Algoritma Naranjo Meso
Algoritma Naranjo Meso
Scale
No Pertanyaan Tidak
Ya Tidak
Diketahui
Apakah ada laporan efek samping obat yang
1 0
serupa ?
Apakah efek samping obat terjadi setelah
2 0
pemberian obat yang dicurigai?
Apakah efek samping obat membaik setelah obat
3 0
dihentikan atau obat antagonis khusus diberikan
Apakah Efek Samping Obat terjadi berulang
4 0
setelah obat diberikan kembali?
Apakah ada alternative penyebab yang dapat
5 menjelaskan kemungkinan terjadinya efek 0
samping obat?
Apakah efek samping obat muncul kembali ketika
6 0
plasebo diberikan?
Apakah obat yang dicurigai terdeteksi di dalam
7 darah atau cairan tubuh lainnya dengan 0
konsentrasi yang toksik?
Apakah efek samping obat bertambah parah ketika
8 dosis obat ditingkatkan atau bertambah ringan 0
ketika obat diturunkan dosisnya?
Apakah pasien pernah mengalami efek samping
9 obat yang sama atau dengan obat yang mirip 0
sebelumnya?
Apakah efek samping obat dapat dikonfirmasi
10 0
dengan bukti yang obyektif?
Total Score
NARANJO PROBABILITY SCALE:
Score Category
9+ Highly probable
5-8 Probable
1-4 Possible
0- Doubtful
FORMULIR PELAPORAN EFEK Kode Sumber Data :
SAMPING OBAT
PENDERITA
Nama (Singkatan) Umur Suku : Berat Badan Pekerjaan :
…………………… : ……………… : …………………
… …… … …………… …
… …
Kelamin (beri Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
tanda X) : (Beri Tanda X) :
Sembuh
Pria.......................
Meninggal
Wanita :
Sembuh dengan
Hamil.................... gejala sisa
Tidak hamil.......... Belum sembuh
Tidak tahu........... Tidak Tahu
Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu