Nama Isteri : ...................................................

Nama Suami : ...................................................

Alamat : Dusun .......................................
Alamat : RT ................. RW ...................
Alamat : Desa ........................... . ............
Artinya :
Alamat : Kec. ...........................................
Wahai hamba-hamba Allah, berobatlah,
sesungguhnya Allah tidak menurunkan penyakit Alamat : Kab. ...........................................
melainkan menurunkan pula obatnya. Kecuali satu
penyakit yaitu pikun. (H.R. Bukhari dan Muslim) No. Buku Nikah : ....................................................
 Imunisasi dengan vaksin TT diberikan 2 (dua) kali
TANDA kepada Wanita Usia Subur (calon pengantin) dan
IMUNISASI TGL/BLN/TH kepada ibu hamil. Jarak waktu antara pemberian TT ke
TANGAN *)
I dan TT ke II paling sedikit 4 minggu.

TT1
Tujuannya adalah agar bayi yang akan dilahirkan tidak
terkena tetanus. Apabila bayi terkena tetanus pada
umumnya meninggal dunia

TT2
Selanjutnya di anjurkan kepada para ibu agar
membawa bayinya ke Puskesmas / Posyandu untuk
diberi imunisasi supaya terhindar dari penyakit yang
BOOSTER berbahaya bagi kelangsungan hidup anak, yaitu
Tuberkulosis (TBC), Difteri, Pertusis (Batuk Rejan),
Tetanus, Polio dan Campak.
 Tanda tangan Dokter Puskesmas / Bidan / Petugas
Imunisasi dan Cap Puskesmas