arteri pulmunal cairan ( BUN, Hmt,
dyspneu/ortopneu
 Kongesti pulmunal
 Gelisah o Terbebas dari distensi osmolalits urin).
 Perubahan berat jenis urine
 Bunyi jantung S3 vena, jagualaris, - Monitor status
 Penambahan berat badan dalam waktu
sangat singkat reflek hepato jugular hemodinamik

Faktor-faktor yang berhubungan : (+) termasuk CVP, MAP,

 Gangguan mekanisme regulasi o Memelihara tekanan PAP, dan PCWP.

 Kelebihan asupan cairan
 Kelebihan asupan natrium vena jugularis - Monitor vital sign.

o Terbebas dari - Kaji lokasi dan luas

kelelahan, kecemasan edema.

atau kebingunan - Monitor masukan

o Menjelaskan makanan / cairan dan

hitung cairan intake

indicator kelebihan
kalori.
cairan
- Monitor status nutrisi.

- Kolaborasi pemberian

diuretik sesuai

interuksi.

- Batasi masukan cairan

pada keadaan

hiponatrermi dilusi

dengan serum na<130

mEq/I.

21
 - Kolaborasi dokter jika

tanda cairan berlebih

muncul memburuk.

4 Intoleransi aktivitas NOC

NIC
Definisi : ketidakcukupan energy o Energy Conservation
psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan Activity therapy
atau menyelesaikan aktifitas kehidupan o Aktivity Tolerance
- Kolaborasi dengan
sehari-hari yang harus atau yang
diinginkan. o Self Care : Adls
tenaga rehabilitasi

Batasan karakteristik : medik dalam

Kriteria Hasil :
 Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas
o Berpatisipasi dalam
 Respon frewensi jantung abnormal
terhadap aktivitas aktivitas fisik tanpa
 Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia disertai peningkatan
 Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia tekanan darah, nadi
 Ketidaknyaman setelah beraktivitas
dan RR.
 Dipsnea setelah berativitas
 Menyatakan merasa letih o Mampu melakukan
 Menyatakan merasa lemah
aktivitas sehari-
Faktor yang berhubungan :
hari(Adls) secara
 Tirah baring atau imobilisasi
 Kelemahan umum mandiri.
 Ketidaseimbangan antara suplei dan
o Tanda-tanda vital
kebutuhan oksigen
 Imobilitas normal.
 Gaya hidup menonton
o Energy psikomotor.
o Level kelemahan.
o Mampu berpindah :
dengan atau tanpa
bantuan alat.
o Status
kardiopulmunari
adekuat.
merencanakan
program terapi yang
tepat.
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan.
- Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosia.
- Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan.
- Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek.
- Bantu untuk

22
 mengidentifikasi
o Sirkulasi status baik.
aktivitas yang disukai.
o Status respirasi :
- Bantu klien untuk
pertukaran gas dan
membuat jadwal
ventilasi adekuat.
latihan di waktu luang.

- Bantu pasien/keluarga

untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam

beraktivitas.

- Sediakan penguatan

positif bagi yang aktif

beraktivitas.

- Bantu pasien untuk

mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan.

- Monitor respon fisik,

emos,

social, dan spritual.

Ketidakefektifan Koping. NOC NIC

5 Definisi : ketidak mampuan untuk membentuk
penilaian valid tentang stressor, ketidak o Decision Making. Dicision making
edekuatan dan/ atau ketidak mampuan untuk
menggunakan sumber daya yang tersedia o Role Inhasmet. - Menginformasikan
Batasan karakteristik
 Perubahan dalam pola komunikasi o Sosial Support. pasien alternatif atau
yang biasa
 Penurunan penggunaan dukungan solusi lain
sosial Kriteria Hasil
 Perilaku destruktif terhadap orang lain penanganan.
 Perilaku destruktif terhadap diri sendiri
 Letih,angka penyakit yang tinggi - Memfasilitasi pasien
o Mengidentifikasi pola
 Ketidakmampuan memerhatikan
informasi untuk menmbuat
koping yang efektif.
 Ketidakmampuan memenuhi harapan
peran keputusan.
o Mengungkapkan
 Pemecahan masalah yang tidak adekuat
- Bantu pasien
 Kurangnya perilaku yang berfokus secara verbal tentang
pada pencapaian tujuan

23
  Kurangnya resolusi masalah mengidentifikasi
 Kosentrasi buruk koping yang efektif.
 Mengungkapkan ketidakmampuan keuntungan, kerugian
untuk mengatasi masalah o Mengatakan
 Pengambilan resiko, gangguan tidur, dari keadaan.
 Penyalagunaan zat penurunan stres.
 Menggunakan koping yang - Bantu pasien untuk
mengganggu perilaku adaptif o Klien mengatakan
Faktor yang berhubungan identifikasi bermacam-
 Gangguan dalam pola penilaian telah menerima
ancaman, melepaskan tekanan macam nilai
 Gangguan dalam pola melepaskan tentang keadaannya.
kehidupan.
tekanan / ketegangan
 Perbedaan gender dalam strategi o Mampu
- Bantu pasien
koping
 Derajat ancaman yang tinggi mengidentifikasi
identifikasi strategi
 Ketidakmampuan untuk mengubah
energy yang adaptif strategi tentang
positif untuk mengatur
 Sumber yang tersedia tidak adekuat
koping.
 Dukungan sosial yang tidak adekuat pola nilai yang
 Tingkat percaya diri yang tidak
adekuat dalam kemampuan mengatasi dimilik.i
masalah
 Tingkat persepsi control yang tidak - Anjurkan pasien untuk
adekuat
 Ketidakedukuatan kesempatan untuk mengidentifikasi
bersiap terhadap stressor
 Krisis maturasi, krisis situasi ragu gambaran perubahan

peran yang realistis.

- Gunakan pendekatan

tenang dan

menyakinkan.

- Hindari pengambilan

keputusan pada saat

pasien berada dalam

stres berat .

- Berikan informasi

actual yang terkait

dengan dignosis, terapi

dan prognosis.

Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

6 Otak. NOC
Definisi : berisiko mengalami penurunan

24
sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu NIC
kesehatan. o Circlation Status
Batasan karakteristik : Peripheral sensation
 Massa tromboplastin parsial abnormal o Tissue Prefusion :
 Massa protrombin abnormal management
 Sekmen ventrikel kiri akinetik Cerebral
 Ateroklerosis aerotik (manajemen sensasi parifer)
 Diseksi arteri
 Fibrilasi atrium Kriteria Hasil : - Monitor Tanda-Tanda
 Miksoma atrium
Vital.
 Tumor otak
 Stenosis carotid o Mendemonstrasikan
- Monitor adanya
 Aneurisme serebri
 Koagulopati (mis, anemia sel sabit) status sirkulasi yang
paretese.
 Kardiomiopati dilatasi
 Koagulasi intravascular diseminata ditandai dengan :
- lakukan tindakan yang
 Embolisme
o Tekanan systole
 Trauma kepala nyman seperti
 Hierkolesterolemia
diandiastole dalam
 Hipertensi meninggikan dikepal
 Endocarditis infeksi rentang yang
 Katup prostetik mekanis tempat tidur.
 Stenosis mitral diharapkan
 Neoplasma otak - Intruksikan keluarga
 Baru terjadi infak miokardium o Tidak ada ortos tatik
 Sindrom sick sinus untuk mengobservasi
 Penyalah gunaan zat hipertensi
kulit jika ada isi atau
 Terapi trombolitik
 Efek samping terkait terapi (bypass o Tidak ada tanda-
laserasi.
kardiopulmunal, obat )
tanda peningkatan - Gunakan sarung
tekanan intra kranial tangan.
(tidak lebih dari 15 - Pantau respon terhadap
mmhg) obat untuk
o Mendemonstrasikan mengoontrol tekanan
kemampuan kognitif darah.
yang ditandai dengan: - Batasi gerakan pada
o Berkomunikasi jelas kepala, leher dan

dan sesuai dengan punggun.

kemampuan - Monitor kemampuan

o Menunjukan BAB.

perhatian, konsentrasi - Kolaborasi pemberian

dan orientasi analgetik. Anti

25
 hipertensi

- Monitor adanya

tromboplebitis.

- Diskusikan mengenai

penyebab sensasi.

Resiko Cidera NIC

7 Definisi : berisiko mengalami cedera sebagai o NOC
akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi Environment management
dengan sumber adaptif dan sumber defensive o Risk Kontrol
individu (manajemen lingkungan )
Faktor resiko :
 Eksternal Kriteria Hasil : - Sediakan lingkungan
- Biologis (mis, tingkat
imunisasi,komunitas, mikroorganisme) yang aman untuk
- Zat kimia (mis, o Klien terbebas dari
racun,polutan,obat,agenes pasien
farmasi,alcohol,nikotin,pengawet,kos cidera
metik, dan pewarna) - Identifikasi kebutuhan
- Manusia (mis, agens nosocomial,pola o Klien mampu
ketegangan,atau faktor koknitif, keamanan pasien
afektif, dan psikomotor )
menjelaskan
- Cara pemindahan / transpor sesuai dengan kondisi
- Nutrisi (mis, desain,struktur, dan
cara/metode untuk
pengaturan komunitas,bangunan,dan / fisik dan fungsi
atau peralatan )
mencegah
 Internal kognitif pasien dan
- Profil darah yang abnormal (mis, injury/cidera
leucosis/ leukopenia,gangguan faktor riwayat penyakit
koagulasi, trombosittopia,sel sabit o Klien mampu
talasemia penurunan hemoglobin ) terdahulu pasien.
- Disfungsi biokimia
menjelaskan factor - Menghindarkan
- Usia pekembangan (fisiologis,
psikososial)
resiko dari lingkungan yang
- Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
lingkungan/ perilaku berbahaya (misalnya
- Disfungsi integratif
- Malnutrisi
personal memindahkan
- Fisik (mis,integritas kulit tidak utuh,
gangguan mobilitas )
o Mampu memodifikasi perabotan)
- Psikologis (orientasi afektif )
- Disfungsi sensorik
gaya hidup untuk - Memasang side rail
- Hipoksia jaringan
mencegah injury tempat tidur.
o Menggunakan - Menyediakan tempat

fasilitas kesehatan tidur yang nyaman dan

yang ada bersih

o Mampu mengenali - Menempatkan saklar

26
 lampu ditempat yang
perubahan status
mudah dijangkau
kesehatan.
pasien .

- Membatasi

pengunjung.

- Manganjurkan

keluarga untuk

menemani pasien.

- Mengontrol

lingkungan dari

kebisingan.

- Memindahkan barang-

barang yang dapat

membahayakan.

- Berikan penjelasan

pada pasien dan

keluarga atau

pengunjung adanya

perubahan status

kesehatan dan

penyebab penyakit.

o Defisiensi Pengetahuan o NOC NIC

8 o Definisi : Ketiadaan atau defisiensi
informasi kognitif yang berkaitan o Knowledge : Disease Teaching : disease process
dengan topic tertentu.
o Batasan karakteristik : Process. - Berikan penilaian
o Perilaku hiperbola
o Ketidakakuratan melakukan tes o Knowledge : Health tentang tingkat
o Perilaku tidak tepat (mis., histeria,
bermusuhan, agitasi, apatis) Behavior. pengetahuan pasien
o Pengungkapan masalah
Kriteria Hasil : tentang proses
o Faktor yang berhubungan :
o Keterbatasan kognitif
o Pasien dan keluarga penyakit yang spesifik.
o Salah intepretasi informasi
o Kurang pajanan - Jelaskan patofiologi
o Kurang minat dalam belajar mengatakan

27
o Kurang dapat mengingat pemahaman tentang dari penyakit dan
o Tidak familier dengan sumber
informasi. penyakit, kondisi, bagaimana hal ini

prognosis dan berhubungan dengan

program pengobatan anatomi dan fisiologi,

o Pasien dan keluarga dengan cara yang

mampu tepat.

melaksanakan - Gambarkan proses

prosedur yang penyakit, dengan cara

dijelaskan secara yang tepat.

benar. - Identifikasi

o Pasien dan keluarga kemungkinan

mampu menjelaskan penyebab, dengan cara

kembali apa yang yang tepat.

dijelaskan - Sediakan informasi

perawat/tim pada pasien . kondisi,

kesehatan lainnya. dengan cara yang

tepat.

- Hindari jaminan yang

kosong.

- Sediakan bagi keluarga

atau SO informasi

tentang kemajuan

pasien dengan cara

yang tepat.

- Diskusikan perubahan

gaya hidup yang

mungkin diperlukan

untuk mencegah

komplikasi di massa

28
 yang akan datang dan

atau proses

pengontrolan penyakit.

- Diskusikan pilihan

terapi atau

penanganan.

- Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau

mendapat second

opinion dengan cara

yang tepat atau

diindikasikan.

- Rujuk pasien pada

grup atau agensi

dikomunitas lokal,

dengan cara yang tepat

Ansietas NOC NIC

9 Definisi : perasaan tidak nyaman atau
kekawatiran yang samar disertai respon o Anxiety Self-Kotrol Anxiety reducition
autonomy (sumber sering kali tidak spesifik atau
tidak diketahui oleh individu ) o Anxiety Level (penurunan kecemasan )
Perasaan takut disebabkan oleh antisipasi
terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat o Coping - Gunakan pendekatan
kewaspadaan yang memperingatkan individu
akan adanya bahaya dan memampukan individu Kriteria Hasil : yang menenangkan.
untuk bertindak menghadapi ancaman
Batasan karakteristik o Klien mampu - Nyatakan dengan jelas
 Perilaku :
- Penurunan produkvitas harapan terhadap
mengidentifikasi dan
- Gerakan yang ireleven
- Gelisah pelaku pasien.
mengungkapkan
- Melihat sepintas
- Insomnia - Jelaskan semua
gejala cemas
- Kontak mata yang buruk
- Mengekspresikan kekawatiran karena prosedur dan apa yang
o Mengidentifikasi,
perubahan dalam peristiwa hidup
- Agitasi dirasakan selama
mengungkapkan dan
- Mengintai
- Tampak waspada prosedur.
menunjukan tehnik
 Affektif
- Gelisah,distress - Pahami prespektif
untuk mengotrol

29
- Kesedihan yang mendalam cemas, pasien terhadap situasi
- Ketakutan perasaan tidak adekuat
- Berfokus pada diri sendiri o Vital sign dalam stres.
- Peningkatan kewaspadaan
- Iritabilitas batas normal. - Temani pasien untuk
- Gugup senang berlebihan
- rasa nyeri yang meningkatkan ketidak memberikan keamanan
berdayaan
- bingun, menyesal dan mengurangi takut.
- ragu, / tidak percaya diri
- khawatir - Dorong kelurga untuk
 fisiologis
- wajah tegang,tremor tangan menemani anak.
- peningkatan keringat
- peningkatan ketegangan - Lakukan back/neck
- gementar, tremor
- suara bergetar rub.
 simpatik
- anokreksa - Dengarkan dengan
- eksitasi kardiovaskuler
- diare, mulut kering penuh perhatian.
- wajah merah
- jantung berdebar-debar - Identifikasi tingkat
- peningkatan tekanan darah
- peningkatan denyut nadi kecemasan.
- peningkatan reflek
- pupil melebar - Bantu pasien mengenal
- kesulitan bernafas
- vasokontriksi superfisial situasi yang
- lemah,kedutan pada otot
 parasimpatik menimbulkan
- nyeri abdomen
- penurunan tekanan darah kecemasan.
- penurunan denyut nadi
- diare,mual, vertigo - Dorong pasien untuk
- letih,gangguan tidur
- kesemutan pada ekstremitas mengungkapkan
- sering berkemih
- anyang-anyangan perasaan, kekuatan,
- dorongan segerah berkemih
 kongnitif : persepsi.
- menyadari gejalah fisiologis
- bloking fikiran, konfusi - Instruksikan pasien
- penurunan lapang persepsi
- kesulitan berkosentrasi menggunakan teknik
- penurunan kemampuan untuk belajar
- penurunan kemampuan untuk relaksasi.
memecahkan masalah
- ketakutan terhadap konsekwensi yang
tidak spesifik
- lupa, gangguan perhatian
- khawatir, melamun
- cenderung menyalahkan orang lain
 faktor yang berhubungan :
- perubahan dalam (status
ekonomi,lingkungan,status
kesehatan,pola interaksi,fungsi

30
 peran,status peran)
- pemajanan toksin
- terkait keluarga
- herediter
- infeksi/kontaminan interpersonal
- penularan penyakit interpersonal
- krisis maturasi,krisis situonal
- stress, ancaman kematian
- penyalahgunaan zat

1.2.4. Tindakan Keperawatan/ Implementasi

Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai

tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi

pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama

dan sesudah pelaksanaan tindakan, dan menilai data yang baru

2.2.5. Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan

keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil

yang dibuat pada tahap perencanaan. Tujuan dari evaluasi adalah untuk:

1) Mengakhiri Rencana Tindakan Keperawatan.

2) Memodifikasi Rencana Tindakan Keperawatan.

3) Meneruskan Rencana Tindakan Keperawatan.

2.3. konsep resiko gangguan perfusi jaringan otak

2.3.1. Pengertian Resiko Gangguan Perfusi Jaringan Otak

Beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat

mengganggu kesehatan.

2.3.2. Batasan Karakteristk :

31
1) Masa tromboplastin parsial abnormal.

2) Masa protombin abnormal.

3) Sekmen ventrikel kiri akinetik.

4) Ateroklerosis aurotik.

5) Diseksi arteri.

6) Fibrilasi atrium.

7) Miksoma atrium.

8) Tumor otak.

9) Stenosis karotid.

10) Aneurisme selebri.

11) Kuagulopati ( mis, anemia sel sabit).

12) Kardio miopati dilatasi.

13) Kuagulasi intravaskuler diseminata.

14) Embolisme.

15) Trauma kepala

16) Hierkolesterolemia.

17) Hipertensi.

18) Endokarditis infeksi.

19) Katup prostetik mekanisme.

20) Stenosis mitral.

21) Neoplasma otak.

22) Baru terjadi invak miokardium

23) Sindrom sick sinus.

24) Penyalahgunaan zat.

32
25) Terapi trombolitik.

26) Efek samping terkait terapi(bypass kardiopulmunal, obat).

33