CHECK LIST

RESTORAN / RUMAH MAKAN

NO KATEGORI / KEGIATAN KETERANGAN

1 N A M A
a. Restoran
b. Rumah Makan
c. Warung Makan
d. Warung kopi
e. Pemilik
f. Alamat

2 JUMLAH KARYAWAN
a.Penjamah makanan
b. Penyaji makanan
c. Pencuci peralatan
d.

3 SURAT IZIN USAHA

a. Nomor
b. Tanggal
c. berlaku s/d
d. Dari
e.

4 SARANA SANITASI
A. AIR BERSIH
Sumber dari
B. TEMPAT SAMPAH
a. Jumlah di Dapur
b. Jumlah di Ruangan Makan
c. Jumlah di Luar
d.
C. KAMAR MANDI / WC.
a.Jumlah WC Leher angsa
b.Jumlah Peturasan
D. DAPUR
a. Luas
b. Lantai
c. Atap
d. Ventilasi / Cerobong asap
e.Jenis Sarana Pembuangan Limbah
E. RUANG MAKAN
a. Jumlah Ruangan
b. Luas
c. Lantai
d. Ventilasi
e. Langit-langit
f.Tempat Cuci tangan
g.Penerangan/Pencahayaan
5 OMSET RATA-RATA/HARI

6 TEMPAT PARKIR KENDARAAN

PEMILIK PERUSAHAAN SUPERVISOR

(____________________________________) (________________________________)
 VARIABEL / KOMPONEN BO SCORE PEMERIKSAAN KE VARIABEL / KOMPONEN BO SCORE PEMERIKSAAN KE
NO YANG DINILAI BO NILAI 2015 2016 2017 NO YANG DINILAI BO NILAI 2015 2016 2017
T SM 1 SM 2 SM 1 SM 2 SM 1 SM 2 T SM 1 SM 2 SM 1 SM 2 SM 1 SM 2
H PERALATAN. 33 PERSONAL HYGIENE 7
29 KETENTUAN PERALATAN 15 a. Setiap Karyawan / Penjamah berperilaku 3
a. Cara pencucian, pengeringan & penyimpanan 4 bersih dan berpakaian rapi
peralatan memenuhi persyaratan, agar selalu b. Setiap mau kerja cuci tangan 3
dlm keadaan bersih sebelum digunakan c. Menutup mulut dengan saputangan bila 2
b. Peralatan dlm keadaan baik dan utuh 2 batuk-batuk atau bersin
c. Peralatan makan & minuman tidak boleh 2 d. Menggunakan alat yang sesuai dan bersih 2
mengandung angka kuman yg melebihi bila mengambil makanan
Nilai Ambang batas (NAB) yg ditentukan Jumlah Score (no. 1 s/d 33)
d. Permukaan alat yg kontak langsung dengan 1 Tanggal Pemeriksaan
makanan tak ada sudut dan halus
e. Peralatan yg kontak langsung dgn makanan 1 SEMESTER 1. TAHUN 2015. PETUGAS RUMAH MAKAN
tidak mengandung zat beracun CATATAN :

I TENAGA KERJA
I 30 PENGETAHUAN / SERTIFIKAT PENYEHATAN 4
MAKANAN. SEMESTER 2. TAHUN 2015. PETUGAS RUMAH MAKAN
a. Pemilik / pengusahanya pernah mengikuti 2 CATATAN :
Kursus / Temu karya
b. Karyawan ada yg pernah mengikuti kursus 2
c. Semua penjamah pernah mengikuti kursus 4
d. Salah satu penjamah pernah mengikuti kursus 2 SEMESTER 1. TAHUN 2016. PETUGAS RUMAH MAKAN
31 PAKAIAN KERJA 2 CATATAN :
a. Bersih 3
b. Tersedia pakaian kerja seragam 2 stel/lebih 2
c. Penggunaannya kusus waktu kerja saja 2
d. Lengkat dan rapi 3 SEMESTER 2. TAHUN 2016. PETUGAS RUMAH MAKAN
e. Tidak tersedia pakaian kerja seragam 0 CATATAN :
32 KESEHATAN KARYAWAN 2
a. Karyawan/penjamah makanan 3 bulan sekali 3
Check Up Kesehatan
b. Pernah Vaksinasi Chotypha/typhoid. 2 SEMESTER 1. TAHUN 2017. PETUGAS RUMAH MAKAN
c. Check Up penyakit khusus 1 CATATAN :
d. Bila sakit tidak kerja & berobat 2
e. Memiliki buku Kesehatan Karyawan 2

SEMESTER 2. TAHUN 2017. PETUGAS RUMAH MAKAN

CATATAN :