PT SMK3 Location :

DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :

No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A BUKTI AUDIT/DOKUMEN

1 PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Apakah Ada Kebijakan K3 tertulis, bertanggal, ditandatangani oleh pengusaha atau
pengurus dan secara jelas menyatakan tujuan dan sasaran K3 serta komitmen terhadap
peningkatan K3 ?
2 1.1.2 Apakah Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau pengurus setelah melalui proses
konsultasi dengan wakil tenaga kerja ?
3 1.13 Apakah Perusahaan/Plant/Division mengkomunikasikan kebijakan K3 dengan cara
menempel ditempat strategis, briefing karyawan & tamu, kontraktor, pelanggan dan
pemasok dengan cara-cara yang tepat ?
4 1.1.4 Apakah ada kebijakan khusus yang dibuat untuk masalah K3 yang bersifat khusus ?
5 1.1.5 Apakah Ada rekaman tinjau ulang kebijakan K3 dan kebijakan khusus lainnya ?
1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk Bertindak
6 1.2.1 Apakah tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil tindakan dan melaporkan
kepada semua personil yang terkait dalam Perusahaan/Plant/Division telah ditetapkan?
Dan telah diinformasikan/disebarluaskan serta didokumentasikan?
7 1.2.2 Apakah ada penunjukan penanggungjawab K3 yang sesuai peraturan perundangan
yang berlaku? (struktur organisasi; P2K3; AK3, Dokter Hyperkes, paramedis, operator)
8 1.2.3 Apakah pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan bertanggung jawab atas kinerja
K3 pada unit kerjanya? (Sesuai manual SMK3)
9 1.2.4 Apakah pengusaha atau pengurus bertanggungjawab secara penuh untuk menjamin
pelaksanaan SMK3? (Program K3 ditandatangani oleh Plant/Div. Manager).
10 1.2.5 Apakah petugas yang bertanggung jawab menangani keadaan darurat telah ditetapkan
dan mendapatkan latihan? (rekaman drill/safety practise & P3K)
Apakah petugas tersebut diberi tanda pengenal ?
11 1.2.6 Apakah perusahaan mendapatkan saran-saran dari para Ahli dibidang K3 yang berasal
dari dalam dan/atau luar perusahaan ?.
12 1.2.7 Apakah kinerja K3 dimasukkan dalam laporan tahunan perusahaan/plant/division atau
laporan lain yang setingkat? (termasuk action plan bila ada penyimpangan).
1.3 Tinjauan dan Evaluasi
13 1.3.1 Apakah tinjauan ulang terhadap penerapan SMK3 meliputi kebijakan, perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi telah dilakukan, dicatat dan didokumentasikan?
14 1.3.2 Apakah hasil tinjauan ulang dimasukkan dalam perencanaan tindakan manajemen?
15 1.3.3 Apakah pengurus melakukan tinjauan ulang pelaksanaan SMK3 secara berkala untuk
menilai kesesuaian dan efektivitas SMK3?

1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Tenaga Kerja

1
Update : 20/10/17 Auditor : Auditee :
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
16 1.4.1 Apakah keterlibatan dan penjadwalan konsultasi tenaga kerja dengan wakil perusahaan
didokumentasikan dan disebarluaskan? (Notulen rapat P2K3 atau rapat K3)
17 1.4.2 Apakah terdapat prosedur yang memudahkan konsultasi mengenai perubahan² yang
mempunyai implikasi terhadap K3? (Prosedur konsultasi & penanganan masalah; SOP
pemantauan lingkungan)
18 1.4.3 Apakah perusahaan telah membentuk P2K3 sesuai dengan peraturan
perundang-udangan yang berlaku?
19 1.4.4 Apakah ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau pengurus?
20 1.4.5 Apakah sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku?
21 1.4.6 Apakah P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan dan prosedur
untuk mengendalikan risiko? (Notulen rapat P2K3)
22 1.4.7 Apakah susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan dinformasikan kepada seluruh
tenaga kerja?
23 1.4.8 Apakah P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya disebarluaskan di
tempat kerja?
24 1.4.9 Apakah P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai dengan peraturan
perundang-undangan?
25 1.4.10 Apakah telah dibentuk kelompok-kelompok kerja dan dipilih dari wakil-wakil tenaga
kerja yang ditunjuk sebagai penanggung jawab K3 di tempat kerjanya serta diberikan
pelatihan sesuai dengan peraturan perundang-undangan?.
26 1.4.11 Apakah susunan kelompok-kelompok kerja yang telah terbentuk didokumentasikan dan
diinformasikan kepada tenaga kerja?
2 PEMBUATAN DAN PENDOKUMENTASIAN RENCANA K3
2.1 Rencana Strategi K3
27 2.1.1 Apakah terdapat prosedur untuk identifikasi potensi bahaya, penilaian dan
pengendalian risiko K3?
28 2.1.2 Apakah identifikasi potensi bahaya, penilaian dan pengendalian risiko sebagai rencana
strategi K3 dilakukan oleh petugas yang berkompeten?
29 2.1.3 Apakah rencana strategi K3 dibuat berdasarkan hasil tinjauan awal, identifikasi potensi
bahaya, penilaian, pengendalian risiko dan peraturan perundang-undangan serta
informasi K3 lain baik dari dalam maupun dari luar perusahaan?
30 2.1.4 Apakah rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan untuk mengendalikan
risiko K3 dengan menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat diukur dan menjadi
prioritas serta menyediakan sumber daya?

31 2.1.5 Apakah rencana kerja dan rencana khusus yang berkaitan dengan produk, proses,
proyek atau tempat kerja tertentu telah dibuat dengan menetapkan tujuan dan sasaran
yang dapat diukur, menetapkan waktu pencapaian dan menyediakan sumber daya?
32 2.1.6 Apakah rencana K3 diselaraskan dengan rencana sistem manajemen perusahaan?
2
Update : 20/10/17 Auditor : Auditee :
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
2.2 Manual SMK3
33 2.2.1 Apakah Manual SMK3 telah dibuat yang meliputi kebijakan, tujuan, rencana dan
prosedur K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan tanggung jawab K3 untuk semua
tingkatan dalam perusahaan?
34 2.2.2 Apakah terdapat manual khusus yang berkaitan dengan produk, proses, atau tempat
kerja tertentu telah dibuat?
35 2.2.3 Apakah manual SMK3 mudah didapat/diperoleh oleh semua personel dalam perusahaan
sesuai kebutuhan?
2.3 Peraturan Perundangan dan Persyaratan lain dibidang K3
36 2.3.1 Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi, memperoleh, memelihara dan
memahami peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis dan persyaratan
lain yang relevan dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di perusahaan?
37 2.3.2 Apakah telah ditetapkan penanggungjawab untuk memelihara dan mendistribusikan
informasi terbaru mengenai peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis
dan persyaratan lain?
38 2.3.3 Apakah persyaratan pada peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis
dan persyaratan lain yang relevan K3 dimasukkan pada prosedur-prosedur dan
petunjuk kerja?
39 2.3.4 Apakah perubahan pada peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis dan
persyaratan lain yang relevan dibidang K3 digunakan untuk peninjauan
prosedur-prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja?
2.4 Informasi K3
40 2.4.1 Apakah informasi yang dibutuhkan mengenai kegiatan K3 disebarluaskan secara
sistematis kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan dan pemasok?
3 PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN PENINJAUAN KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
41 3.1.1 Apakah ada prosedur terdokumentasi mempertimbangkan identifikasi bahaya, penilaian
dan pengendalian resiko yang dilakukan pada tahap perancangan dan modifikasi?
42 3.1.2 Apakah prosedur, instruksi kerja dalam penggunaan produk, pengoperasian mesin dan
peralatan, instalasi, pesawat atau proses serta informasi lainnya yang berkaitan dengan
K3 telah dikembangkan selama perancangan dan/atau modifikasi?
43 3.1.3 Apakah ada petugas yang kompeten melakukan verifikasi bahwa perancangan dan/
atau modifikasi memenuhi persyaratan K3 yang ditetapkan sebelum penggunaan hasil
rancangan?
44 3.1.4 Apakah semua perubahan dan modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi
terhadap K3 diidenfikasi, didokumentasikan, ditinjau ulang dan disetujui oleh petugas
yang berwenang sebelum pelaksanaan?
3.2 Peninjauan Kontrak

3
Update : 20/10/17 Auditor : Auditee :
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
45 3.2.1 Apakah ada prosedur yang mampu untuk mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko K3
bagi tenaga kerja, lingkungan dan masyarakat yang digunakan pada saat memasok
barang dan jasa dalam suatu kontrak?
46 3.2.2 Apakah Identifikasi bahaya dan penilaian resiko dilakukan pada tahap tinjauan ulang
kontrak oleh petugas yang berkompeten?
47 3.2.3 Apakah kontrak ditinjau ulang untuk menjamin bahwa pemasok dapat memenuhi
persyaratan K3 bagi pelangganan?
48 3.2.4 Apakah Catatan tinjauan ulang kontrak dipelihara dan didokumentasikan?
4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalian Dokumen
49 4.1.1 Apakah dokumen K3 mempunyai identifikasi status, wewenang, tanggal pengeluaran
dan tangggal modifikasi ? (Kodefikasi dokumen)
50 4.1.2 Apakah penerima distribusi dokumen tercantum dalam dokumen tersebut?
51 4.1.3 Apakah dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara sistematis pada tempat yang
ditentukan?
52 4.1.4 Apakah dokumen usang telah disingkirkan dari penggunaannya? Apakah dokumen
usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda khusus?
4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
53 4.2.1 Apakah terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui perubahan terhadap dokumen
K3?
54 4.2.2 Apakah telah diberikan alasan terjadinya perubahan? Apakah alasan perubahan tertera
dalam dokumen atau lampirannya? Apakah alasan perubahan diinformasikan kepada
pihak terkait?
55 4.2.3 Apakah terdapat prosedur pengendalian dokumen atau daftar seluruh dokumen yang
mencantumkan status dari setiap dokumen tersebut, dalam upaya mencegah
penggunaan dokumen yang usang? (masterlist dokumen, dan revision record)
5 PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN PRODUK
5.1 Spesifikasi Pembelian Barang dan Jasa
56 5.1.1 Apakah ada prosedur pembelian? Apakah bila melakukan pembelian mencantumkan
informasi pembelian seperti spesifikasi teknik, accuracy dan kualifikasi?
57 5.1.2 Apakah pembelian bahan kimia dicantumkan persyaratan MSDS dan label?
Bila untuk sarana produksi apakah dipersyaratkan spesifikasi teknis, standar dan
peraturan peruu K3?
Bila untuk jasa apakah dipersyaratkan kualifikasi sesuai standar & peraturan peruu K3?
58 5.1.3 Apakah ada rekaman konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten pada saat
keputusan pembelian untuk menetapkan persyaratan K3 yang dicantumkan dalam
spesifikasi pembelian? Apakah hasil rekaman diinformasikan kepada tenaga kerja yang
akan menggunakannya? (Notulen rapat).
59 5.1.4 Apakah telah dipertimbangkan kebutuhan pelatihan, pasokan APD dan perubahan
terhadap prosedur kerja sebelum pembelian dan penggunaannya?
4
Update : 20/10/17 Auditor : Auditee :
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
60 5.1.5 Apakah persyaratan K3 telah dievaluasi dan dijadikan pertimbangan dalam seleksi
pembelian?
5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang Telah Dibeli
61 5.2.1 Apakah Barang dan jasa yang telah dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan spesifikasi
pembelian? (Rekaman penerimaan & pemeriksaan, checklist).
5.3 Pengendalian barang dan Jasa yang Dipasok Pelanggan
62 5.3.1 Apakah barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebelum digunakan terlebih dahulu
diidentifikasikan potensi bahaya dan dinilai risikonya?
Apakah catatan tersebut dipelihara untuk memeriksa prosedur ini? (Identifikasi potensi
bahaya, penilaian & pengendalian risiko)
5.4 Kemampuan Telusur Produk
63 5.4.1 Apakah semua produk yang digunakan dalam proses produksi dapat diidentifikasi di
seluruh tahapan produksi dan instalasi, jika terdapat potensi bahaya atau masalah K3?
64 5.4.2 Apakah terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk penelusuran produk yang telah
terjual, jika terdapat potensi bahaya atau masalah K3 dalam penggunaannya?

6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3

6.1 Sistem Kerja
65 6.1.1 Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentifikasi potensi bahaya, menilai dan
mengendalikan risiko yang timbul dari suatu proses kerja?
66 6.1.2 Apabila upaya pengendalian risiko diperlukan, apakah upaya tersebut ditetapkan
melalui tingkat pengendalian risiko?
67 6.1.3 Apakah terdapat prosedur atau petunjuk kerja yang terdokumentasi untuk
mengendalikan risiko yang teridentifikasi dan dibuat atas dasar masukan dari personil
yang kompeten serta tenaga kerja yang terkait dan disahkan oleh yang berwenang di
perusahaan?
68 6.1.4 Apakah peraturan perundang-undangan, standar serta pedoman tehnis yang relevan
dipatuhi pada saat mengembangkan atau melakukan modifikasi atau menyusun
petunjuk kerja?
69 6.1.5 Apakah terdapat sistem ijin kerja untuk jenis pekerjaan yang berisiko tinggi?
70 6.1.6 Apakah APD disediakan sesuai kebutuhan dan digunakan secara benar serta selalu
dipelihara dalam kondisi layak pakai?
71 6.1.7 Apakah APD yang digunakan dipastikan telah dinyatakan layak pakai sesuai dengan
standar dan/atau peraturan perundang-undangan yang berlaku?
72 6.1.8 Apakah upaya pengendalian risiko dievaluasi atau ditinjau ulang apabila terjadi ketidak
sesuaian atau perubahan pada proses kerja?
6.2 Pengawasan

5
Update : 20/10/17 Auditor : Auditee :
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
73 6.2.1 Apakah telah dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa setiap pekerjaan
dilaksanakan dengan aman dan mengikuti prosedur dan petunjuk kerja yang telah
ditentukan?
74 6.2.2 Apakah setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kemampuan mereka & tingkat risiko
tugas?
75 6.2.3 Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi bahaya dan membuat upaya
pengendalian?
76 6.2.4 Apakah pengawas diikutsertakan dalam melakukan penyelidikan dan pembuatan
laporan kecelakaan keja dan PAK, dan wajib menyerahkan laporan dan saran – saran
kepada pengurus?
77 6.2.5 Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi?
6.3 Seleksi dan Penempatan Personil
78 6.3.1 Apakah persyaratan tugas tertentu (termasuk persyaratan kesehatan) diidentifikasi dan
dipakai untuk menyeleksi dan menempatkan tenaga kerja?
79 6.3.2 Apakah penugasan pekerjaan berdasarkan kemampuan dan keterampilan serta
kewenangan yang dimiliki?
6.4 Area Terbatas
80 6.4.1 Apakah dilakukan penilaian risiko lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-daerah
yang memerlukan pembatasan izin masuk?
81 6.4.2 Apakah terdapat pengendalian atas daerah/tempat dengan pembatasan izin masuk?
82 6.4.3 Apakah tersedia fasilitas dan layanan di tempat kerja sesuai dengan standar dan
pedoman tehnis?
83 6.4.4 Apakah terpasang rambu-rambu K3 sesuai dengan standar dan pedoman tehnis?
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana Produksi
84 6.5.1 Apakah terdapat jadwal pemeriksaan dan pemeliharaan sarana produksi serta peralatan
mencakup verifikasi alat-alat pengaman serta persyaratan yang ditetapkan oleh
peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman tehnis yang relevan?
85 6.5.2 Apakah semua cacatan yang memuat data secara rinci dari kegiatan pemeriksaan,
pemeliharaan, perbaikan dan perubahan yang dilakukan atas sarana dan peralatan
produksi disimpan dan dipelihara?
86 6.5.3 Apakah sarana dan peralatan produksi memiliki sertifikat yang masih berlaku sesuai
dengan persyaratan peraturan perundang-undangan dan standar?
87 6.5.4 Apakah pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan setiap perubahan
dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan berwenang?
88 6.5.5 Jika terjadi perubahan terhadap sarana dan peralatan produksi , apakah terdapat
prosedur untuk menjamin kesesuaian dengan persyaratan peraturan perundangan yang
berlaku?
89 6.5.6 Apakah terdapat prosedur permintaan pemeliharaan sarana dan peralatan produksi
dengan kondisi K3 yang tidak memenuhi persyaratan dan perlu segera diperbaiki?
6
Update : 20/10/17 Auditor : Auditee :
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
90 6.5.7 Apakah terdapat suatu sistem penandaan (taging) bagi alat yang sudah tidak aman lagi
jika digunakan atau yang sudah tidak digunakan lagi?
91 6.5.8 Apabila diperlukan, Apakah dilakukan penerapan sistem penguncian pengoperasian
(lock out sistem) untuk mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan sebelum
saatnya?
92 6.5.9 Apakah terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan dan kesehatan tenaga
kerja atau orang lain yang berada didekat sarana dan peralatan produksi pada saat
proses pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan?
93 6.5.10 Apakah ada penanggungjawab untuk menyetujui bahwa sarana dan peralatan produksi
telah aman untuk digunakan setelah prosess pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan
perubahan?
6.6 Pelayanan
94 6.6.1 Apabila perusahaan dikontrak untuk menyediakan pelayanan yang tunduk pada standar
dan peraturan peuundang-undangan K3, apakah ada prosedur untuk menjamin bahwa
pelayanan disediakan memenuhi persyaratan K3?
95 6.6.2 Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui kontrak, dan pelayanan tunduk pada
standar dan peraturan perundang-undangan K3, apakah ada prosedur untuk menjamin
bahwa pelayanan diberikan memenuhi persyaratan K3?
6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat
96 6.7.1 Apakah potensi keadaan darurat di dalam dan/atau di luar tempat kerja telah di
identifikasi? Apakah prosedur keadaan darurat didokumentasikan dan diinformasikan
agar diketahui oleh seluruh orang yang ada di tempat kerja?
97 6.7.2 Apakah penyediaan alat/sarana dan prosedur keadaan darurat didasarkan kepada hasil
identifikasi serta diuji dan ditinjau ulang secara rutin oleh petugas yang berkompeten
dan berwenang?
98 6.7.3 Apakah tenaga kerja telah mendapat instruksi dan pelatihan mengenai prosedur
keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat risiko?
99 6.7.4 Apakah petugas penanganan keadaan darurat telah ditetapkan dan diberikan pelatihan
khusus serta diinformasikan kepada seluruh orang yang ada di tempat kerja?
100 6.7.5 Apakah instruksi/prosedur keadaan darurat dan hubungan keadaan darurat
diperlihatkan secara jelas dan menyolok serta diketahui oleh seluruh tenaga kerja di
perusahaan? (Ada penandaan untuk keadaan darurat spt: nomor telp. darurat, peta,
tanda exit, pintu darurat dan asembly point)
101 6.7.6 Apakah peralatan dan sistem tanda bahaya keadaan darurat telah disediakan, diperiksa,
diuji dan dipelihara secara berkala sesuai dengan persyaratan peraturan
perundang-undangan?
102 6.7.7 Apakah jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan untuk mendapatkan alat keadaan
darurat telah sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-undangan? Apakah telah
dinilai oleh petugas yang berkompeten dan berwenang?
6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan

7
Update : 20/10/17 Auditor : Auditee :
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
103 6.8.1 Apakah perusahaan telah mengevaluasi peralatan P3K dan menjamin bahwa sistem
P3K yang ada telah memenuhi peraturan perundangan-undangan?
104 6.8.2 Apakah ada penunjukan petugas P3K dan rekaman pelatihannya?
6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat
105 6.9.1 Apakah telah ditetapkan prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja maupun
sarana dan peralatan produksi yang mengalamikerusakan?
Apakah prosedur tersebut diterapkan sesegera mungkin setelah terjadinya kecelakaan
kerja dan PAK?
7 STANDARD PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
106 7.1.1 Apakah pemeriksaan/inspeksi tempat kerja dan cara kerja dilakukan secara teratur?
107 7.1.2 Apakah pemeriksaan/inspeksi dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan
berwenang yang telah memperoleh pelatihan identifikasi bahaya?
108 7.1.3 Apakah pemeriksaan/inspeksi melibatkan dan mengikutsertakan tenaga kerja yang
melakukan tugas di area inspeksi untuk mendapatkan masukan?
109 7.1.4 Apakah ada daftar periksa (check list) yang sesuai untuk digunakan area inspeksi?
110 7.1.5 Apakah laporan pemeriksaan/inspeksi dan rekomendasi untuk tindakan perbaikan
disampaikan kepada manajemen dan P2K3 sesuai kebutuhan?
111 7.1.6 Apakah telah ditetapkan penanggung jawab untuk pelaksanaan tindakan perbaikan dari
hasil laporan pemeriksaan/inspeksi?
112 7.1.7 Untuk menentukan efektifitas tindakan perbaikan, apakah dilakukan pemantauan
terhadap hasil laporan pemeriksaan/inspeksi?

7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja

113 7.2.1 Apakah dilakukan pemantauan/pengukuran lingkungan kerja secara teratur, hasilnya
didokumentasikan, dipelihara dan digunakan untuk penilaian dan pengendalian risiko?
114 7.2.2 Apakah dilakukan pemantauan/pengukuran lingkungan kerja terhadap faktor bahaya
fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikologi?
115 7.2.3 Apakah pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh petugas/pihak yang
berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan?

7.3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian

116 7.3.1 Apakah terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk identifikasi, kalibrasi,
pemeliharaan dan penyimpanan alat pemeriksaan, ukur dan uji mengenai K3?
117 7.3.2 Apakah alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas atau pihak yang berkompeten dan
berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan?
7.4 Pemantauan Kesehatan Tenaga Kerja

8
Update : 20/10/17 Auditor : Auditee :
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
118 7.4.1 Apakah telah dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang bekerja pada tempat
kerja yang mengandung potensi bahaya tinggi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan?
119 7.4.2 Apakah perusahaan telah melaksanakan identifikasi keadaan dimana pemeriksaan
kesehatan tenaga kerja perlu dilakukan? Apakah telah melakukan pemeriksaan
kesehatan tenaga kerja sesuai dengan hasil identifikasi tersebut?
120 7.4.3 Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh dokter pemeriksa yang ditunjuk sesuai
peraturan perundangan yang berlaku? (sertifikat dokter Hyperkes)
121 7.4.4 Apakah perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja sesuai peraturan?
122 7.4.5 Apakah catatan mengenai pemantauan kesehatan tenaga kerja (rekam medis) dibuat
sesuai peraturan?

8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN

8.1 Pelaporan Bahaya
123 8.1.1 Apakah terdapat prosedur pelaporan bahaya dan prosedur ini telah diketahui oleh
tenaga kerja?
8.2 Pelaporan Kecelakaan
124 8.2.1 Apakah terdapat prosedur yang menjamin bahwa semua kecelakaan kerja dicatat dan
dilaporkan sesuai peraturan perundang-undangan?
8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian Kecelakaan
125 8.3.1 Apakah tersedia prosedur pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dan PAK?
126 8.3.2 Apakah pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan keja dilakukan oleh petugas atau Ahli
K3 yang ditunjuk atau pihak lain yang kompeten dan berwenang?
127 8.3.3 Apakah laporan pemeriksaan dan pengkajian berisikan sebab dan akibat,
rekomendasi/saran dan jadwal pelaksanaan upaya perbaikan?
128 8.3.4 Apakah telah ditetapkan penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan perbaikan
perbaikan?
129 8.3.5 Apakah tindakan perbaikan diinformasikan kepada tenaga kerja yang bekerja di tempat
terjadinya kecelakaan?
130 8.3.6 Apakah pelaksanaan tindakan perbaikan dipantau, didokumentasikan dan diinfokan ke
seluruh tenaga kerja?
8.4 Penanganan Masalah
131 8.4.1 Apakah tersedia prosedur penanganan masalah K3 yang terjadi dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan?
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis
132 9.1.1 Apakah tersedia prosedur mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko untuk penanganan
secara manual dan mekanis?

9
Update : 20/10/17 Auditor : Auditee :
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
133 9.1.2 Apakah identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilaksanakan oleh petugas yang
berkompeten dan berwenang?
134 9.1.3 Apakah prosedur tersebut diterapkan dan ditinjau ulang?
135 9.1.4 Apakah tersedia prosedur penanganan bahan? (termasuk : methode pencegahan thd
kerusakan, tumpahan dan/atau kebocoran)
9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan Pembuangan
136 9.2.1 Apakah terdapat prosedur penyimpanan dan pemindahan bahan dengan cara aman
yang sesuai peraturan?
137 9.2.2 Apakah terdapat prosedur yang menjelaskan persyaratan pengendalian bahan yang
dapat rusak dan kadaluarsa?
138 9.2.3 Apakah ada prosedur yang menjamin bahan/limbah dibuang dengan cara aman?
9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB)
139 9.3.1 Apakah tersedia daftar BKB? Apakah ada prosedur penyimpanan, penanganan, dan
pemindahan BKB sesuai peraturan? (MSDS).
140 9.3.2 Apakah setiap BKB dilengkapi dengan LDKB (MSDS) sesuai peraturan?
141 9.3.3 Apakah terdapat sistim untuk mengidentifikasi dan pemberian label pada BKB?
142 9.3.4 Apakah rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan persyaratan peraturan
perundangan dan standard yang berlaku?
143 9.3.5 Apakah terdapat petugas yang kompeten dan berwenang dalam penanganan BKB?
10 PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA
10.1 Catatan K3
144 10.1.1 Apakah ada prosedur untuk identifikasi, pengumpulan, pengarsipan, pemeliharaan,
penyimpanan dan penggantian catatan K3? Apakah prosedur tersebut diterapkan ?
145 10.1.2 Apakah ada peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman tehnis K3 yang
relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat?
146 10.1.3 Apakah ada prosedur yang menentukan persyaratan untuk menjaga kerahasiaan
catatan?
147 10.1.4 Apakah catatan kompensasi kecelakaan kerja dan rahabilitasi kesehatan dipelihara?
10.2 Data dan Laporan K3
148 10.2.1 Apakah data K3 yang terbaru dikumpulkan dan dianalisa?
149 10.2.2 Apakah laporan rutin kinerja K3 dibuat dan disebarluaskan di dalam tempat kerja?
11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1 Audit Internal SMK3
150 11.1.1 Apakah ada jadwal audit internal SMK3?
151 11.1.2 Apakah audit internal SMK3 dilakukan oleh petugas yang independen, berkompeten dan
berwenang?
152 11.1.3 Apakah laporan audit didistribusikan kepada manajemen dan petugas lain yang
berkepentingan dan dipantau untuk menjamin dilakukannya tindakan perbaikan?

10
Update : 20/10/17 Auditor : Auditee :
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN
12.1 Strategi Pelatihan
153 12.1.1 Apakah analisa kebutuhan pelatihan yang mencakup persyaratan K3 telah
dilaksana-kan? (Hubungan penilaian kompetensi dan kebutuhan pelatihan)
154 12.1.2 Apakah terdapat rencana dan program pelatihan K3 untuk semua tingkatan?
155 12.1.3 Apakah jenis pelatihan K3 yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan untuk
pengendalian potensi bahaya?
156 12.1.4 Apakah pelatihan K3 dilakukan oleh orang atau badan yang berkompeten dan
berwenang sesuai peraturan?
157 12.1.5 Apakah terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk pelaksanaan pelatihan yang
efektif?
158 12.1.6 Apakah catatan seluruh pelatihan K3 didokumentasikan dan disimpan?
159 12.1.7 Apakah program pelatihan K3 ditinjau secara teratur untuk menjamin agar tetap
relevan dan efektif?
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia
160 12.2.1 Apakah anggota manajemen eksekutif dan pengurus berperan serta dalam pelatihan
yang mencakup penjelasan tentang kewajiban hukum dan prinsip-prinsip serta
pelaksanaan K3?
161 12.2.2 Apakah manajer dan supervisor(penyelia) menerima pelatihan yang sesuai dengan
peran dan tanggung jawab mereka? (Pelatihan K3 supervisor)
12.3 Pelatihan bagi Tenaga Kerja
162 12.3.1 Apakah semua tenaga kerja, termasuk tenaga kerja baru dan yang dipindahkan
diberikan pelatihan K3 agar mereka dapat melaksanakan tugasnya secara aman?
163 12.3.2 Apakah pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja apabila di tempat kerjanya
terjadi perubahan sarana produksi atau proses? (rekaman pelatihan)
164 12.3.3 Apakah diberikan pelatihan penyegaran K3 kepada semua tenaga kerja?
12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk Pengunjung dan Kontraktor
165 12.4.1 Apakah ada prosedur yang menetapkan persyaratan untuk memberikan taklimat
(briefing) kepada pengunjung dan mitra kerjaguna menjamin K3?
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
166 12.5.1 Apakah terdapat sistem yang menjamin kepatuhan thd persyaratan lisensi atau
kualifikasi sesuai peraturan perundangan utk melaksanakan tugas khusus? (daftar
lisensi & kualifikasi, SKP Ahli K3, SIO untuk operator alat berat seperti; crane, forklift,
whell loader dan ketel uap dll)

11
Update : 20/10/17 Auditor : Auditee :