Efektivitas Terapi Adjuvant Ozon Bagging Pada Ulkus Kaki Diabetik

Wagner II Dan III terhadap Proses Penyembuhan Luka yang Ditinjau dari
Kadar Interleukin-1 (IL-1) dan Interleukin-10 (IL-10)

Tesis

Untuk memenuhi sebagian persyaratan

mencapai derajat Sarjana S-2

Magister Ilmu Biomedik

Benny Rizkillah Pratamayoga

NIM 22010120420023

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2022

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Efektivitas Terapi Adjuvant Ozon Bagging Pada Ulkus Kaki Diabetik

Wagner II Dan III terhadap Proses Penyembuhan Luka yang Ditinjau dari
Kadar Interleukin-1 (IL-1) dan Interleukin-10 (IL-10)

Disusun Oleh :

Benny Rizkillah Pratamayoga

22010120420023

Menyetujui,

Pembimbing I Pembimbing II

Prof. dr. M. Thohar arifin, Ph.D, PAK, Sp.BS(K) Prof. DR.H.Muhammad Nur, DEA

NIP.197404141999031013 NIP.195711261990011001

Mengetahui,

Ketua Program Studi Magister Ilmu Biomedik

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Dr. dr. Yan Wisnu Prajoko, M. Kes, Sp. B, Sp. B(K)Onk

NIP. 197501242008011006

ii
 PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa tesis ini adalah hasil pekerjaan saya sendiri

dan di dalamnya tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh

gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi atau lembaga pendidikan lainnya, serta

tidak terdapat unsur – unsur yang tergolong Plagiarism sebagaimana dimaksud

dalam Permendiknas No.17 tahun 2010. Pengetahuan yang diperoleh dari hasil

penerbitan maupun yang belum/tidak diterbitkan, sumbernya dijelaskan di dalam

tulisan dan daftar pustaka.

Semarang, 27 Mei 2022

Benny Rizkillah Pratamayoga

NIM. 22010120420023

iii
 RIWAYAT HIDUP

A. Identitas

Nama : Benny Rizkillah Pratamayoga

NIM : 22010120420023

Tempat / Tanggal Lahir : Palembang / 11 Desember 1984

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki – laki

B. Riwayat Pendidikan

1. SDN 17 Pejaten Timur : Lulus tahun 1996

2. SLTPN 115 Tebet : Lulus tahun 1999

3. SMU 26 Tebet : Lulus tahun 2002

4. FK Trisakti Jakarta : Lulus tahun 2010

5. Magister Ilmu Biomedik FK Undip : 2021 – sekarang

C. Riwayat Pekerjaan

1. Dokter PTT Tanjung Tabalong, Kalimantan Selatan (2010-2011)

2. Dokter TNI-AL (2012 - Sekarang)

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii

DAFTAR ISI...........................................................................................................v

DAFTAR TABEL................................................................................................vii

DAFTAR GAMBAR..........................................................................................viii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1

1.1 Latar Belakang.........................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah....................................................................................3

1.3 Tujuan Penelitian.....................................................................................3

1.4 Manfaat Penelitian...................................................................................4

1.5 Orisinalitas Penelitian..............................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................11

2.1 Konsep Ulkus Diabetikum.....................................................................11

2.1.1 Resiko Infeksi DM tipe 2 dan Ulkus Diabetikum..............................11

2.1.2 Etiologi Ulkus Diabetikum................................................................12

2.1.3 Patofisiologi.......................................................................................12

2.1.4 Klasifikasi..........................................................................................17

2.1.5 Faktor Resiko Terjadinya Ulkus Diabetikum....................................18

2.1.6 Konsep Penyembuhan Ulkus Diabetikum.........................................21

2.1.7 Faktor Penyembuhan Ulkus Diabetikum...........................................23

v
 2.3 Konsep Ulkus Diabetikum dan Terapi Ozone.......................................35

2.7. Kerangka Konsep..................................................................................50

2.8. Hipotesis.................................................................................................50

2.8.1 Hipotesis Mayor.................................................................................50

2.8.2 Hipotesis Minor..................................................................................51

BAB III METODOLOGI PENELITIAN..........................................................52

3.1. Ruang Lingkup Penelitian......................................................................52

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian................................................................52

3.3. Jenis dan Rancangan Penelitian.............................................................52

3.4. Populasi dan Sampel..............................................................................52

3.4.1. Populasi Target..................................................................................52

3.4.2. Populasi Terjangkau...........................................................................53

3.4.3. Sampel Penelitian...............................................................................53

3.4.4. Teknik Pengambilan Sampel.............................................................54

3.4.5. Besar Sampel......................................................................................56

3.5. Variabel Penelitian.................................................................................56

3.5.1. Variabel Bebas...................................................................................56

3.5.2. Variabel Tergantung..........................................................................57

3.6. Definisi Operasional..............................................................................57

3.7. Cara Pengambilan Data..........................................................................59

3.7.1. Alat Penelitian....................................................................................59

3.7.2. Jenis Data...........................................................................................62

vi
 3.7.3. Cara Kerja..........................................................................................62

3.8. Alur Penelitian.......................................................................................64

3.9. Pengelolaan dan Analisis Data...............................................................65

3.10. Etika Penelitian......................................................................................65

3.11. Jadwal Penelitian....................................................................................67

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................68

vii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1 Orisinalitas Penelitian..................................................................................7

Tabel 2 Klasifikasi Wagner-Meggit........................................................................19

Tabel 2.1 Sejarah Ozon..............................................................................................26

Tabel 2.2 Terapi Ozon....................................................................................................

Tabel 2.3 Konsentrasi dan dosis Ozon............................................................................

Tabel 2.4 Dosis pemakaian terapi Ozon.........................................................................

viii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Klasifikasi Wagner-Meggit115..................................................................19

Gambar 2. Generator ozon medis (M-Ozone)...........................................................60

Gambar 3. Alur penelitian.........................................................................................64

ix
 DAFTAR SINGKATAN
AHT : Autohemoterapi

DAMP : Damage Associated Molecules Pattern

DFU : Diabetic Foot Ulcer

DM : Diabetes Melitus

EBOO : extracorporeal blood oxygenation and ozonation

ECM : matriks ekstraseluler

EGF : Epidermal Growth Factor

GDP : Gula Darah Puasa

GD2PP : Gula Darah 2 Jam Post Prandial

GM-CSF : Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor

HbA1c : Hemoglobin A1c

HBOT : Hyperbaric Oxygen Therapy

H2O2 : Hidrogen Peroksida

IFN : Interferon

IGF-1 : Insulin-like Growth Factor-1

IL : Interleukin

IL1 : Interleukin-1

IL-1β : Interleukin-1 β

IL-4 : Interleukin-4

IL-6 : Interleukin-6

IL-10 : Interleukin-10

IL- 13 : Interleukin-13

IV : Intra Vena

LC-MS2 : Liquid chromatography–mass spectrometry

LOPs : Lipid Oxidation Products

NFκβ : nuclear factor κβ

MAPK : mitogen-activated protein kinase

x
MCP-1 : monocyte chemoattractant protein-1

M2 : makrofag efferositosis

O3 : Ozone

PAMP : Pathogen Spesific Associated Molecules Pattern

PBS : Phospate-Buffered Saline

PDGF : Platelet Derived Growth Factor

PLGF : Plasenta Growth Factor

PRISMA : Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta Analyzes

PUFA : Polyunsaturated fatty acids

TLRs : toll like receptors

Skor BWAT : Skor Bates-Jensen Wound Assesment Tool

TNF-α : Transforming Growth Factor-α

TGF-β : Transforming Growth Factor-β

VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor

xi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ulkus kaki diabetik merupakan bentuk komplikasi kronis dari diabetes

melitus yang terjadi akibat proses penyembuhan yang memanjang (delay wound

healing). Ditandai ulserasi pada bagian tungkai bawah, dengan atau tanpa infeksi,

yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan dibawahnya. Patofisiloginya dimulai

dari neuropati perifer yang menyebabkan hilangnya atau menurunnya sensasi nyeri

pada kaki, sehingga akan mengalami trauma, tanpa terasa trauma tersebut menjadi

ulkus. Gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atropi pada otot

kaki, sehingga mengubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi. Hiperglikemia

pada pasien diabetes melitus yang terjadi dari waktu kewaktu dapat menyebabkan

kerusakan berbagai sistem tubuh terutama syaraf dan pembuluh darah, salah satu

kerusakan syaraf (neuropati) adalah hilangnya sensasi distal/dikaki meningkatkan

kejadian ulkus diabetik, infeksi dan amputasi kaki.1

Dampak dari ulkus kaki diabetik yang berakhir dengan tindakan amputasi

sampai sekarang masih menjadi ancaman bagi penderita diabetes melitus. Ulkus

yang tidak sembuh menjadi faktor risiko infeksi dan penyebab utama dilakukannya

amputasi hingga resiko kematian. Manajemen perawatan ulkus diabetik berfokus

pada vaskuler, mikrobiologi (infeksi), mekanik, edukasi dan perawatan luka. 2 Di

Indonesia prevalensi resiko ulkus diabetik sangat tinggi, yaitu sebesar 12.0%,

dengan angka amputasi 30%, selain itu angka kematian 1 tahun pasca amputasi

sebesar 14,8%. Hal ini didukung oleh data Riskesdas tahun 2018, bahwa kenaikan

jumlah penderita ulkus diabetikum di Indonesia dapat terlihat dari kenaikan

prevelensi sebanyak 11%.3

Keterlambatan penyembuhan luka pada ulkus kaki diabetik 90% kejadiannya

disebabkan oleh adanya biofilm pada luka. Berbagai jenis bakteri yang ditemukan

1
pada ulkus kaki diabetik yang dapat mengembangkan biofilm yaitu bakteri gram

positif seperti Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus,

Staphylococcus epidermidis, dan Streptococcus pneumonia, serta bakteri gram

negatif seperti Proteus spp, enterobacter spp, Pseudomonas spp, Escherichia coli

dan Citrobacter spp, dimana prevalensi patogen tersebut yang resisten terhadap

antibiotik masih cukup tinggi. Hal inilah yang menyebabkan prognosis buruk pada

pasien.4 Prognosis akibat adanya infeksi cukup buruk, seperti amputasi dan

kematian. Untuk mencegah terjadinya komplikasi pada ulkus kaki diabetik,

diperlukan sebuah tatalaksana yang komprehensif dalam mengontrol kejadian

infeksi.5

Ozone merupakan senyawa kimia yang terdiri dari tiga atom oksigen yang

dapat cepat terurai menjadi oksigen dan atom oksigen tunggal bertindak sebagai

oksidan kuat untuk membunuh mikroorganisme dan merangsang enzim

antioksidan. Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Izzadi dan Zeng Lu pada

tahun 2018 dan menunjukkan bahwa kombinasi perawatan luka modern dan terapi

ozone menurunkan luas ukuran luka dan waktu penyembuhan luka lebih cepat

dibandingkan hanya menggunakan perawatan luka modern. 6 Saat ini banyak terapi

komplementer dalam tatalaksana ulkus kaki dabetik yang dapat dikombinasikan

dengan perawatan luka modern, seperti Negative Pressure Wound Therapy

(NPWT), dan Hyperbaric oxygen, namun mahalnya biaya terapi tersebut,

menjadikan ozone sebagai salah satu terapi yang direkomendasikan. Terapi ozone

relatif lebih murah dari kedua terapi tersebut. Ozone merupakan molekul yang

sangat kuat yang dapat menginaktivasi bakteri, virus, jamur dan berbagai jenis

protozoa yang baik digunakan untuk pengobatan infeksi kronis terutama

disebabkan oleh patogen yang resisten antibiotik yang dapat menghambat proses

penyembuhan luka. Terapi ozone dapat menyeimbangkan TNF-α dan IL-6,

meningkatan angiogenesis, menurunkan jumlah sel inflamasi, regenerasi epidermal

dan dermal, deposisi kolagen yang lebih baik, dan peningkatan keratinisasi pada

2
 stratum korneum. Dengan demikian, terapi ozone dapat menurunkan jumlah bakteri

dan biofilm dan mempercepat penyembuhan luka pada pasien ulkus kaki diabetik.7

Berdasarkan latar belakang tersebut diatas dan belum adanya penelitian lebih

lanjut mengenai Efektivitas Terapi Adjuvant Ozon Bagging Pada Ulkus Kaki

Diabetik Wagner II dan III yang diitinjau dari Kadar Interleukin-1 dan Interleukin-

10, maka penulis ingin mengetahui lebih lanjut mengenai efektifitas ozon bagging

terhadap penyembuhan luka pad ulkus kaki diabetik ditinjau dari Kadar

Interleukin-1 dan Interleukin-10. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan hasil

yang bermanfaat mengingat tingginya prevalensi ulkus kaki diabetik dan dampak

terburuk ulkus kaki diabetic pada masyarakat.

1.2 Rumusan Masalah

Apakah pemberian ozon bagging pada ulkus kaki diabetic wagner II dan III

lebih efektif ditinjau dari Kadar Interleukin-1 dan Interleukin-10 ?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengidentifikasi efektifitas terapi ozone terhadap percepatan

proses penyembuhan luka pada pasien luka kaki diabetic. Ditinjau dari

Kadar Interleukin-1 dan Interleukin-10

1.3.2. Tujuan Khusus

1) Mengidentifikasi Kadar Interleukin-1 dan Interleukin-10 pada

ulkus kaki diabetic wagner II dan III yang mendapatkan terapi

standard dengan ulkus kaki diabetic wagner II dan III yang

mendapatkan terapi adjuvant ozon bagging pada awal terapi dan

akhir fase inflamasi penyembuhan luka (hari ke-12).

2) Mengetahui perbedaan gambaran makroskopik luka ulkus diabetic

wagner II dan III yang mendapatkan terapi standard dibandingkan

dengan yang mendapatkan terapi adjuvant ozon bagging dengan

3
 menggunakan Skala Bates-Jensen Wound Assessment Tool

(BWAT).

3) Menganalisis hubungan antara nilai Interleukin-1 dan Interleukin-

10 terhadap gambaran makroskopik luka ulkus diabetic wagner II

dan III (Penilaian menggunakan Skala Bates-Jensen Wound

Assessment Tool (BWAT).

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Umum

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi referensi pemanfaatan

ozone sebagai terapi adjuvant dalam tatalaksana ulkus kaki diabetic

wagner II dan III.

1.4.2 Manfaat Khusus

 Manfaat untuk ilmu pengetahuan dalam penelitian ini ditujukan

agar dapat menambah pengetahuan tentang efektifitas terapi ozon

bagging dinilai dari kadar Interleukin-1 dan Interleukin-10 terhadap

proses penyembuhan luka pada pasien ulkus kaki diabetic.

 Manfaat untuk pelayanan dalam penelitian ini, diharapkan dapat

memberikan informasi ilmiah mengenai efek peran dalam proses

penyembuhan luka pada ulkus kaki.

 Manfaat untuk masyarakat dalam penelitian ini, diharapkan dapat

memberikan informasi mengenai manfaat terapi ozon terhadap

proses penyembuhan luka pada ulkus kaki diabetik.

 Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi referensi bagi peneliti

berikutnya untuk melakukan penelitian mengenai efektifitas ozon

bagging terhadap proses penyembuhan luka pada ulkus kaki

diabetic.

4
 1.5 Orisinalitas Penelitian
No Penelitian Variabel Desain Hasil Perbedaan
1 Kasmawati Kadir. 2020.  Penyembuhan luka Eksperimental non Tidak ada perbedaan  Penelitian ini
Ozone Therapy on  Ozon terapi randomized signifikan dalam antara meninjau efektifitas
Reduction of Bacterial  Terapi ulkus kaki diabetic controlled study. kelompok perawatan luka terapi ozon terhadap
Colonies and Acceleration standar Kelompok control standar dengan terapi penyembuhan ulkus
of Diabetic Foot Ulcer dan kelompok ozon, namun gabungan kaki diabetic yang
Healing perlakuan keduanya mampu teramati, dari tinjauan
mengurangi jumlah jumlah koloni pada
bakteri tetapi tidak luka
memberikan efek  Sedangkan penelitian
signifikan pada ini akan dilakukan
penyembuhan luka. pengamatan
efektifitas ozon
bagging pada proses
penyembuhan luka
terhadap ulkus kaki
diabetic ditinjau dari
Kadar Interleukin-1

5
 dan Interleukin-10
2 Izadi., 2019. Efficacy of Experimental. terapi ozon secara  Penelitian ini
● Terapi ozon
comprehensive ozone Control group signifikan mengurangi meninjau efektifitas
therapy in diabetic foot ● Wound healing design CRP dan ESR. ESR terapi ozon terhadap
ulcer healing adalah faktor diagnostik penyembuhan ulkus
● Terapi ulkus kaki diabetic yang kuat berkaitan kaki diabetic yang
https://doi.org/10.1016/
standar dengan kejadian teramati, melalui
j.dsx.2018.11.060
osteomielitis dan infeksi kadar CRP dan ESR
berat. Kadar CRP yang  Sedangkan penelitian
tinggi dapat menjadi ini akan dilakukan
faktor risiko prognostik pengamatan
terjadinya amputasi kaki efektifitas ozon
pada DFU. Setiap metode bagging pada proses
penggunaan lokal dan penyembuhan luka
sistemik memiliki efek terhadap ulkus kaki
menguntungkan khusus diabetic ditinjau dari
pada diabetes. Kadar Interleukin-1
Penggunaan terapi ozon dan Interleukin-10
(lokal dan sistemik) pada

6
 penyembuhan DFU
mencapai hasil positif

3 Jing Zhang. 2014. Increased True experimental. Terapi ozon secara  Penelitian ini
● Wound healing (VEGF, TGF-
Growth Factors Play a Control group signifikan meningkatkan meninjau efektifitas
beta, PDGF)
Role in Wound Healing tingkat efektif awal terapi ozon terhadap
Promoted by Noninvasive ● Ozon terapi penyembuhan luka pada penyembuhan ulkus
Oxygen-Ozone Therapy in hari ke-20 pada pasien kaki diabetic yang
● Ulkus kaki diabetik
Diabetic Patients with DFU. Ozon teramati, melalui
Foot Ulcers mengaktifkan Kadar Kadar VEGF, TGF- 𝛽
VEGF, TGF-𝛽, dan dan PDGF
PDGF yang secara  Sedangkan penelitian
signifikan lebih tinggi ini akan dilakukan
pada kelompok ozon pengamatan
daripada pada kelompok efektifitas ozon
kontrol. Hasil bagging pada proses
menunjukkan bahwa penyembuhan luka
terapi ozon efektif untuk terhadap ulkus kaki
penyembuhan DFU diabetic ditinjau dari

7
 mungkin sebagian karena Kadar Interleukin-1
peningkatan faktor dan Interleukin-10
pertumbuhan endogen
pada luka lokal, yang
belum pernah dilaporkan
sebelumnya.

4 Shanin. 2016. The acute  Histopatologi surgical wound True experimental Tingkat TNF-alfa dan IL-  Penelitian ini
effects of preoperative  Cytokine faktor pre and post test 6 secara signifikan lebih meninjau efektifitas
ozone theraphy on  Terapi ozon with control group rendah dibandingkan terapi ozon terhadap
surgical wound healing design dengan kelompok penyembuhan luka
kontrol, pada kelinci post op yang
yang diobati dengan teramati, melalui
ozon. Peningkatan gambaran histologi
angiogenesis, penurunan dan cytokine faktor
jumlah sel inflamasi,  Sedangkan penelitian
regenerasi epidermis dan ini akan dilakukan
dermal, deposisi kolagen pengamatan
yang lebih baik, dan efektifitas ozon

8
 peningkatan keratinisasi bagging pada proses
pada stratum korneum penyembuhan luka
diamati pada terhadap ulkus kaki
pemeriksaan diabetic ditinjau dari
histopatologi. Ditentukan Kadar Interleukin-1
bahwa penyembuhan dan Interleukin-10
luka terasa dipercepat
pada kelompok ozon.
5 Borges. 2017. In vitro  Zona hambat bakteri True experimental Ozon tidak menunjukkan  Penelitian ini
evaluation of wound  Terapi ozon pre and post test sitotoksisitas untuk garis meninjau efektifitas
healing and antimicrobial  Wound healing with control group sel, sementara terapi ozon sebagai
potential of ozone therapy design klorheksidin secara nyata antimicrobial yang
mengurangi viabilitas sel. potensial terhadap
Meskipun tidak ada penyembuhan luka
perbedaan signifikan yang teramati,
antara kontrol dan sel melalui gambaran
yang diberi perlakuan zona hambat, dan
ozon yang diamati kultur bakteri
pengamatan pertama,

9
 peningkatan yang cukup  Sedangkan penelitian
besar dalam migrasi ini akan dilakukan
fibroblas terlihat pada sel pengamatan
yang diobati dengan efektifitas ozon
larutan ozon 8 g/mL. bagging pada proses
Ozon saja tidak penyembuhan luka
menghambat terhadap ulkus kaki
pertumbuhan diabetic ditinjau dari
mikroorganisme; Namun, Kadar Interleukin-1
hubungannya dengan dan Interleukin-10
klorheksidin
menghasilkan aktivitas
antimikroba. Studi ini
mengkonfirmasi
penyembuhan luka dan
potensi antimikroba dari
terapi ozon yang
memberikan efek

10
 biologis tersebut.

11
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Ulkus Diabetikum

2.1.1 Resiko Infeksi DM tipe 2 dan Ulkus Diabetikum

Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit gangguan

metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia (Kadar glukosa darah

puasa ≥ 126 mg/dL dan atau glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dL) yang

disebabkan karena kelainan dalam proses insulin, kinerja insulin, ataupun

keduanya. Hiperglikemia kronis akibat DM dapat menyebabkan kerusakan

jangka Panjang, disfungsi, dan kegagalan berbagai organ, terutama mata,

ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah. Penderita DM juga memiliki

risiko yang sangat tinggi untuk mengalami infeksi. Penyebab dari risiko

infeksi ini adalah karena adanya luka ganggren dan perawatan luka

ganggren yang kurang tepat. Risiko infeksi ini juga disebabkan karena

adanya ketidaknormalan neurologis yang bisa menimbulkan adanya proses

inflamasi, sehingga dapat memicu predisposisi terhadap infeksi bakteri dan

jamur.8

Ulkus diabetikum adalah luka yang dialami oleh penderita diabetes

pada area kaki dengan kondisi luka mulai dari luka superficial, nekrosis

kulit, sampai luka dengan ketebalan penuh (full thickness), yang meluas

kejaringan lain seperti tendon tulang dan persendian. Terjadinya ulkus

diabetikum disebabkan karena adanya angiopati, neuropati dan risiko

infeksi. Neuropati perifer menimbulkan adanya rasa baal atau menurunnya

sensasi nyeri pada luka di kaki dan mengakibatkan trauma tanpa terasa

12
yang bisa mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki. Bila hiperglikemia

terjadi terus menerus pada ulkus diabetikum akan mempunyai dampak

buruk yang mengakibatkan pembuluh darah tidak berkontraksi dan kurang

relaksasi, hal tersebut mengakibatkan sirkulasi darah tubuh menurun

terutama kaki. Penurunan sirkulasi darah pada daerah kaki akan

menghambat proses penyembuhan pada luka luka, akibatnya kuman akan

masuk ke dalam luka dan dapat menyebabkan terjadinya infeksi bila tidak

ditangani lebih lanjut.9

2.1.2 Etiologi Ulkus Diabetikum

Ada beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya ulkus

diabetikum diantarannya :10

 Neuropati sensori perifer yang menyebabkan insensitifitas nyeri

 Trauma hal ini berhubungan dengan tekanan yang terlalu tinggi pada

telapak kaki selama proses berjalan

 Deformitas kaki yang berhubungan dengan peningkatan tekanan

pada plantar

 Iskemia merupakan kekurangan darah dalam jaringan sehingga

jaringan mengalami

 Infeksi dan edema

 Kontrol gula darah yang tidak bagus

 Hiperglikemia yang terjadi selama berkepanjangan dan keterbatasan

perawatan kaki

13
2.1.3 Patofisiologi

Ulkus diabetikum diawali dari terjadinya hiperglikemia yang

menyebabkan kelainan pada bagian pembuluh darah dan neuropati.

Neuropati, sensorik, motorik atau pun autonomik dapat menyebabkan

berbagai perubahan pada bagian kulit dan otot yang kemudian dapat

mengakibatkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada bagian telapak

kaki lalu akan mempermudah timbulnya ulkus. Adanya resiko rentan

terhadap infeksi menjadikan infeksi menjadi mudah melebar dan semakin

luas. Faktor aliran darah yang tidak cukup juga menjadikan semakin

susahnya pengelolaan pada kaki diabetes.11

Hiperglikemi juga memicu timbulnya neuropati diabetik. Neuropati

motorik yang menyebabkan terjadinya atrofi otot, perubahan biomekanik,

deformitas pada kaki dan redistribusi tekanan pada kaki hal tesebut yang

dapat mengarah pada terjadinya ulkus. Neuropati sensorik menimbulkan

ketidaknyamanan yang membuat trauma berulang pada kaki. Syaraf otonom

yang mengalami kerusakan menjadi penyebab penurunan keringat sehingga

kulit menjadi kering, pecah-pecah ditandai dengan adanya fisura yang

mempermudah masuknya bakteri. Kerusakan pada bagian persyarafan

simpatis pada kaki membuat timbulnya taut (shunting) arteriovenosa dan

distensi vena. Kondisi itu memintas bantalan kapiler pada bagian yang

terkena dan menghambat adanya suplai oksigen dan nutrisi. Sehingga

kebutuhan nutrisi dan metabolisme di area tersebut tidak tercukupi dan tidak

dapat mencapai daerah tepi atau perifer. Efek ini mengakibatkan gangguan

14
pada kulit yang menjadi kering dan mudah rusak sehingga mudah untuk

terjadi luka dan infeksi.12

Pada saat terjadinya luka dan infeksi maka akan memicu terjadinya

proses pro-inflamasi. Proses inflamasi ini terbagi ada 2 fase yaitu fase awal

(hemostasis) dan fase inflamasi akhir. Pada inflamasi awal (hemostasis) saat

jaringan luka mengalami pendarahan, reaksi tubuh pertama sekali yaitu

berusaha untuk menghentikan pendarahan dengan mengaktifkan faktor

koagulasi intrinsik dan ekstrinsik, yang mengarah ke agregasi platelet dan

formasi slot vasokontriksi, pengerutan ujung pembuluh darah yang putus

(retraksi) dan reaksi hemostasis. Saat reaksi hemostasis akan terjadi karena

darah yang keluar dari kulit yang terluka akan memicu kontak dengan

kolagen dan matriks ekstraseluler, hal ini akan menyebabkan pengeluaran

platelet atau dikenal juga dengan trombosit dengan mengKadar glikoprotein

pada membran sel, sehingga trombosit dapat beragregasi menempel satu

sama lain dan membentuk massa (clotting). Massa ini akan mengisi

cekungan luka dan membentuk matriks provisional sebagai scaffold untuk

migrasi sel-sel radang pada fase inflamasi. Adanya Agregasi trombosit

menyebabkan pembuluh darah mengalami vasokonstriksi selama 5 sampai

dengan 10 menit, lalu memicu terjadinya hipoksia, peningkatan glikolisis

dan penurunan PH yang akan direspon dengan terjadinya vasodilatasi, dan

akan terjadi migrasi sel leukosit dan trombosit ke jaringan luka yang telah

membentuk scaffold tadi. Migrasi sel leukosit dan trombosit juga dipicu

oleh aktivasi associated kinase membrane yang meningkatkan permeabilitas

membran sel terhadap ion Ca2+ dan mengaktivasi kolagenase dan elastase,

15
serta merangsang migrasi sel tersebut ke matriks provisional yang telah

terbentuk. Setelah sampai di matriks provisional, sel trombosit mengalami

degranulasi, mengeluarkan sitokin - sitokin dan mengaktifkan jalur intrinsik

dan ekstrinsik yang menstimulasi sel-sel netrofil bermigrasi ke matriks

provisional dan memulai fase inflamasi. Sitokin yang di sekresi sel

trombosit berfungsi untuk mensekresi faktor-faktor inflamasi dan

melepaskan berbagai faktor pertumbuhan yang potensial seperti

Transforming Growth Factor-β (TGF- β), Platelet Derived Growth Factor

(PDGF), Interleukin-1 (IL-1), Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1),

Epidermal Growth Factor (EGF), dan Vascular Endothelial Growth Factor

(VEGF), sitokin dan kemokin. Mediator tersebut sangat diperlukan pada

memicu adanya penyembuhan luka. Netrofil, limfosit dan makrofag

merupakan sel yang pertama kali mencapai daerah luka. Fungsi utama dari

sel tersebut yaitu, melawan infeksi dan membersihkan debris matriks seluler

dan benda-benda asing. Agen kemotaktik seperti produk bakteri, yaitu

(Damage Associated Molecules Pattern) DAMP dan (Pathogen Spesific

Associated Molecules Pattern) PAMP, complement factor, histamin,

prostaglandin, dan leukotriene. Agen tersebut akan ditangkap oleh reseptor

TLRs (toll like receptor) dan merangsang aktivasi jalur signalling

intraseluler yaitu jalur NFκβ dan MAPK. Ketika jalur ini diaktifkan akan

menghasilkan Kadar gen yang terdiri dari sitokin dan kemokin pro-inflamasi

yang menstimulasi leukosit untuk ekstravasasi keluar dari sel endotel ke

matriks provisional. Leukosit melepaskan bermacam-macam faktor untuk

menarik sel yang akan memfagosit debris, bakteri, dan jaringan yang rusak,

16
serta pelepasan sitokin yang akan memulai proliferasi jaringan. Leukosit

yang terdapat pada luka di 2 hari pertama adalah neutrofil, biasanya

terdeteksi pada luka dalam 24 jam sampai dengan 36 jam setelah terjadi

luka, lalu sel ini membuang jaringan mati dan bakteri dengan fagositosis.

Proses inflamasi akhir dimulai segera setelah terjadinya trauma sampai hari

ke-5 pasca trauma. Tujuan utama fase ini yaitu menyingkirkan jaringan

yang mati, dan pencegahan kolonisasi maupun infeksi oleh agen mikrobial

patogen. Setelah hemostasis tercapai, sel radang akut serta neutrofil akan

menginvasi daerah radang dan menghancurkan semua debris dan bakteri.

Dengan adanya neutrophil tersebut maka dimulai respon peradangan yang

ditandai dengan cardinal symptoms, yaitu tumor, kalor, rubor, dolor dan

functio laesa. Netrofil mensekresi sitokin pro inflamasi seperti TNF-α,

Interleukin-1β, IL-6 juga mengeluarkan protease untuk mendegradasi

matriks ekstraseluler yang tersisa. Setelah melakukan fungsi fagositosis,

neutrofil akan difagositosis oleh makrofag atau mati. Meskipun neutrofil

mempunyai peran dalam mencegah infeksi, keberadaan neutrofil yang

persisten pada luka dapat menyebabkan luka sulit untuk mengalami proses

penyembuhan. Hal tersebut bisa menyebabkan luka akut berprogresi

menjadi luka kronis. Pada hari ke tiga luka, monosit berdiferensiasi menjadi

makrofag masuk ke dalam luka melalui mediasi monocyte chemoattractant

protein 1 (MCP-1). Makrofag sebagai sel yang sangat penting dalam

penyembuhan luka memiliki fungsi fagositosis bakteri dan jaringan matin

akan berubah menjadi makrofag efferositosis (M2) yang mensekresi sitokin

anti inflamasi seperti IL-4, IL-10, IL- 13. Makrofag mensekresi proteinase

17
yang digunakan untuk mendegradasi matriks ekstraseluler (ECM) dan

penting untuk membuang material asing, merangsang pergerakan sel, dan

mengatur pergantian ECM. Lalu makrofag akan menggantikan peran

polimorfonuklear sebagai sel predominan. Platelet dan faktor-faktor lainnya

menarik monosit dari pembuluh darah. Ketika monosit mencapai lokasi

luka, maka ia akan dimatangkan menjadi makrofag.13, 14

2.1.4 Klasifikasi

Klasifikasi Wagner-Meggit paling banyak digunakan secara

menyeluruh untuk penilaian lesi pada ulkus kaki diabetikum. Sistem

penilaian ini memiliki 6 kategori, yaitu :

 Empat kelas pertama (Kelas 0,1,2 dan 3) berdasarkan kedalaman pada

lesi, jaringan lunak pada kaki.

 Dua nilai terakhir (Kelas 4 dan 5) berdasarkan pada tingkat gangrene

serta perfusi yang sudah hilang.

Kelas 4 lebih mengacu pada gangrene kaki parsial, kelas 5 lebih

kepada gangrene yang menyeluruh. Luka superficial yang mengalami

infeksi ataupun disvaskular yang tidak bisa diklasifikasikan oleh sistem

tersebut. Klasifikasi ini hanya terbatas untuk mengidentifikasi gambaran

penyakit vascular sebagai faktor resiko independent.

Tabel 1 Klasifikasi Wagner-Meggit15

Derajat Lesi
Grade 0 Tidak terdapat ulkus pada kaki yang beresiko tinggi
Grade 1 Ulkus superfisial yang melibatkan seluruh bagian
lapisan kulit tanpa menyebar ke bagian jaringan

18
 Grade 2 Ulkus dalam, menyebar sampai ligament, otot, tapi
tidak ada keterlibatan dengan tulang serta
pembentukan abses
Grade 3 Ulkus dalam disertai oleh pembentukan abses atau
selulitis sering disertai dengan osteomyelitis
Grade 4 Gangren pada satu lokasi kaki
Grade 5 Gangren melebar hingga seluruh kaki

Gambar 1 Klasifikasi Wagner-Meggit115

2.1.5 Faktor Resiko Terjadinya Ulkus Diabetikum

Faktor resiko terjadinya kaki diabetik yaitu :16,1718

1. Usia Umur ≥ 45 tahun sangat beresiko terjadinya Diabetes melitus

tipe 2 karena pengaturan diet glukosa yang sangat rendah akan

menyebabkan penyusutan sel-sel beta pankreas. Sel beta pankreas

yang masih tersisa pada dasarnya masih aktif tetapi sekresi insulinya

yang semakin menurun. Pada lansia mengalami penurunan syaraf

19
 perifer dan kelenturan jaringan juga menurun sehingga akan

menimbulkan adanya luka diabetic.

2. Lamanya penyakit diabetes melitus yang diderita menyebabkan

hiperglikemia yang semakin menginisiasi terjadinya hiperglisolia

yang merupakan keadaan sel kelebihan glukosa. Hiperglisolia kronik

mampu mengubah homeostasis biokimiawi yang kemudian

berpotensi terjadinya perubahan dasar komplikasi kronik DM.

Neuropati Neuropati dapat mengakibatkan gangguan syaraf motorik,

otonom dan sensorik. Gangguan motorik mengakibatkan terjadinya

atrofi otot, deformitas kaki, perubahan biomekanika kaki dan

distribusi tekanan pada bagian kaki mengalami gangguan sehingga

ulkus akan meningkat. Gangguan sensorik dirasakan ketika pasien

mulai mengeluhkan kakinya merasa kehilangan sensasi rasa atau

kebas. Gangguan otonom mengakibatkan kaki mengalami

penurunan ekskresi keringat sehingga menjadi kering dan terbentuk

fisura. Saat terjadi mikrotrauma keadaan kaki yang rentan retak akan

meningkatkan terjadinya ulkus diabetikum.

3. Pola Makan atau kepatuhan diet pasien diabetes sangat

mempengaruhi dalam mengontrol kadar glukosa darah, kolestrol dan

trigliserida mendekati normal sehingga dapat mencegah adanya

komplikasi kronik seperti ulkus kaki diabetik. Kontrol makanan

dapat menjadi upaya kontrol terhadap luka karena kontrol makanan

merupakan bagian dari kontrol metabolik dalam pendekatan

multidisplin dalam penatalaksanaan luka diabetic karena dapat

20
 mempengaruhi terakit terjadinya hiperglikemia dan menghambat

proses penyembuhan.

4. Penyakit arteri perifer merupakan penyumbatan pada bagian arteri

ekstermitas bawah yang disebabkan karena artherosklerosis. Gejala

yang sering ditemukan pada pasien penderita arteri perifer yaitu

klaudikasio intermitten yang dikarenakan iskemia otot dam iskemia

yang menimbulkan rasa nyeri saat beristirahat. Iskemia berat akan

mencapai puncak sebagai ulserasi dan gangrene

5. Kontrol glikemik buruk atau kadar glukosa darah yang sangat tidak

terkontrol (GDP lebih dari 100 mg/dl dan GD2JPP lebih dari 144

mg/dl) dapat mengakibatkan terjadinya komplikasi kronik untuk

jangka panjang baik makrovaskuler atau mikrovaskluer salah

satunya adalah ulkus diabetika

6. Perawatan kaki pada penderita diabetes melitus dapat dilakukan

dengan rutin menjaga kebersihan area kaki. Jika tidak di bersihkan

maka akan mengalami gangguan peredaran darah dan syaraf

mengalami kerusakan yang mengakibatkan sensitivitas terhadap rasa

nyeri sehingga akan sangat mudah mengalami cidera tanpa di sadari.

Masalah yang sering timbul pada area kaki yaitu kapalan, mata ikan,

cantengan (kuku masuk ke dalam), kulit kaki mengalami retak atau

pecah-pecah, luka karena kutu air dan kutil pada telapak kaki.

7. Penggunaan alas kaki yang tidak tepat pada pasien diabetes dapat

meneybabkan terjadinya ulkus diabetikum. Maka penggunaan alas

kaki untuk pasien DM harus sesuai dengan ukuran dan nyaman saat

21
 digunakan, lalu untuk ruang di dalam sepatu yang cukup untuk jari-

jari. Bagi penderita diabetes atau ulkus diabetikum tidak boleh

berjalan tanpa menggunakan alas kaki karena akan memperburuk

kondisi luka dan mempermudah sekali untuk terjadinya trauma

terutama apabila terjadi neuropati yang membuat sensasi rasa

berkurang atau hilang, jangan menggunakan sepatu atau alas kaki

yang berukuran kecil karena sangat beresiko melukai kaki.

2.1.6 Konsep Penyembuhan Ulkus Diabetikum

Proses penyembuhan luka adalah proses restorasi alami luka yang

melibatkan sebuah proses yang kompleks, dinamis dan terintegrasi pada

sebuah jaringan karena adanya kerusakan. Dalam kondisi normal proses

tersebut dapat dibagi menjadi 4 fase yaitu :19, 20

1. Fase Hemostasis

2. Fase Inflamasi

3. Fase Proliferasi

4. Fase Remodeling.

Proses penyembuhan luka pada ulkus kaki diabetik pada dasarnya

sama dengan proses penyembuhan luka secara umum, tetapi proses

penyembuhan ulkus kaki diabetik memerlukan waktu yang lebih lama pada

fase-fase tertentu karena terdapat berbagai macam penyulit diantaranya : 20

 Kadar glukosa darah yang tinggi,

 Infeksi pada luka dan luka yang sudah mengarah dalam keadaan

kronis. Hal tersebut memperpanjang fase inflamasi penyembuhan

22
 luka karena zat inflamasi dalam luka kronis lebih tinggi dari pada

luka akut.

Hemostasis adalah fase pertama dalam proses penyembuhan luka,

setiap kejadian luka akan melibatkan kerusakan pembuluh darah yang harus

dihentikan. Pembuluh darah akan mengalami vasokonstriksi akibat respon

dari cidera yang terjadi, cedera jaringan menyebabkan pelepasan

tromboksan A2 dan prostaglandin 2-alpha ke dasar luka yang diikuti adanya

pelepasan platelet atau trombosit. Tidak terkontrolnya kadar glukosa dalam

darah menyebabkan adanya gangguan pada dinding endotel kapiler, hal ini

dikarenakan oleh adanya respon vasodilatasi yang terbatas dari membrane

basal endotel kapiler yang menebal pada penderita diabetes. Kadar glukosa

darah yang tinggi juga berpengaruh pada fungsi enzim aldose reduktase

yang berperan dalam konversi jumlah glukosa yang tinggi menjadi sorbitol

sehingga menumpuk pada sel yang menyebabkan tekanan osmotik

mendorong air masuk ke dalam sel dan mengakibatkan sel mengalami

kerusakan. Penebalan membrane kapiler yang disebabkan oleh tingginya

kadar glukosa darah menyebabkan peningkatan viskositas darah dan

berpengaruh pada penebalan membrane kapiler tempat menempelnya

eritrosit, trombosit dan leukosit pada lumen pembuluh darah. Hal-hal

tersebut dapat menjadi penyebab gangguan dari fase inflamasi yang

memperburuk proses penyembuhan luka.19,20

Fase proliferasi pada proses penyembuhan ulkus kaki diabetik juga

mengalami perubahan dan perbedaan dengan fase proliferasi penyembuhan

pada luka normal, pada luka normal fase proliferasi berakhir dengan

23
pembentukan jaringan granulasi dan kontraktur yang sudah terjadi,

pembuluh darah yang baru menyediakan titik masuk ke luka pada sel-sel

seperti makrofag dan fibroblast. Epitelisasi akan menjadi fase awal dan

diikuti makrofag yang terus memasok faktor pertumbuhan merangsang

angiogenesis lebih lanjut dan fibroplasia proses angiogenesis, granulasi dan

kontraksi pada luka. Pada fase proliferasi ulkus kaki diabetik mengalami

pemanjangan fase yang menyebabkan terjadinya pembentukan granulasi

terlebih dahulu pada dasar luka, granulasi akan mengisi celah yang kosong

dan epitelisasi akan menjadi bagian terakhir pada fase ini. Hal ini juga

disebabkan karena kekurangan oksigen pada jaringan, oksigen berperan

sebagai pemicu aktivitas dari makrofag. Epitelisasi pada luka ini juga

mengalami gangguan migrasi dari keratinosit yang nantinya akan

membentuk lapisan luar pelindung atau stratum korneum sehingga

mengakibatkan kelembaban dari luka akan berkurang yang membuat proses

penyembuhan akan sangat lambat. Karena terjadi gangguan pada tahap

penyembuhan luka maka luka menjadi kronis yang menyebabkan fase

proliferasi akan memanjang yang berakibat pada fase remodeling

berlangsung selama berbulan-bulan dan dapat berlangsung hingga bertahun-

tahun. 19,20

2.1.7 Faktor Penyembuhan Ulkus Diabetikum

Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi penyembuhan ulkus,

antara lain : 21,22

1. Lingkungan luka yang lembab

2. Stres

24
 3. Kurang tidur/ istirahat

4. Obat obatan yang mengandung antisepstik dan zat pembersih

(Iodine peroksida, alcohol, dll)

5. Sel debris, jaringan mati dan benda asing

6. Infeksi

7. Stres mekanik (gesekan dan tekanan)

8. Radiasi

9. Anemia

10. Usia

11. Sistem imum

12. Rokok

13. Gangguan vaskularisasi perifer

14. Kadar glukosa darah

15. Status gizi dan nutrisi

2.2. Terapi Ozon Medis

2.2. 1. Ozon dan Sejarah Terapi Ozon

Ozon berasal dari bahasa Yunani Ozein yang berarti smell/bau. Ozon

merupakan molekul yang terdiri dari tiga atom oksigen dan memiliki sifat

tidak stabil. Berat molekul ozon dibandingkan dengan diatomik oksigen

(32,00) adalah 48,00. Penting untuk diketahui bahwa kelarutan ozon dalam

100 ml air (pada 0 OC) adalah sepuluh kali lebih tinggi dibandingkan dengan

oksigen. Baik ozon atau oksigen masing-masing adalah 49,0 ml atau 4,89.

Akibat kelarutan tinggi ozon dalam air, memungkinkan reaksi langsung

25
 dengan senyawa larut dan biomolekul hadir dalam cairan biologis. Ozon

merupakan oksidan kuat ketiga setelah fluor dan persulfat, sebuah fakta
3,20
yang menjelaskan reaktivitasnya yang tinggi . Oleh sebab itu ozon

mampu menginaktivasi bakteri, virus, jamur dan beberapa jenis protozoa

sehingga dapat digunakan sebagai agen terapi klinis untuk luka kronis,

seperti ulkus tropik, ulkus iskemik dan luka diabetes 15. Penggunaan topikal

minyak-berozon juga dimanfaatkan untuk proses penyembuhan luka 15.

Terapi ozon pertama kali ditemukan dan dinamai oleh ilmuwan

Jerman C.F. Schonbein pada tahun 1840. Generator ozon pertama

dikembangkan oleh Werner von Siemens di Jerman pada tahun 1857.

Laporan pertama, ozon digunakan untuk memurnikan darah dalam tabung

15
reaksi dilakukan oleh Dr. C. Lender Jerman pada tahun 1870 . Sejarah

terapi ozon ditunjukkan pada tabel 2.1

Tabel 2.1 Sejarah Terapi Ozon

Tahun Peneliti Metode Penelitian

1896 Nikola Testa : Ozonated Olive oil

1902 J.H.Clarke’s : Ozonated water
1932 E.Fisch : Ozone in dentistry
1934-1938 Auborg dan Lacoste : Ozone Insufflation

1948 Dr.William Turska : Ozone Direct IV (intra vena)

1961 Hans Wolff : Major & Minor Autohemotherapy
1992 Russians : Ozon Bubble

1999-2011 Bocci : EBOO

26
 Pada tahun 1896, Nikola Tesla mematenkan generator ozon

pertamanya, dan menjual mesin ozon serta minyak zaitun berozon ke dokter

untuk penggunaan medis. Pada tahun 1902, J.H. Clarke dari London,

menggambarkan keberhasilan penggunaan air ozon ("Oxygenium") dalam

mengobati anemia, kanker, diabetes, influenza, keracunan morfin, sariawan,

keracunan strychnine dan batuk rejan / pertusis (Saul, 1994;1999;2001).

Pada tahun 1932, dokter gigi Swiss Dr. E. A. Fisch menggunakan

ozon untuk kedokteran gigi, dan memperkenalkannya kepada ahli bedah

Austria Dr. Erwin Payr. Aubourg dan Dr. Lacoste (1934-1938) merupakan

dokter Prancis yang menggunakan insuflasi ozon. Aubourg menulis "Ozon

Medis: Produksi, Dosis dan Metode Aplikasi Klinis" pada tahun 1938. Dia

memberikan ozon secara rektal, melalui vagina, disuntikkan ke luka. Dalam

8000 aplikasi, tidak ada efek samping yang berbahaya 23 .

Tahun 1961, Encyclopedia of Chemical Technology menyatakan:

"Selama 80 tahun sejarah penggunaan ozon dalam skala besar, tidak pernah

ada kematian manusia yang dikaitkan dengan itu". Ditahun yang sama Dr.

Hans Wolff memperkenalkan teknik Autohemoterapi (AHT) Mayor dan

Minor. Prosedur teknik AHT adalah volume darah diambil dari vena lengan

kemudian dimasukkan dalam kantong darah. Darah tersebut dikenai gas

oksigen-ozon setidaknya selama 5 menit dengan pencampuran lembut,

kemudian diinfuskan kembali ke dalam tubuh. "Mayor" dan "Minor" hanya

dimaksudkan untuk menunjukkan volume darah yang berbeda: 50-225 ml

untuk AHT Mayor dan 5-10 ml untuk AHT Minor. Paparan darah ke

campuran gas (oksigen-ozon) berlangsung setidaknya 5 menit karena

27
pencampuran darah harus lembut untuk menghindari berbusa. Karena darah

sangat kental, dibutuhkan 5 menit untuk mencapai keseimbangan yang

lengkap dan homogen 24.

Rusia (1992) melaporkan keberhasilan penggunaan ozon dalam

rendaman NaCl untuk mengobati luka bakar. Tahun 1999-2011, Bocci

menggunakan teknik extracorporeal blood oxygenation and ozonation

(EBOO). Prosedur kerja teknik EBOO menyerupai dialisis (cuci darah)

klasik dengan perbedaan pada dialyzer dialirkan campuran gas oksigen-

ozon. Manfaat teknik EBOO antara lain: Tungkai iskemik kritis dan tidak

dapat dioperasi (stadium III dan IV, Leriche Fontaine) ketika amputasi tetap

menjadi satu-satunya pilihan, miokardiopati iskemik tahap akhir, iskemia

serebral akut, hepatitis HCV kronis pada pasien yang resisten IFN atau

intoleransi IFN, Gagal ginjal kronis yang selalu disertai dengan

imunosupresi dan stres oksidatif kronis terus memperburuk gangguan

metabolisme, kanker metastasis, kemoresistenan dan primer atau sekunder

yang parah (terhadap pengobatan dengan penghambat HIVprotease) 24.

2.2. 2. Generator Ozon Medis: Proses Produksi Ozon dan

Penentuan Dosis Ozon

Ozon dapat dihasilkan secara alami dengan kombinasi oksigen di

udara dan sinar ultraviolet (UV) matahari atau melalui metode lucutan

korona, serta plasma lucutan berpenghalang dielektrik/ Dielectric Barrier

Discharge Plasma (DBDP) yang mampu menguraikan gas O2 menjadi dua

atom oksigen yang bersifat radikal (O*) kemudian bereaksi dengan diatomik

28
oksigen membentuk ozon. Reaksi ini reversible (kembali ke keadaan

awal/bentuk semula), yang berarti bahwa ozon terurai secara spontan dan

oleh karena itu hampir tidak dapat disimpan. Ozon memiliki half life

tergantung pada temperaturnya, dimana pada 20 oC dalam waktu 40 menit,

dan pada 30 oC dalam waktu 25 menit. DBDP telah diketahui sebagai

metode paling efektif menghasilkan ozon karena dielektrik berfungsi

sebagai pembatas arus dan mencegah terjadinya spark 19.

Generator ozon medis berbeda dengan generator industri dalam hal

kemampuannya untuk menghasilkan campuran ozon-oksigen paling murni

dengan dosis yang tepat. Tingkat kemurnian digunakan untuk menghindari

nitrogen memproduksi NO yang bersifat toksik terhadap jaringan. Generator

ozon klinis yang mengatur aliran ozon medis menggunakan sistem Double

Dielectric Barrier Discharge Plasma (DDBDP). Tegangan tinggi AC

diterapkan ke sistem elektroda yang kedua elektrodanya ditutupi oleh

lapisan Double Dielectric. Didalam DDBDP dialirkan oksigen murni yang

melewati celah diantara dua elektroda. Generator ozon ini dapat

menghasilkan campuran ozon-oksigen dalam bentuk gas dengan rentang

konsentrasi 0.05 - 5% ozon dan 95-98% oksigen 24.

Konsentrasi ozon ditentukan oleh 3 parameter :

1. Tegangan yang digunakan : konsentrasi ozon meningkat seiring dengan

peningkatan tegangan yang diberikan.

2. Jarak yang memisahkan elektroda : berfungsi untuk memodulasi

peningkatan konsentrasi ozon secara bertahap.

29
3. Laju aliran oksigen : ini dinyatakan sebagai volume liter per menit (l /

mnt). Konsentrasi ozon akhir berbanding terbalik dengan aliran oksigen

yaitu semakin tinggi aliran oksigen, semakin rendah konsentrasi ozon

dan sebaliknya 4.

Kriteria untuk menghitung dosis ozon adalah sebagai berikut:

a. Total volume campuran gas yang terdiri dari oksigen dan ozon.

b. Konsentrasi ozon, dinyatakan sebagai ppm, konversinya adalah 1 ppm

= 1,0 mcg / ml atau 1,0 mg / l atau 1,0 g / m3.

c. Tekanan barometrik (mmHg), jika berbeda dari normal. Untuk alasan

keamanan kita harus menghindari tekanan hiperbarik.

Total Dosis Ozon adalah setara dengan Volume Gas (ml) Dikalikan

dengan Konsentrasi Ozon (mcg / ml). Volume Gas sendiri merupakan Laju

aliran gas oksigen (L/min) dikalikan dengan waktu pemaparan ozon (min).

Sebagai contoh, untuk volume 100 ml darah, menggunakan volume gas

yang setara (rasio 1: 1) dengan konsentrasi ozon 40 mcg / ml, dosis ozon

total adalah: 100 × 40 = 4.000 mcg atau 4,0 mg 4.

Konsentrasi ozon diukur dengan menggunakan metode titrasi

iodometri yang dianggap sebagai standar yang paling baik. Ketika ozon

bereaksi dengan larutan KI, iodin dihasilkan dan larutan yang tadinya tidak

berwarna/bening segera berubah menjadi berwarna kuning. Kemudian

direduksi dengan larutan Na2S2O3 yang dititrasi dan indikator kanji

memungkinkan penentuan konsentrasi ozon:

O3 + 2I− + H2O → I2 + O2 + 2OH– (R-1)

I2 + 2S2O2−3 → 2I− + S4O2− (R-2)

30
Perhitungan konsentrasi ozon adalah sebagai berikut (Masschelein, 1998;
Rajbarath, 2005):

(1)

O3 adalah konsentrasi ozon (mg/L), Vt adalah volume Na2S2O3 (ml), Nt

adalah Normalitas Na2S2O3 (mol/L), dan Vg adalah volume gas masukan (L).

2.2. 3. Aplikasi Ozon untuk Terapi Medis

Terapi ozon sangat berguna dalam banyak patologi, seperti

osteomielitis, luka yang terinfeksi, bisul kronis luka diabetik, infeksi virus

dan luka bakar apalagi ketika dikombinasikan dengan terapi topikal, yaitu
27.
terapi yang bersifat lokal dalam bentuk minyak terozonasi Interaksi ozon

terhadap jaringan kulit menyebabkan inaktivasi bakteri, virus dan jamur,

menstimulasi produksi antioksidan, pelonggaran jaringan, merangsang

aktivitas hemoglobin dan meningkatkan penyerapan sekaligus pelepasan

oksigen, memperbaiki sirkulasi darah ke jaringan, menginduksi

pembentukan jaringan kolagen, aktivasi jaringan granulasi, dan

mempercepat epitelialisasi (pertumbuhan sel kulit). Beberapa literatur

menyebutkan saat ini diketahui bahwa ozon dapat larut dalam air, serum

atau salin fisiologis dan menghasilkan Radical Oxygen Species (ROS) dan

H2O2 yang dikatakan penting dalam mengaktivasi tubuh baik secara

biokimia maupun imunologis. Semua faktor ini yang terlibat dalam proses

penyembuhan luka. Perkumpulan Aplikasi Ozon untuk Medis telah

melakukan penelitian selama 30 tahun terakhir untuk mendapatkan panduan

31
 mengenai terapi ozon. Dosis ozon faktor yang sangat penting dalam terapi

ozon. Tabel 2.3 merupakan pengaplikasian terapi ozon dalam berbagai

spesialisasi medis dan Tabel 2.4 menunjukkan dosis ozon untuk

diaplikasikan di bidang medis.

Tabel 2.3 Terapi ozon dapat digunakan dalam spesialisasi medis 5

Angiology Gynaecology Pneumology
Cardiology Hepatology Rheumatology
Cosmetology Infectivology Stomatology
Dentistry Intensive therapy Surgery
Dermatology Neurology
Gastroenterology Oncology
Gerontology Orthopaedics

Terapi ozon dapat didefinisikan sebagai terapi bio oksidatif

serbaguna dimana ozon dapat diberikan sebagai gas, dilarutkan ke dalam air

(ozonated water) ataupun minyak (ozonated oil) untuk mendapatkan

manfaat terapeutik.

a. Ozon gas

Generator ozon medis menghasilkan ozon dan oksigen murni dalam

bentuk gas dengan konsentrasi tertentu. Ozon gas ini dapat diaplikasikan

dengan beberapa teknik terapi seperti Autohemoterapi, injeksi intra

muscular, insuflasi, dan terapi eksternal subatmosferik, menggunakan gas

ozon secara langsung (Sastroasmoro, 2004).

b. Ozonated water

Air berozon (ozonated water) adalah ozon yang dilarutkan pada

media air. Secara teknik ozon gas dialirkan ke dalam air. Ozon akan menjadi

32
 gelembung gas kemudian akan terikat oleh media pelarutnya. Molekul O 3

akan diikat sementara oleh air sampai waktu tertentu. Air berozon pada suhu

kamar (20-25oC) mempunyai umur hidup 40 menit, sebelum kembali

menjadi oksigen. Umur ozon dalam larutan tergantung dari suhu larutannya.

Semakin tinggi suhunya, semakin cepat ozon kembali menjadi oksigen. Air

berozon dapat digunakan untuk berbagai keperluan, seperti terapi secara

topikal atau untuk prosedur asepsis peralatan medis. Air berozon juga

diketahui mampu membunuh berbagai mikroba.

c. Minyak Berozon (ozonated oil)

Minyak berozon merupakan larutan minyak yang sebelumnya telah

dilarutkan atau dipaparkan ozon dengan dosis tertentu dan waktu pemaparan

tertentu sehingga memiliki kandungan nilai peroxide yang lebih tinggi. Nilai
18
peroxide memiliki efek farmakologis dalam pengobatan ozon sistemik .

Minyak yang biasa digunakan adalah Virgin Coconut Oil (VCO), Virgin

Olive Oil (VOO), Virgin Sesame Oil (VSO) 19,20,21.

Tabel 2.4 Konsentrasi dan dosis ozon untuk diaplikasikan di bidang medis
(Viebahn and Hansler, 2012)
Application Ozone Ozone Dosage/ Ozone
Concentration Volume Amount Per
Range Treatment
Systemic
Treatment
Major
autohemotherapy
Rectal insufflation

33
Minor
autohemotherapy
Topical Treatment
Wound cleansing

Wound healing

Injection in pain
Syndrome

2.2. 4. Efek Medis Ozon (O3)

Ozon diketahui dapat larut dalam biological water seperti plasma,

atau ke dalam cairan ekstraseluler, atau ke dalam lapisan tipis air yang

menutupi kulit dan terutama mukosa dari saluran pernapasan, usus, vagina,

dll. Pada suhu normal dan tekanan atmosfer, karena kelarutannya yang

tinggi dan tergantung pada tekanan relatifnya, ozon larut ke dalam air,

tetapi, tidak seperti oksigen, ozon tidak meninggalkan sisa dalam fase gas.

Hal ini terjadi karena ozon, sebagai oksidator yang kuat, bereaksi segera

dengan sejumlah ion dan biomolekul hadir dalam cairan biologis, yaitu

antioksidan, protein, karbohidrat dan, yang lebih disukai, asam lemak tak

jenuh ganda (PUFA) yang terikat dengan albumin. Faktanya fosfolipid dan

kolesterol hadir dalam membran sel dan/atau lipoprotein, yang dilindungi

oleh molekul antioksidan dan albumin 3.

Reaksi ozon dengan begitu banyak molekul, menyiratkan beberapa

proses mendasar yang terjadi pada saat yang sama: beberapa dosis ozon

tidak dapat dihindari dikonsumsi selama oksidasi asam askorbat dan urat,

sulphydryl (SH)-kelompok GSH, protein dan glikoprotein hadir dalam air

plasma. Reaksi fundamental dan berkarakteristik lainnya dikenal sebagai

34
 "Lipid Peroksidasi". Dalam lingkungan plasma hidrofilik, satu mol olefin

tak jenuh (terutama asam arakidonat yang diangkut oleh albumin atau ada

dalam trigliserida dan kilomikron plasma) dan satu mol ozon menimbulkan

dua mol aldehida dan satu mol hidrogen peroksida (H2O2).

(R-3)

Reaksi-reaksi ini, diselesaikan dalam hitungan detik, menggunakan dosis

total ozon yang menghasilkan hidrogen peroksida, dan berbagai aldehida

yang dikenal sebagai Lipid Oxidation Products (LOPs). Produksi H 2O2

dikatakan penting dalam mengaktivasi tubuh baik secara biokimia maupun

imunologis 3.

2.2.4.3 Dosis Pemberian Ozon (O3)

Ozon memiliki rentang aksi terapeutik, yang dalam terminologi

farmakokinetik disebut therapeutic window. Pemakaian ozon dalam

konsentrasi rendah hanya menghasilkan efek terapeutik yang kecil, dan

dalam konsentrasi tinggi menimbulkan efek toksik. Campuran ozon-oksigen

terapeutik memerlukan kontrol secara kuantitatif (dosis, konsentrasi) dan

17
kualitatif (kemurnian) . Campuran yang digunakan 0,05-5% O3 dan 95-

99% O2 16,18. Kisaran therapeutic window adalah 20-80 μg/ml ozon per gram

darah, berdasarkan hasil empiris.

35
 Tabel 2.4. Dosis pemakaian terapi ozon Untuk Penyembuhan Luka
(Sastroasmoro dkk, 2004)

Indikasi Bentuk aplikasi Konsentrasi Lama Frekuensi

ozon (μg/ml) (menit)
Pembersihan luka Plastic Bag 80-100 10-20 Setiap hari,
Kompres dengan air dilanjutkan dengan
Penyembuhan yang telah 20 20 1-2x/minggu
luka diozonisasi 1-2 Beberapa kali sehari
Luka bakar Plastic bag atau 20-30 10-20 1-2 kali per hari
stadium I atau II kompres dengan air 1-2 beberapa kali sehari
yang telah
diozonisasi
Tabel 2.4. Dosis pemakaian terapi ozon Untuk Penyembuhan Luka
(Sastroasmoro dkk, 2004).

2.3 Konsep Ulkus Diabetikum dan Terapi Ozone

Menurut Zeng dan Lu pada penelitiannya menjelaskan bahwa ozone

(O3) bertindak sebagai oksidan yang kuat sehingga dapat membunuh

mikroorganisme. Efek topikal pemberian terapi ozone, yaitu mampu

mengurangi lama perawatan, menurunkan rasio amputasi, memiliki efek

pembersihan (debriding) tanpa rasa sakit, mengurangi bau pada luka

terutama pada luka infeksi dan adanya jaringan nekrotik, dalam

penyembuhan luka mempercepat laju penyembuhan luka, dan

meningkatkan tingkat penyembuhan dari luka kronis yang sulit sembuh,

pada terapi jangka panjang dapat menghilangkan peradangan dan

menciptakan kondisi optimal untuk penyembuhan akibat efek bakterisida.23

Pada pasien DM dengan diabetic foot memiliki resiko tinggi untuk

mengalami infeksi. Penyebab dari resiko infeksi tersebut antara lain karena

36
adanya luka gangrene dan perawatan luka ganggren yang kurang tepat.

Resiko infeksi juga disebkan karen kondisi hiperglikemia yang terus

menerus. Hiperglikemia menyebabkan neuropati DM (motorik dan

sensorik) yang memicu kerusakan pada bagian persyarafan simpatis pada

kaki membuat timbulnya taut (shunting) arteriovenosa dan distensi vena.

Kondisi itu memintas bantalan kapiler pada bagian yang terkena dan

menghambat adanya suplai oksigen dan nutrisi. Sehingga kebutuhan nutrisi

dan metabolisme di area tersebut tidak tercukupi dan tidak dapat mencapai

daerah tepi atau perifer. Efek ini mengakibatkan gangguan pada kulit yang

menjadi kering, mudah rusak, dan mengaktifkan proses inflamasi sehingga

mudah untuk terjadi luka dan infeksi.12,13

Pada saat terjadinya luka dan infeksi maka akan memicu terjadinya

proses pro-inflamasi dan anti-inflamasi. Sitokin yang di sekresi sel

trombosit berfungsi untuk mensekresi faktor-faktor inflamasi dan

melepaskan berbagai faktor pertumbuhan yang potensial seperti

Transforming Growth Factor-β (TGF- β), Platelet Derived Growth Factor

(PDGF), Interleukin-1 (Interleukin-1), Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-

1), Epidermal Growth Factor (EGF), dan Vascular Endothelial Growth

Factor (VEGF). Pada saat yang bersama juga respon juga dikeluarkan oleh

sitokin anti-inflamasi yaitu Th1, Th2 dan Th17 yang secara bersamaan

akan memproduksi Interleukin -10 sebagai respon terhadap antigen dengan

dosis yang tinggi. Selain dihasilkan oleh kelompok T helper, Interleukin -

10 juga diproduksi oleh T regulator sebagai agen anti-inflamasi 25.

37
 Fungsi utama dari sel tersebut yaitu, melawan infeksi dan

membersihkan debris matriks seluler dan benda-benda asing. Leukosit

melepaskan bermacam-macam faktor untuk menarik sel yang akan

memfagosit debris, bakteri, dan jaringan yang rusak, serta pelepasan

sitokin yang akan memulai proliferasi jaringan. Dengan adanya neutrophil

tersebut maka dimulai respon peradangan yang ditandai dengan cardinal

symptoms, yaitu tumor, kalor, rubor, dolor dan functio laesa. Netrofil

mensekresi sitokin pro inflamasi seperti TNF-α, Interleukin -1β, IL-6

mengeluarkan protease untuk mendegradasi matriks ekstraseluler yang

tersisa. Perlu diketahui juga dengan adanya produksi sitokin pro-inflamasi

yang berlebih, seperti TNF-α, IFN-γ, dan IL-6, membuat kemampuan

alami jaringan untuk memperbaiki diri berkurang dan penanganan yang

dilakukan terhadap luka pun menjadi buruk 27,28. Keberadaan neutrofil yang

persisten pada luka dapat menyebabkan luka sulit untuk mengalami proses

penyembuhan. Hal tersebut bisa menyebabkan luka akut berprogresi

menjadi luka kronis.12,13. Sehingga dibutuhkan sitokin antiinflamasi pada

proses penyembuhan luka dengan mekanisme menekan sitokin

proinflamasi salah satunya adalah Interleukin-10. 19,20,21.

Interleukin-10 merupakan sitokin anti-inflamasi dalam sistem imun

yang terdiri atas 3 polipeptida 178 asam amino 5, berat molekul kira-kira

antara 17kD, 18kD, 19kD dan 20kD yang terukur dengan menggunakan

analisis elektroforesis 19. Interleukin-10 berfungsi inhibitor kuat terhadap

produksi sitokin oleh Th1 termasuk IL-2 dan IFNγ. Fungsi utamanya

adalah menghambat dan menghilangkan inflamasi, selain mengendalikan

38
perkembangan dan diferensiasi sel B, sel NK, sel Th, sel CD8, mastosit,

granulosit, sel dendrit keratinosit dan sel endotelia. Interleukin-10

merupakan protein yang berfungsi sebagai mediator peptida yang

dihasilkan oleh sel suatu reaksi imunologik, berfungsi sebagai

pengkodean/signal intraseluler antar sel, dalam pengaturan respon

inflamasi lokal maupun sistemik 7.

Efek supresif Interleukin-10 pada monosit dan sintesis sitokin oleh

sel Th1 diduga karena Interleukin-10 mempunyai efek supresi secara

umum terhadap fungsi imun. Peranan Interleukin-10 pada sistem layanan

kesehatan digunakan pada peneliti pre-klinik untuk mengevaluasi

potensinya sebagai imunosupresif pada berbagai penyakit seperti

autoimun, infeksi, transplantasi dan kanker 23,24.

Sistem kerja dan produksi Interleukin-10 dalam menanggapi akibat

induksi mikroba yang berupa virus atau jamur dari luar tergantung

terhadap jumlah mikroba yang masuk. Apabila yang masuk dalam jumlah

yang sedikit maka Plasmacytoid DC dengan Kadar ERK yang sangat

rendah produksi ini dapat langsung menghambat kinerja virus yang masuk.

Kasus selanjutnya apabila mikroba yang masuk dalam jumlah sedang maka

akan ditanggapi oleh Myeloid DC dengan Kadar ERK yang dihasilkan

dalam komunikasi sel akan menghasilkan Interleukin-10 dalam jumlah

yang sedikit sesuai dengan kebutuhan. Jika mikroba yang masuk dalam

jumlah besar maka akan langsung dihambat oleh makrofag dengan Kadar

ERK yang sangat tinggi menghasilkan Interleukin-10 dalam jumlah yang

39
tinggi juga dalam menanggapi mikroba yang masuk untuk menstabilkan

kondisi tubuh 13.

Interleukin-10 dalam peranannya sebagai anti-inflamasi

menghambat peradangan yang terjadi didalam tubuh manusia. Respon

imun yang diberikan sangat berpengaruh dalam proses imun yang terjadi

pada penderita diabetes 14.

Beberapa penelitian telah melihat manfaat ozone untuk mengobati

berbagai penyakit. Sebuah studi in vitro menunjukkan bahwa sifat

antibakteri dari terapi ozone dapat menginaktivasi mikroorganisme, terapi

gas ozone juga baik digunakan terutama untuk kasus bakteri resisten. 24

Penelitaian pada hewan dan study in vitro yang lain juga menunjukkan

bahwa terapi ozone dapat menghilangkan bakteri Staphylococcus aureus,

Enterococcus faecalis. Pada penelitian RCT pasien luka kaki diabetik

diperoleh bahwa terapi ozone juga dapat mempercepat penyembuhan luka. 25

Sebuah study kasus juga menunjukkan bahwa luka yang tidak mengalami

perbaikan dengan debridement dan pemberian atibiotik, mengalami

perbaikan setelah diberikan kombinasi terapi ozone, sebuah penelitian juga

melihat kombinasi dari dressing modern dan terapi ozone bagging memiliki

efek pada proses penyembuhan luka, dan juga memiliki efek signifikan pada

jumlah koloni bakteri sehingga mempercepat proses penyembuhan luka

diabetik grade II pada fase inflamasi, sehingga diharapkan bisa diterapkan

sebagai terapi adjuvant pada pasien ulkus pedis diabetikum.26

40
2.4 Eksudat Luka

2.4.1. Definisi

Eksudat luka atau wound excudates adalah material yang terdiri dari

serum, fibrin, dan sel darah putih yang keluar ke daerah luka superfisial atau
(31)
area peradangan . Pada ulkus kronis, cairan luka didefinisikan sebagai

eksudat dengan viskositas dan kandungan protein yang tinggi (>30 mg/mL)

. Wound excudate berasal dari berbagai sumber endogen dan eksogen,

31
menghasilkan campuran yang kompleks dan heterogen . Komposisinya

dapat bervariasi baik berkenaan dengan kandungan endogen selama proses

fisiologis penyembuhan (baik dari aliran darah dan dari sel lokal dan

bermigrasi) serta sehubungan dengan faktor eksogen, misalnya, dari bakteri

yang berada di wilayah luka atau menyebabkan infeksi luka 32.

2.4.2. Cara Pengambilan Sampel Eksudat Luka

Teknik pengambilan sampel yang valid dan dapat diproses dengan

baik diperlukan untuk penilaian biomarker dan mediator yang terkandung

dalam eksudat luka. Selain itu, teknik yang ideal harus mudah digunakan

bahkan dalam rutinitas klinis sehari-hari. Terdapat berbagai Teknik

pengambilan sampel wound excudate. Diantaranya, menggunakan occlusive

32
dressing, swab, mikrodialis dan beberapa Teknik lain .

Pada luka kronis, cairan luka terutama diperoleh dengan menutupi

permukaan luka dengan bahan pembalut oklusif. Oleh karena itu,

pengambilan cairan yang telah terakumulasi di bawah occlusive dressing

41
merupakan teknik yang paling umum untuk mendapatkan eksudat dalam
32
studi luka kronis .

Teknik occlusive dressing dilakukan dengan cara : sebelumnya

pasien puasa selama 8 jam, menutup luka dengan occlusive dressing selama

1 jam, kemudian menggambil dressing penutup luka. Kemudian untuk

mengambil cairan dalam jumlah yang sedikit dari pembalut oklusif, cairan
32
luka diperoleh kembali dengan membilas luka dengan larutan NaCl .
33
Metode serupa dilaporkan pada penelitian lain . Secara singkat, ulkus

dicuci dengan air steril sebelum mengumpulkan cairan luka, diikuti dengan

aplikasi pembalut oklusif di atas luka. Eksudat yang terakumulasi di bawah

dressing setelah 30 menit sampai 1 jam diperoleh kembali dengan mencuci

33
dengan 1 mL NaCl

Teknik lainnya yang juga sering digunakan dalam pengambilan

sampel wound excudate adalah swab. Teknik swabs seperti dalam penelitian

lain yang bertujuan untuk mengidentifikasi biomarker dalam cairan luka

pada ulkus dekubitus yang sembuh dan tidak sembuh. Teknik swabs ini

menggunakan aplikator berujung poliester digulung di atas permukaan luka

sampai jenuh. Ujung-ujungnya kemudian ditempatkan dalam tabung dengan

sedikit PBS untuk mencegah penguapan. Protein kemudian dielusi dalam air

de-ionisasi dengan vortexing dan sentrifugasi, kemudian menganalisis

sampel dengan spektrometri massa tandem (LC-MS2) atau array skrining

33,34
antibodi.76

42
2.4.3. Cara Penyimpanan dan Pengelolaan Sampel Eksudat Luka

Pada pengelolaan sampel eksudat luka, sampel cairan luka

disentrifugasi pada 14.000 g selama 10 menit, kemudian supernatan disaring

menggunakan filter selulosa asetat 0,45 lm (Agilent Technologies,

Wilmington, DE, U.S.A.) untuk menghindari pemblokiran kolom deplesi

pada protokol berikutnya. Ini adalah metode pengumpulan yang paling

cocok untuk penyelidikan kami karena teknik lain, seperti yang melibatkan

penyerapan cairan luka pada pembalut luka hidrofilik berpori, telah

33
melaporkan volume dan protein yang lebih rendah .

Dalam hal penyimpanan sampel, sampel yang sudah disentrifugasi

disimpan dengan teknik aliquot dan disimpan pada suhu -80 derajat Celsius
33
. Disarankan bahwa pembekuan dan pencairan sampel yang berulang harus

dihindari. Kondisi penyimpanan mengenai periode dan suhu harus dijaga

33
seragam untuk menghindari bias bila memungkinkan .

Sebuah penelitian lain juga melaporkan mengenai kualitas sampel.

Penelitian di 10 fasilitas medis di Jepang melakukan analisis stabilitas

sampel uji klinis dalam kaitannya dengan suhu dan durasi penyimpanan.

Hasil dari 35 uji klinis rutin menggunakan sampel yang disimpan dalam

berbagai kondisi menunjukkan bahwa beberapa analit mengalami denaturasi

secara relatif cepat, sedangkan yang lain mengalami denaturasi secara

perlahan. Sampel serum yang disimpan pada suhu -80C stabil hingga 7 hari.

Beberapa sampel serum yang disimpan pada suhu selain -80 C

35
menunjukkan penurunan atau peningkatan nilai uji .

43
2.4.4. Interleukin-1 dan Interleukin-10 pada Eksudat luka yang akan

di Evaluasi

Efek biologi utama dari Interleukin-1 (IL-1) adalah merangsang sel-

sel untuk memproduksi mediator inflamasi yang lain, termasuk molekul

permukaan adhesi, sitokin, growth faktor, komponen ECM dan mitogen-

17
mitogen . Cheong dkk menyatakan bahwa IL-1 berperan baik dalam

responinflamasi local maupun sistemik. Lowry pada tahun 1993

menyatakan, IL-1 dan TNF-α adalah sitokin pro inflamasi yang sangat
30
penting peranannya pada fase awal penyembuhan luka .

Interleukin-1 (IL-1) akan menurunkan aktivitas plasminogen

aktivator luka dan meningkatkan aktivitas inihibitornya yaitu PAI-1, PAI-2,

PAI-3, Protease, Nexin. Hasil aktivitas ini melalui sistem kaskade koagulasi

akan menghasilkan fibrin pada luka. Fibrin tersebut akan merangsang

pembentukan adhesi melalui peningkatan aktivitas fibroblast yang

distimulasi oleh growth factor yaitu PDGF (Platelet-derived Growth Factor)

dan TGF-β.

Interleukin-10 (IL-10) diidentifikasi sebagai sitokin yang diproduksi

oleh subpopulasi sel T yaitu sel T helper 2 yang menghambat sintesis

sitokin imunostimulatori yang diproduksi oleh oleh sel T helper 1.

IL-10 merupakan sitokin yang diproduksi oleh karena aktifasi

makrofag dan sel-sel T helper. Fungsi utama IL-10 adalah menghambat

aktifitas makrofag dan memainkan peran penting dalam homeostasis, IL-10

dapat bekerja sama dengan sitokin lain untuk merangsang proliferasi. Dua

44
 fungsi utama IL-10 adalah menghambat produksi beberapa jenis sitokin lain

(TNF, IL-1, chemokine, dan IL-12), dan menghambat fungsi makrofag

dalam membantu aktifasi sel T.

2.5 Bates Jensen Wound Assessment Tool (BWAT)

2.5.1. Definisi

Suatu metode pengkajian luka digunakan untuk mempermudah dalam

penilaian. Maka diciptakanlah format-format pengkajian baik berbentuk

narasi, gambar ataupun skor. Semuanya memilih tujuan untuk menilai

sejauh mana keadaan luka. BWAT (Bates Jensen Wound Assesment Tool )

atau pada asalnya dikenal dengan nama PSST (Pressure Sore Status Tool)

merupakan skala yang dikembangkan dan digunakan untuk mengkaji

kondisi luka kronis khususnya luka tekan. Nilai yang dihasilkan dari skala

ini menggambarkan status keparahan luka. Semakin tinggi nilai yang

dihasilkan maka menggambarkan pula status luka pasien yang semakin

30
parah .

2.5.2. Metode pengkajian luka menurut Bates Jensen Wound

Assessment Tool (BWAT)

BWAT (Bates Jensen Wound Assesment Tool) memiliki 13 indikator

untuk melakukan pengkajian luka. Dan setiap tools memiliki 5 status

kondisi luka berdasarkan tingkat keparahan luka. Semakin besar score yang

diperoleh semakin parah kondisi luka. Berikut ini instrument (Bates Jensen

Wound Assessment Tool):

45
1. Ukuran luka

1 = P x L < 4 cm

2 = P x L < 16 cm

3 = P x L 16 < 36 cm

4 = P x L 36 < 80 cm

5 = P x L > 80 cm

2. Kedalaman

1 = stage 1 (kulit waarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis

yang hilang)

2 = stage 2 (hilangnya lapisan epidermis/lecet sampai batas dermis paling

atas)

3 = stage 3 (rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan

subkutan)

4 = stage 4 (rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang)

5 = necrosis wound

3. Tepi luka

1 = samar, tidak jelas terlihat

2 = batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka

3 = jelas, tidak menyatu dengan dasar luka

4 =jelas, menyatu dengan dasar luka, tebal

5 = jelas, fibrotik, parut tebal/hyperkeratinik

4. GOA

1 = tidak ada

2 = goa < 2 cm di area manapun

46
 3 = goa 2 – 4 cm < 50% pinggir luka

4 = gon 2 - 4 cm > 50% pinggir luka

5 = goa > 4cm di area manapun

5. Tipe jaringan nekrosis

1 = tidak ada

2 = puth abu-abu jariugan mati atau slough yang tidak lengket (mudah

dihilangkan)

3 = slough mudah dihilangkan

4 = lengket lembut dan ada jaringan parut palsu berwarna hitam (black

eschar)

5 = lengket berbatas tegas, keras dan ada black eschar

6. Jumlah jaringan nekrosis

1 = tidak tampak

2 = < 25% dari dasar luka

3 = 25% - 50% dari dasar luka

4 = > 50% hingga < 75% dari dasar luka

e. 5 =75% hingga 100% dasar luka

7. Tipe eksudat

1 = tidak tampak

2 = bloody(berdarah)

3 = serosanguineous (berdarah dengan plasma darah)

4 = serous (bening)

5 = purulent (pus/nanah)

8. Jumlah eksudat

47
 1 = kering

2 = basah/lembab

3 = sedikit

4 = sedang

5 = banyak

9. Warna sekitar luka

1 = pink atau normal

2 = merah terang jika ditekan

3 = puth atau pucat/hipopigmentasi

4 = merah gelap/abu abu

5 = hitam atau hyperpigmentasi

10. Jaringan yang edema

1 = no swelling atau edema

2 = non pitting edema kurang dari 4 mm di sekitar luka

3 = non pitting edema lebih dari 4 mm di sekitar luka

4 = pitting edema kurang dari 4 mm di sekitar luka

5 = krepitasi atau pitting edema > 4 mm

11. Pengerasan jaringan tepi

1 = tidak ada

2 = pengerasan < 2 cm disebagian kecil sekitar luka

3 = pengerasan 2 – 4 cm menyebar

4 = pengerasan 2-4 cm menyebar >/= 50% di tepi luka

5 = pengerasan > cm diseluruh tepi luka

12. Jaringan granulasi

48
 1 = kulit utuh atau stage 1

2 = terang 100% jaringan granulasi

3 = terang 50% jaringan granulasi

4 = granulasi 25%

5 = tidak ada jaringan granulasi

13. Epitelisasi

1 = 100% epitelisasi

2 = 75% - 100% epitelisasi

3 = 50%-75% epitelisasi

4 = 25% - 50% epitelisasi

5 = < 25% epitelisasi

2.5.3. Indikator penilaian skala Bates Jensen Wound Assessment Tool

(BWAT)

49
 2.6 Kerangka Teori

Diabetes Melitus - arteriosclerosis

- neuropati
- neuromuscular disfungsi
- penurunan imun system merespon infeksi

Ulkus Kaki Diabetes

Wagner 0, Wagner I
Wagner II, Wagner III
Wagner IV , Wagner V

-Antimikrobial Efek Perawatan Luka Standard + Perawatan Luka

-Meningkatkan Glikemik Kontrol Terapi Ozon Bagging sebagai Standard
-Meningkatkan sensitivitas insulin Adjuvant
-Mencegah Stres Oksidatif
-Meningkatkan sintesis Kolagen
-Meningkatkan proliferasi Fibroblast Proses Penyembuhan Luka :
-ulkus gangrene
1. Fase Inflamasi Menghambat
-Meningkatkan sitokin pro inflamasi -aktif osteomyelitis
2. Fase Proliferasi
Interleukin-1 3. Fase Remodelling -riwayat penyakit kolagen
-Meningkatkan sitokin anti -riwayat hipertiroidisme
inflamasi Interleukin-10 -hamil
-HbA1c>10,5%
Penyembuhan Luka -ABI (Ankle Brachial Index) <0.70
-riwayat penyakit liver
-riwayat hemodialisis
-riwayat alergi ozone sebelumnya
Gambar 1. Kerangka Teori

50
2.7. Kerangka Konsep

Pemberian Terapi standard dan Terapi adjuvant Ozon

Bagging pada Ulkus Kaki Diabetik Wagner II dan III

Nilai Interleukin-1 (IL-1) dan Interleukin-10 (IL-10)

pada Eksudat luka pada hari ke-12 terapi

Gambaran makroskopik luka menggunakan skala

Bates Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) pada
akhir terapi (hari ke-28)

Gambar 2. Kerangka Konsep

2.8. Hipotesis

2.8.1 Hipotesis Mayor

Terdapat pengaruh terapi ozon bagging sebagai adjuvant pada ulkus

diabetic wagner II dan III dengan parameter perbandingan peningkatan

Interleukin-1 dan Interleukin-10. (Terapi ozon bagging sebagai adjuvant

pada ulkus diabetic wagner II dan III mengoptimalkan proses penyembuhan

luka dengan parameter peningkatan Sitokin pro inflamasi Interleukin-1 pada

hari ke-1, mempercepat proses penyembuhan luka dengan parameter

peningkatan Sitokin anti inflamasi Interleukin-10 pada hari ke-12 dan dilihat

dari makroskopis luka menggunakan skala Bates Jensen Wound Assessment

Tool (BWAT) dalam waktu 28 hari penelitian)

51
2.8.2 Hipotesis Minor

1. Terdapat perbedaan kadar Interleukin-1 dan Interleukin-10 pada

penderita ulkus diabetic wagner II dan III yang mendapatkan terapi

standard dibandingkan dengan penderita ulkus diabetic wagner II dan

III yang mendapatkan terapi standard dan terapi ozon bagging pada

awal inflamasi proses penyembuhan luka (hari ke-1) dengan kadar

Interleukin-1 lebih besar pada penderita ulkus diabetic wagner II dan III

yang mendapatkan terapi ozon bagging sebagai adjuvant.

2. Terdapat perbedaan nilai Interleukin-1 dan Interleukin-10 pada

penderita ulkus diabetic wagner II dan III yang mendapatkan terapi

standard dibandingkan dengan penderita ulkus diabetic wagner II dan

III yang mendapatkan terapi standard dan terapi ozon bagging sebagai

adjuvant pada akhir fase inflamasi penyembuhan luka (hari ke 12)

dengan kadar Interleukin-10 lebih besar pada penderita ulkus diabetic

wagner II dan III yang mendapatkan terapi ozon bagging sebagai

adjuvant.

3. Terdapat perbedaan gambaran makroskopik luka ulkus diabetic wagner

II dan III yang mendapatkan terapi standard dibandingkan dengan yang

mendapatkan terapi adjuvant ozon bagging dengan gambaran

makroskopik luka pada kelompok yang mendapatkan terapi adjuvant

ozon bagging lebih baik penyembuhannya, dinilai dengan skala Bates

Jensen Wound Assessment Tool (BWAT)

52
 BAB III
METODE PENELITIAN

3.1. Ruang Lingkup Penelitian

Ruang lingkup penelitian ini adalah Ilmu Biomedik Imunologi, Ilmu

Bedah, Ilmu Penyakit Dalam, Ilmu Patologi klinik, Ilmu Kesehatan

Kulit dan Kelamin, Ilmu Plasma Medis dan Ilmu Fisika.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian akan dilakan di RS Nasional Diponegoro, Klinik Pratama

Diponegoro, Fatchull Wound Care Healing, dan Puskesmas Jejaring

FK Undip di Kota Semarang pada periode waktu Mei-Juli 2022.

Untuk pemeriksaan sampel eksudat luka dan sampel darah HbA1c

akan dilakukan di Lab GAKI FK Undip.

3.3. Jenis dan Rancangan Penelitian

Jenis Penelitian yang digunakan adalah penelitian quasy

experimental pre-post test control grup dengan menggunakan pasien

ulkus diabetic wagner II dan III di RS Nasional Diponegoro, Klinik

Pratama Diponegoro, Fatchull Wound Care Healing, dan Puskesmas

Jejaring FK Undip sebagai responden penelitian.

3.4. Populasi dan Sampel

3.4.1. Populasi Target

Populasi target penelitian ini adalah penderita ulkus kaki diabetic

wagner II dan III di seluruh dunia.

53
3.4.2. Populasi Terjangkau

Populasi terjangkau penelitian ini adalah penderita ulkus kaki

diabetic wagner II dan III yang berobat di RS Nasional Diponegoro,

Klinik Pratama Diponegoro, Fatchull Wound Care Healing, dan

Puskesmas Jejaring FK Undip.

3.4.3. Sampel Penelitian

3.4.3.1. Kriteria Inklusi

Berdasarkan penelitian sebelumnya (1,2)

 Pasien ulkus diabetic wagner II dan III di RS Nasional

Diponegoro, Klinik Pratama Diponegoro, Fatchull Wound

Care Healing, dan Puskesmas Jejaring FK Undip

 Usia 20-70 tahun

 Bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangani

informed consent

3.4.3.2. Kriteria Eksklusi

Pasien ulkus diabetic wagner II dan III yang memiliki 1 atau lebih
(1)
kriteria berikut :

 Pasien dengan ulkus gangrene

 Pasien dengan aktif osteomyelitis

 Memiliki Riwayat penyakit kolagen

 Pasien hipertiroidisme

 Hamil

 HbA1c > 10.5 %

 ABI (Ankle Brachial Index) < 0.70

54
  Memiliki Riwayat penyakit liver

 Pasien dengan hemodialisis

 Memiliki riwayat alergi ozone sebelumnya

3.4.3.3. Kriteria Drop Out

 Pasien yang tidak mengikuti sesi terapi hingga hari ke-12

penelitian atau akhir fase inflamasi. (Tidak melanjutkan sesi

terapi sebelum pemeriksaan nilai Sitokin pro inflamasi

Interleukin-1 dan anti inflamasi Interleukin-10 di hari ke 12)

3.4.4. Teknik Pengambilan Sampel

 Seluruh calon responden akan dijelaskan terlebih dahulu

mengenai penelitian yang akan dilakukan, treatmen yang akan

diterima, dan efek samping juga risiko yang mungkin terjadi.

Seluruh calon responden yang bersedia mengikuti penelitian

akan menandatangani lembar persetujuan penelitian / informed

consent.

 Sebelum treatmen diberikan, calon responden terlebih dahulu

mengisi kuesioner demografik.

 Kemudian calon responden akan diambil darah untuk diperiksa

kadar HbA1c, dan Hb. Calon responden yang kadar HbA1c >

10.5 % tidak diikutkan ke dalam penelitian.

 Kemudian calon responden juga akan diperiksa ABI (Ankle

Brakhial Indeks). Calon responden yang memiliki nilai ABI <

0.70 tidak diikutkan ke dalam penelitian.

55
 Setelah penilaian awal, calon responden yang dinyatakan lolos

untuk dapat mengikuti penelitian kemudian akan disebut

sebagai responden. Responden akan dibagi menjadi 2

kelompok, 30 responden masuk ke kelompok perlakuan dan 30

responden masuk ke kelompok control.

 Semua responden baik responden kelompok perlakuan maupun

responden kelompok control akan diambil eksudat lukanya

dengan Teknik occlusive dressing dengan cara : sebelumnya

pasien puasa selama 8 jam, menutup luka dengan occlusive

dressing selama 1 jam, kemudian menggambil dressing

penutup luka. Kemudian untuk mengambil cairan dalam

jumlah yang sedikit dari pembalut oklusif, cairan wound

excudates diperoleh kembali dengan membilas luka dengan

larutan NaCl sebanyak 15cc.

 Cairan eksudat luka yang diambil lalu dilakukan sentrifugasi

dan diakan dibuat aliquot lalu disimpan pada suhu -80 derajat

celcius. Kemudian diperiksakan nilai Interleukin-1 dan

Interleukin-10 di Laboratorium GAKI FK Undip.

 Semua responden baik responden kelompok perlakuan maupun

responden kelompok control akan dilakukan penilaian

makroskopis luka menggunakan skala Bates Jensen Wound

Assessment Tool (BWAT) pada hari ke-1 dan hari ke-28

penelitian sebagai evaluasi makroskopis luka.

56
 3.4.5. Besar Sampel

Besar sampel yang digunakan menggunakan rumus besar sampel

untuk uji hipotesis perbedaan rerata dua populasi.

[ ]
2
( Zα + Zβ ) . S
n=2
X 1− X 2
n = besar sampel, sampel dua kelompok sama besar (n1=n2)
Zα = batas atas nilai konversi pada distribusi normal untuk
badsxzatas kemaknaan 0,05 yakni sebesar 1,64
Zβ = batas bawah nilai konversi pada distribusi normal untuk
batas kemaknaan 0,05 yakni sebesar 1,64
S = standar deviasi perkiraan perbedaan sebesar 10,90
X1-X2 = mean deviasi perbedaan, diperkirakan sebesar 13.

Dari perhitungan rumus di atas dan dari percobaan yang telah

dilakukan sebelumnya, didapatkan besar sampel n untuk masing-

masing kelompok (perlakuaan dan kontrol) adalah 18,17 dibulatkan

menjadi 18 orang. Untuk antisipasi drop out, sampel di tambah 10%,

yaitu 2 orang. Sehingga responden untuk masing-masing kelompok

minimal sebanyak 30 orang. Pada penelitian ini, jumlah responden

masing-masing kelompok sebanyak 30 orang.

3.5. Variabel Penelitian

3.5.1. Variabel Bebas

 Terapi Ozon Bagging sebagai Adjuvant

57
 3.5.2. Variabel Tergantung

 Nilai mediator pro inflamasi Interleukin-1 dan anti inflamasi

Interleukin-10 pada saat hari pertama perlakuan dan hari ke-12

perlakuan dari kelompok perlakuan dan kelompok control.

 Gambaran makroskopik luka menggunakan skala Bates Jensen

Wound Assessment Tool (BWAT) setelah perlakuan 7 kali sesi

penuh / 28 hari perlakuan dari kelompok perlakuan dan

kelompok control

3.6. Definisi Operasional

Tabel 2. Definisi operasional

Jenis Definisi operasional Alat Skala Hasil ukur

Variabe ukur
l
Terapi Terapi adjuvant Parameter Rasio 1. Kadar
Ozon menggunakan oksigen murni efektivitas Interleukin-
Bagging yang diubah menjadi ozon terapi 1 hari ke-12
oleh generator ozon, yang ozon terapi
disalurkan melalui kantong bagging 2. Kadar
plastik yang sudah dikedap sebagai Interleukin-
dan membungkuskan kantong adjuvant 10 hari ke-
tersebut pada ulkus kaki, pada 12 terapi
kemudian mengatur aliran gas pengobata
ozon dengan mengatur n ulkus
konsentrasi (High/Low kaki
Dose), durasi treatment dan diabetic
flow rate pada Touch Screen wagner II
sesuai panduan klasifikasi dan III
terapi yang sudah ditentukan: dalam
1. Pada awal terapi 1 penelitian
kali terapi dengan ini adalah
konsentrasi kadar

58
 adjustment high Interleuki
dose, dengan durasi n-1 dan
treatment 15 menit, Interleuki
dan flowmeter 1,5 n-10 pada
L/min. hari ke-12
2. Terapi ke 2-7 terapi.
dengan konsentrasi
adjustment low dose,
dengan durasi
treatment 15 menit,
dan flowmeter 1,5
L/min.
3. Terapi dilakukan
setiap 4 hari sekali
selama 7 sesi (28
hari).

Perawatan Perawatan luka yang Parameter Rasio 1. Kadar

luka mempertahankan kondisi efektivitas Interleukin-1
lembab lingkungan luka lembab yang terapi hari ke-12
(moist) bertujuan untuk menurunkan perawatan terapi
risiko infeksi, luka 2. Kadar
mempertahankan suhu lembab Interleukin-
optimal, mengurangi rasa (moist) 10 hari ke-
nyeri, memiminalkan trauma pada 12 terapi
pada jaringan granulasi dan pengobatan
mempercepat penyembuhan ulkus kaki
luka dengan prinsip modern diabetic
dressing. Perawatan luka wagner II
lembab dalam hal ini dan III
menggunakan bantuan balutan dalam
seperti hydroactive gel, zinc penelitian
cream, calcium alginate, ini adalah
cutimed sorbact, iodosorb kadar
powder, polyurethane foam, Interleukin-
gause, yang diberikan setiap 1 dan
4 hari sekali selama 7 sesi (28 Interleukin-
hari). 10 pada
hari ke-12

59
 terapi.
Interleukin Salah satu marker sitokin pro ELISA Rasio Kadar
-1 inflamasi yang dibutuhkan di Interleukin-1
proses wound healing. dalam pg/mL

Interleukin Salah satu marker sitokin anti ELISA Rasio Kadar

-10 inflamasi yang dibutuhkan di Interleukin-10
proses wound healing. dalam pg/mL

Gambaran Gambaran makroskopik luka Penilaian Rasio Skala 1- 60

makroskop menggunakan skala Bates dengan
is luka Jensen Assessment Tool skala
mengguna (BWAT) untuk menilai Bates
kan Skala penyembuhan luka pada akhir Jensen
Bates penelitian (hari ke 28) Wound
Jensen Assessme
Wound nt Tool
Assessmen (BWAT)
t Tool (foto
(BWAT) terlampir
)

3.7. Cara Pengambilan Data

3.7.1. Alat Penelitian

 Kuesioner penelitian meliputi karakteristik responden: umur,

jenis kelamin, pendidikan, lama menderita DM, frekuensi ulkus

kaki, kadar GDS.

 Skala Meggit-Wagner merupakan sistem klasifikasi yang

digunakan untuk menentukan derajat ulkus diabetik.27 Pada

penelitian ini klasifikasi untuk menentukan kriteri inklusi dari

sampel yang digunakan: Wagner II dan Wagner III.

60
 Generator ozon medis (M-Ozone)

Gambar 2. Generator ozon medis (M-Ozone)

Merupakan alat penelitian yang digunakan untuk aplikasi terapi

ozon bagging berupa generator ozon medis. M-Ozone adalah

alat yang memproduksi ozon dan dilengkapi plastic bag/

bagging kedap udara sebagai sarana mengalirkan ozon dari

generator ke ulkus kaki.

Keseluruhan terapi akan dilakukan dalam 7 sesi selama 28 hari

menggunakan M-Ozone yang diproduksi oleh PT Dipo

Technology UNDIP dengan klasifikasi konsentrasi, waktu

sebagai berikut:

 Pada awal terapi disesi 1 dengan konsentrasi adjustment

high dose selama 15 menit dilanjutkan perawatan luka

lembab (moist) selama 4 hari.

 Pada sesi ke 2-7 dengan konsentrasi adjustment low dose

selama 10 menit persesi dilanjutkan perawatan luka lembab

(moist) selama 4 hari/ hingga sesi berikutnya dari terapi

61
 ozon bagging.

Berikut tahapan pengoperasian fitur touchscreen GOM:

1. Sentuh layar touchscreen dan GOM akan menyala.

2. Atur Timer yang terdapat pada layar touchscreen, biasanya lama

bagging bervariasi 10 – 15 menit tergantung pada kondisi perlakuan.

3. Pilih dosis yang akan diberikan. GOM ini terdapat dua pilihan dosis

yakni : dosis rendah (LOW) dan dosis tinggi (HIGH). Dosis tinggi

(80-100 mg/l) digunakan pada saat perlakuan awal. Dosis rendah (25-

35 mg/l) digunakan pada perlakuan kedua dan seterusnya.

4. Dosis yang diperlukan untuk perlakukan pada penyakit tertentu dapat

diperoleh dengan mengambil waktu yang digunakan untuk perlakuan

yang dapat diset pada layar sentuh

5. Tekan tombol START pada layar taouchscreen.

6. GOM akan berfungsi dan berhenti sendiri sesuai pengaturan waktu

yang diberikan.

 Terapi Standar

Menggunakan moist and dry dressing / balut lembab kering.

62
3.7.2. Jenis Data

Jenis data yang digunakan pada penelitian ini adalah data primer yaitu data

yang diambil langsung oleh peneliti dari sampel penelitian.

3.7.3. Cara Kerja

Pengumpulan data dalam penelitian ini dilakukan dengan beberapa tahap,

yaitu tahap persiapan, tahap intervensi, dan tahap pasca intervensi.

 Tahap Persiapan

Tahap persiapan meliputi bimbingan dengan pembimbing

penelitian, penyusunan proposal penelitian, permohonan izin

penelitian kepada Komite Etik Penelitian Kesehatan FK Undip,

permohonan izin pelaksanaan penelitian kepada Pimpinan RS

Nasional Diponegoro, Klinik Diponegoro, Puskesmas Jejaring FK

Undip, dan Fatchull Wound Care Healing, dan juga permohonan izin

penggunaan M-Ozone untuk penelian ini kepada pimpinan PT DIPO

Technologi.

 Tahap Intervensi

Dimulai dengan koordinasi dengan tim dokter dan perawat di

RS Nasional Diponegoro, Klinik Diponegoro, Puskesmas Jejaring FK

Undip, dan Fatchull Wound Care Healing. Dilanjutkan dengan

pengumpulan data pasien ulkus kaki diabetic wagner II dan III.

Setelah itu dilakukan pengelompokkan pasien ke dalam kelompok

intervensi/ control.

Dilakukan penjelasan mengenai terapi ozon bagging,

manfaatnya, risikonya, dan dilakukan permintaan informed consent

63
 kepada para responden penelitian. Para responden penelitian juga

mengisi data kuesioner terlebih dahulu.

Selanjutnya dilakukan perawatan luka ulkus kaki diabetes pada

para responden, pada kelompok intervensi diberikan perawatan

standard ditambah terapi ozon bagging sebegai adjuvant. Pada

kelompok control diberikan perawatan standard. Sebelumnya pada

hari 1 perlakuan, akan diambil sampel darah untuk menilai

Interleukin-1 dan Interleukin-10 pada kedua kelompok disertai

penilaian makroskopis luka menggunakan skala Bates Jensen Wound

Assessment Tool (BWAT). Kemudian pada hari ke -12 akan diambil

sampel darah kembali pada kedua kelompok untuk menilai kembali

Interleukin-1 dan Interleukin-10. Pada akhir penelitian (Hari ke-28

Perlakuan), akan dinilai makroskopis luka menggunakan Skala Bates

Jensen Wound Assessment Tool pada kedua kelompok.

 Tahap Pasca Intervensi

Pasca intervensi, peneliti akan melakukan evaluasi terhadap

terapi kedua kelompok dengan cara mengevaluasi nilai sitokin pro

inflamasi Interleukin-1 dan anti inflamasi Interleukin-10 pada awal

penelitian dan hari ke-12 penelitian pada kedua kelompok. Peneliti

juga akan melakukan evaluasi dengan cara membandingkan

makroskopis luka kedua kelompok pada awal dan akhir perlakuan

penelitian.

Pemeriksaan cairan eksudat luka akan dilakukan di

Laboratorium GAKI FK Undip untuk diperiksa kadar Interleukin-1

64
dan Interleukin-10.

65
3.8. Alur Penelitian

Ujian Proposal Thesis

Mengajukan Ethical Clearance di Komite Etik Penelitian

Kesehatan di Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Pengajuan ijin Penelitian ke RS Nasional Diponegoro, Klinik

Diponegoro, Puskesmas Jejaring, dan Fatchull Wound Care

Melakukan koordinasi dengan tim dokter dan perawat di tempat

penelitian terkait dengan teknis penelitian

Penjelasan tujuan, manfaat dan prosedur mengisi Informed

Consent penelitian

Pemilahan sampel dengan simple random sampling

Menentukan kelompok kontrol dan kelompok intervensi

Pretest menilai makroskopis luka dan
pengambilan eksudate luka kelompok
Penerapan Intervensi Terapi Ozon Bagging dan
perawatan luka lembab (moist) setiap 4 hari
Pretest menilai makroskopis luka dan
pengambilan eksudate luka kelompok
control
Penerapan perawatan luka lembab (moist)
sesuai standard perawatan luka setiap 4 hari

Pada hari ke-12 dilakukan pengambilan sampel Pada hari ke-12 dilakukan pengambilan sampel
eksudate luka kembali untuk pemeriksaan eksudate luka kembali untuk pemeriksaan
INTERLEUKIN-1 dan INTERLEUKIN-10 lalu INTERLEUKIN-1 dan INTERLEUKIN-10 lalu
dilanjutkan terapi hingga 7 sesi / 28 hari dilanjutkan terapi hingga 7 sesi / 28 hari

Post test menilai makroskopis luka kelompok Post test menilai makroskopis luka kelompok
intervensi pada hari ke 28/ sesi ke 7 penelitian kontrol pada hari ke 28/ sesi ke 7 penelitian

Pengolahan dan analisa data

Gambar 3. Alur penelitian

66
3.9. Pengelolaan dan Analisis Data

Setelah data terkumpul, kemudian data akan diolah dengan

program SPSS statistics version 20. Analisis data dalam penelitian ini

menggunakan analisis univariat dan bivariat. Analisis univariat data

penelitian digunakan dengan melakukan tabulasi data-data penelitian

terkait dengan pengelompokkan responden. Apabila distribusi data statistik

yang terkumpul adalah normal, peneliti menggunakan uji signifikansi

dengan uji beda t berpasangan sebagai analisis bivariat. Dan apabila

distribusi data tidak normal maka peneliti menggunakan uji signifikansi

dengan uji Wilcoxon dan Mann-Whitney Test sebagai analisis bivariat. Uji

ini digunakan untuk membanding atau membedakan dua variabel serta

untuk menguji generalisasi dari hasil analisis.

3.10. Etika Penelitian

 Dalam penelitian ini, ethical clearance diperoleh dari Komisi Etik

Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

 Penelitian ini juga meminta izin dan kesediaan dari instansi yang akan

menjadi tempat penelitian dalam hal ini RS Nasional Diponegoro,

Klinik Pratama Diponegoro, Fatchcull Wound Care Healing, dan

Puskesmas yang berada di Semarang.

 Penelitian ini juga meminta izin dan kesediaan dari subjek dalam

bentuk informed consent untuk mengikuti kegiatan penelitian. Setiap

responden sudah diberikan informasi terlebih dahulu mengenai topic

dan prosedur penelitian sebelum menandatangani informed consent.

67
Penelitian tidak bersifat memaksa dan identitas responden dijaga

kerahasiaannya.

68
3.11. Jadwal Penelitian
Bulan
No Kegiatan Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept
22 22 22 22 22 22 22 22 22
1. Pembuatan
proposal
2. Seminar
proposal
3. Revisi
proposal
4. Pengurusan
Ethical
Clearens
Pengurusan
5. Izin
Penelitian ke
Instansi
terkait
6. Pengambilan
data
7. Pengolahan
dan analisis
data
8. Pembuatan
laporan hasil
penelitian
9. Seminar hasil
penelitian
10. Revisi
laporan hasil
penelitian

69
DAFTAR PUSTAKA

70
1
International Diabetes Federation. (2017). IDF Diabetes Atlas (Eighth edi). Retrieved from
www.diabetesatlas.org

2
Haryanto, H., Arisandi, D., Suriadi, S., Imran, I., Ogai, K., & Sanada, H. (2016). Relationship
Between Maceration and Wound Healing on diabetic foot ulcers in Indonesia: a prospective Study. 1–
7. https://doi.org/http://doi.org/10.111/iwj. 12638

3
Indonesia KK. Laporan Nasional RISKESDAS 2018. Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan. 2018.

4
Game FL, Apelqvist J, Attinger CE, Hartemann A, Hinchliffe RJ, Löndahl M, Price PE, Jeffcoate WJ,
International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Effectiveness of interventions to enhance
healing of chronic ulcers of the foot in diabetes: a systematic review. Diabetes/metabolism research and
reviews. 2016 Jan;32:154-68.

5
Alavi A, Sibbald RG, Mayer D, Goodman L, Botros M, Armstrong DG, Woo K, Boeni T, Ayello EA,
Kirsner RS. Diabetic foot ulcers: Part I. Pathophysiology and prevention. Journal of the American
Academy of Dermatology. 2014 Jan 1;70(1):1-e1.

6
Song M, Zeng Q, Xiang Y, Gao L, Huang J, Huang J, Wu K, Lu J. The antibacterial effect of topical
ozone on the treatment of MRSA skin infection. Molecular medicine reports. 2018 Feb 1;17(2):2449-
55.

7
Rahayu UM, Ramlan D, Anwar MC, Sri RR, Pujiastuti E. Combination of modern dressing and
bagging ozone therapy for speed up the process of wound healing of grade II diabetic ulcer patients.
International Journal of Multidisciplinary Education and Research. 2018;3(5):1-5.

8
Davies, M. J., D’Alessio, D. A., Fradkin, J., Kernan, W. N., Mathieu, C., Mingrone, G., & Buse, J. B.
(2018). Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American
Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes
(EASD). Diabetologia, 61(12), 2461-2498.

9
Wijaya, Andra Saferi dan Mariza Putri, Y. (2013). Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan
Dewasa).Yogyakarta:Nuha Medika. Yogyakarta: Nuha Medika.
10
Veviandy, S. C. (2015). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Komplikasi Ulkus Diabetik Pada
Pasien Diabetes Melitus Di Rsi Siti Khadijah Palembang Tahun 2015 (Doctoral dissertation,
Universitas Katolik Musi Charitas).

11
Syabariyah, S., & Nurachmah, E. (2015). Vibration Adjuvant Wound Therapy Enchances The
Healing Of Diabetic Foot Ulcers: An Interim Analysis Of 31 Patients. Jurnal Keperawatan dan
Kesehatan, 6(3), 126-138.

12
Chuan, F., Tang, K., Jiang, P., Zhou, B., & He, X. (2015). Reliability and validity of the perfusion,
extent, depth, infection and sensation (PEDIS) classification system and score in patients with diabetic
foot ulcer. PloS one, 10(4), e0124739.

13
Primadina, N., Basori, A., & Perdanakusuma, D. S. (2019). Proses penyembuhan luka ditinjau dari
aspek mekanisme seluler dan molekuler. Qanun Medika-Medical Journal Faculty of Medicine
Muhammadiyah Surabaya, 3(1), 31-43.

14
Landén, N. X., Li, D., & Ståhle, M. (2016). Transition from inflammation to proliferation: a critical
step during wound healing. Cellular and Molecular Life Sciences, 73(20), 3861-3885.

15
Jain, A. K. C., & Viswanath, S. (2013). Distribution and analysis of diabetic foot. OA Case
Reports, 2(21), 117.

16
Roza, R. L., Afriant, R., & Edward, Z. (2015). Faktor risiko terjadinya ulkus diabetikum pada pasien
diabetes mellitus yang dirawat jalan dan inap di RSUP Dr. M. Djamil dan RSI Ibnu Sina
Padang. Jurnal Kesehatan Andalas, 4(1).

17
Hidayat, A. R., & Nurhayati, I. (2014). Perawatan kaki pada penderita diabetes militus di
rumah. Jurnal Permata Indonesia, 5(2), 49-54.

18
Washilah, W. Hubungan Lama Menderita Diabetes Melitus dengan Pengetahuan Pencegahan Ulkus
Diabetik di Puskesmas Ciputat Tahun 2013
19
Sinno, H., & Prakash, S. (2013). Complements and the wound healing cascade: an updated
review. Plastic surgery international, 2013

20
Syabariyah, S., & Nurachmah, E. (2015). Vibration Adjuvant Wound Therapy Enchances The
Healing Of Diabetic Foot Ulcers: An Interim Analysis Of 31 Patients. Jurnal Keperawatan dan
Kesehatan, 6(3), 126-138.

21
Nurhanifah, D. (2017). Faktor-faktor yang berhubungan dengan ulkus kaki diabetik di poliklinik kaki
diabetik. Healthy-Mu Journal, 1(1), 32-41.

22
Sukmana, M., Sianturi, R., Sholichin, S., & Aminuddin, M. (2020). Pengkajian Luka Menurut
Meggit-Wagner dan Pedis Pada Pasien Ulkus Diabetikum. Jurnal Kesehatan Pasak Bumi
Kalimantan, 2(2), 79-88.

23
Zeng, J., & Lu, J. (2018). Mechanisms of action involved in ozone-therapy in skin
diseases. International immunopharmacology, 56, 235-241.

24
Boch, T., Tennert, C., Vach, K., Al-Ahmad, A., Hellwig, E., & Polydorou, O. (2016). Effect of
gaseous ozone on Enterococcus faecalis biofilm–an in vitro study. Clinical oral investigations, 20(7),
1733-1739.

25
Zhang, J., Guan, M., Xie, C., Luo, X., Zhang, Q., & Xue, Y. (2014). Increased growth factors play a
role in wound healing promoted by noninvasive oxygen-ozone therapy in diabetic patients with foot
ulcers. Oxidative medicine and cellular longevity, 2014.

26
Kadir, K., Syam, Y., Yusuf, S., & Zainuddin, M. (2020). Ozone therapy on reduction of bacterial
colonies and acceleration of diabetic foot ulcer healing. Home Healthcare Now, 38(4), 215-220.

27
Temu S, Sujianto U, Nur M. Pengaruh Terapi Ozon Bagging Terhadap Proses Penyembuhan Ulkus
Kaki Diabetik (Doctoral dissertation, Diponegoro University).

28
Bocci VA, Zanardi I, Travagli V. Ozone acting on human blood yields a hormetic dose-response
relationship. Journal of translational medicine. 2011 Dec;9(1):1-1.
29
Campanati A, De Blasio S, Giuliano A, Ganzetti G, Giuliodori K, Pecora T, Consales V, Minnetti I,
Offidani A. Topical ozonated oil versus hyaluronic gel for the treatment of partial-to full-thickness
second-degree burns: A prospective, comparative, single-blind, non-randomised, controlled clinical
trial. Burns. 2013 Sep 1;39(6):1178-83.

30
Valacchi G, Zanardi I, Lim Y, Belmonte G, Miracco C, Sticozzi C, Bocci V, Travagli V. Ozonated
oils as functional dermatological matrices: Effects on the wound healing process using SKH1 mice.
International Journal of Pharmaceutics. 2013 Dec 15;458(1):65-73.

31
Elvis AM, Ekta JS. Ozone therapy: A clinical review. Journal of natural science, biology, and
medicine. 2011 Jan;2(1):66.

32
Jenkins V, Fallowfield L, Saul J. Information needs of patients with cancer: results from a large study
in UK cancer centres. British journal of cancer. 2001 Jan;84(1):48-51.

33
Bocci V. Oxygen-ozone therapy: a critical evaluation. Springer Science & Business Media; 2002 Apr
30.

34
Fang Z, Qiu Y, Sun Y, Wang H, Edmund K. Experimental study on discharge characteristics and
ozone generation of dielectric barrier discharge in a cylinder–cylinder reactor and a wire–cylinder
reactor. Journal of Electrostatics. 2008 Jul 1;66(7-8):421-6.

35
Facta M, Hermawan, Salam Z, Buntat Z, Smith IR. Theoretical analysis for ozone yield of a high
frequency silent discharge. InAIP Conference Proceedings 2017 Mar 9 (Vol. 1818, No. 1, p. 020073).
AIP Publishing LLC.

36
Chasanah U, Yulianto E, Zain AZ, Sasmita E, Restiwijaya M, Kinandana AW, Arianto F, Nur M.
Evaluation of Titration Method on Determination of Ozone Concentration Produced by Dielectric
Barrier Discharge Plasma (DBDP) Technology. InJournal of Physics: Conference Series 2019 Feb 1
(Vol. 1153, No. 1, p. 012086). IOP Publishing.

37
Zain AZ, Restiwijaya M, Hendrini AR, Dayana B, Yulianto E, Kinandana AW, Arianto F, Sasmita E,
Azam M, Sumariyah S, Nasrudin N. Development of ozone reactor for medicine base on dielectric
barrier discharge (DBD) plasma. InJournal of Physics: Conference Series 2019 Feb 1 (Vol. 1153, No.
1, p. 012089). IOP Publishing.

38
Sung TL, Teii S, Liu CM, Hsiao RC, Chen PC, Wu YH, Yang CK, Teii K, Ono S, Ebihara K. Effect
of pulse power characteristics and gas flow rate on ozone production in a cylindrical dielectric barrier
discharge ozonizer. Vacuum. 2013 Apr 1;90:65-9.

39
Dianawati RI, Wahyuningsih NE, Nur M. Efektivitas Ozon Dalam Menurunkan Kadar Tss Dan Nilai
Ph Limbah Cair Rumah Sakit Dr. Adhyatma, Mph Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat (Undip).
2017 Oct 1;5(5):815-23.

40
Masschelein WJ, Blaich L, Langlais B, Thieben E, Bell J, Reading A. Ozone science & engineering
special issue on quality assurance in ozone practice. Ozone: science & engineering. 1998 Jan
1;20(6):433-87.

41
Panneerselvam R. Utilization of double dielectric barrier discharge (DBD) plasma reactor in the
destruction of Escherichia coli and Bacillus subtilis. Oklahoma State University; 2005.

42
Valdenassi L, Franzini M, Richelmi P, Bertè F. Ossigeno-ozono terapia. ATTI. 2003 Dec:116.

43
Viebahn-Hänsler R, León Fernández OS, Fahmy Z. Ozone in medicine: the low-dose ozone concept
—guidelines and treatment strategies. Ozone: science & engineering. 2012 Nov 1;34(6):408-24.

44
Bocci V, Di Paolo N. Oxygen-ozone therapy in medicine: an update. Blood purification.
2009;28(4):373-6.

45
Travagli V, Zanardi I, Valacchi G, Bocci V. Ozone and ozonated oils in skin diseases: a review.
Mediators of inflammation. 2010 May;2010.

46
Destiara F, Cahyono T. Efektifitas Sterilisasi Metode Ozon Di Ruang Perawatan Edelwis Dan Vk
Bersalin Rsud Banyumas Tahun 2016. Buletin Keslingmas. 2017 Jun 30;36(2):158-61.
47
Yuniati R, Subchan P, Riawan W, Khrisna MB, Restiwijaya M, Dyan NS, Nur M. Topical ozonated
virgin coconut oil improves diabetic ulcer wound healing in diabetic mice model. InJournal of Physics:
Conference Series 2020 Apr 1 (Vol. 1524, No. 1, p. 012127). IOP Publishing.

48
Zeng, J., & Lu, J. (2018). Mechanisms of action involved in ozone-therapy in skin
diseases. International immunopharmacology, 56, 235-241.

49
Saraiva M, O'garra A. The regulation of IL-10 production by immune cells. Nature reviews
immunology. 2010 Mar;10(3):170-81.

50
Bhurani V, Dalai SK. Therapeutic Potentials of IL-10 versus IL-12. InImmunoregulatory Aspects of
Immunotherapy 2018 Aug 1. IntechOpen.

51
Cañedo-Dorantes L, Cañedo-Ayala M. Skin acute wound healing: a comprehensive review.
International journal of inflammation. 2019 Oct;2019.