APOTEK SANO MEDIKA

Jl. Kapitan Malongi.

DOBO
Kode Pos

SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jusuf M. Fordatkosu, S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi Kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

NO NAMA OBAT SEDIAAN JUMLAH

1
2
3
4
5
6
7

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Sano Medika
Alamat Sarana : Jln. Kapitan Malongi-Dobo

Dobo,

Pemesan

Jusuf M. Fordatkosu, S.Farm.,Apt

SIPA. 440/ 19/ SIPA/ 2019
 APOTEK SANO MEDIKA
Jl. Kapitan Malongi
DOBO
Kode Pos

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jusuf M. Fordatkosu, S.Farm.,Apt
Jabatan : Penanggung jawab Apotek Sano Medika

Mengajukan pesanan Narkotika Kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

NO NAMA OBAT SEDIAAN JUMLAH

Narkotika tersebut akan digunakan untuk :

Nama Sarana : Apotik Sano Medika
Alamat Sarana : Jln. Kapitan Malongi-Dobo

Dobo,

Pemesan

Jusuf M. Fordatkosu, S.Farm.,Apt

SIPA. 440/ 19/ SIPA/ 2019
 APOTEK SANO MEDIKA
Jl. Kapitan Malongi
DOBO
Kode Pos

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jusuf M. Fordatkosu, S.Farm.,Apt
Jabatan : Penanggung jawab Apotek Sano Medika

Mengajukan pesanan Psikotropika Kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

NO NAMA OBAT SEDIAAN JUMLAH

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk :

Nama Sarana : Apotik Sano Medika
Alamat Sarana : Jln. Kapitan Malongi-Dobo

Dobo,

Pemesan

Jusuf M. Fordatkosu, S.Farm.,Apt

SIPA. 440/ 19/ SIPA/ 2019