LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN STEMI

OLEH :
Komang Mia Meliani, S.Kep

NIM C2223105

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN
ST ELEVASI MIOKARD INFARK (STEMI)

1. Konsep Dasar Penyakit

a. Definisi

Sindroma koroner akut dengan elevasi segment ST atau disebut juga STEMI (ST
Elevasi Myocard Infarction) adalah oklusi koroner akut dengan iskemia miokard
berkepanjangan yang pada akhirnya akan menyebabkan kematian miosit kardiak.
Kerusakan miokard yang terjadi tergantung pada letak dan lamanya sumbatan aliran
darah, ada atau tidaknya kolateral, serta luas wilayah miokard yang diperdarahi pembuluh
darah yang tersumbat (SPM RSJP Harapan Kita, 2019). STEMI (ST Elevasi Myocard
Infarction)merupakan bagian dari sindrom koroner akut yang ditandai dengan adanya
elevasi segmen ST. STEMI terjadi karena oklusi total pembuluh darah koroner yang tiba-
tiba (Fuster, 2017).
STEMI adalah fase akut dari nyeri dada yang ditampilkan terjadi peningkatan
baik frekuensi, lama nyeri dada dan tidak dapat di atasi dengan pemberian nitrat, yang
dapat terjadi saat istirahat maupun sewaktuwaktu yang disertai infark miokard akut
dengan ST elevasi (STEMI) yang terjadi karena adanya trombosis akibat dari ruptur plak
aterosklerosis yang tak stabil (Pusponegoro, 2015).
Dari pengertian dapat disimpulkan bahwa STEMI adalah keadaan yang
mengancam kehidupan dengan tanda nyeri dada yang khas dikaitkan dengan gambaran
EKG berupa elevasi ST dan terjadi pembentukan jaringan nekrosis otot yang permanen
karena otot jantung kehilangan suplai oksigen yang disebabkan oleh adanya trombosis
akibat dari ruptur plak aterosklerosis yang tak stabil.

b. Anatomi Fisiologi
 Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung merupakan jaringan
istimewa karena kalau dilihat dari bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang,
tetapi cara bekerjanya menyerupai otot polos yaitu di luar kemauan kita (dipengaruhi oleh
susunan saraf otonom). Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul
(pangkal jantung) dan disebut juga basis kordis. Di sebelah bawah agak runcing yang disebut
apeks kordis. Letak jantung di dalam rongga dada sebelah depan (kavum mediastinum
anterior), sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, di atas diafragma, dan
pangkalnya terdapat di belakang kiri antara kosta V dan VI dua jari di bawah papilla mamae.
Pada tempat ini teraba adanya denyutan jantung yang disebut iktus kordis. Ukurannya lebih
kurang sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram. Di antara dua
lapisan jantung ini terdapat lender sebagai pelicin untuk menjaga agar pergesekan antara
pericardium pleura tidak menimbulkan gangguan terhadap jantung (Syaifuddin, 2013).
Jantung terdiri dari jaringan yang memiliki fungsi kontraksi. Dan hampir separuh dari
seluruh berat jantung, terdiri dari otot bergaris. Jika ia berkontraksi dan berelaksasi, maka
timbul perubahan-perubahan tekanan di dalam jantung dan pembuluh darah, yang
menyebabkan pengaliran darah di seluruh jaringan tubuh. Otot jantung, merupakan jaringan
sel-sel yang bersifat “Kontraktif” (pegas) dan terdapat di dalam atrium maupun ventrikel,
serta memiliki kemampuan meneruskan rangsang listrik jantung secara mudah dan cepat di
seluruh bagian otot-otot jantung. Tiap sel otot jantung di pisahkan satu sama lain oleh
“intercalated discs” dan cabang-cabangnya membentuk suatu anyaman di dalam jantung.
“intercalated discs” inilah yang dapat mempercepat hantaran rangsang listrik potensial di
antara serabut-serabut sel otot-otot jantung. Proses demikian itu terjadi karena “intercalated
discs” memiliki tahanan aliran listrik potensial yang lebih rendah dibandingkan bagian otot
jantung lainnya. Dan keadaan inilah yang mempermudah timbulnya mekanisme “Excitation”
di semua bagian jantung. Otot bergaris jantung tersusun sedemikian rupa, sehingga
membentuk ruang-ruang jantung dan menjadikan jantung sebagai “a globular muscular
organ”. Jaringan serabut elastisnya membentuk suatu lingkaran yang mengelilingi katup-
katup jantung. Otot-otot atrium umumnya tipis dan terdiri dari dua lapisan yang berasal dari
sudut sebelah kanan jantung, sedangkan otot ventrikelnya lebih tebal dan terdiri dari tiga
lapisan yaitu lapisan superficial, lapisan tengah dan laipsan dalam. Ventrikel kiri memiliki
dinding 2-3 kali lebih tebal daripada dinding ventrikel kanan dan mendominasi bangunan
dasar otot jantung dalam membentuk ruang-ruangnya. Ketiga lapisan otot jantung tersebut
berkesinambungan satu dengan lainnya, dengan lapisan superficial berlanjut menjadi lapisan
tengah dan lapisan dalam. Di dalam ventrikel, ketiga lapisan otot jantung tersebut
mengandung berkas-berkas serabut otot (Masud Ibnu, 2012)
 Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot jantung, bentuk dan susunannya
sama dengan otot serat lintang tetapi cara kerjanya menyerupai otot polos yaitu diluar
kesadaran.
a. Bentuk
Menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul dan disebut juga basis cordis.
Disebelah bawah agak ruang disebut apexcordis.
b. Letak
Di dalam rongga dada sebelah depan (cavum mediastinum arteriol), sebelah kiri
bawah dari pertengahan rongga dada, di atas diafragma dan pangkalnya dibelakang kiri
ICS 5 dan ICS 6 dua jari dibawah papilla mammae. Pada tempat itu teraba adanya
pukulan jantung yang disebut Ictus Cordis.
c. Ukuran
Kurang lebih sebesar kepalan tangan dengan berat kira-kira 250-300 gram.
d. Lapisan
1) Endokardium : Lapisan jantung sebelah dalam, yang menutupi katup jantung.
2) Miokardium : Lapisan inti dari jantung yang berisi otot untuk berkontraksi.
3) Perikardium : Lapisan bagian luar yang berdekatan dengan pericardium viseralis.
Jantung sebagai pompa karena fungsi jantung adalah untuk memompa darah sehingga
dibagi jadi dua bagian besar, yaitu pompa kiri dan pompa kanan. Pompa jantung kiri:
peredaran darah yang mengalirkan darah ke seluruh tubuh dimulai dari ventrikel kiri – aorta –
arteri - arteriola-kapiler – venula - vena cava superior dan inferior - atrium kanan.

c. Etiologi/ Predisposisi

a) Faktor resiko biologis yang tidak dapat dirubah:

1) Umur lebih dari 40 tahun
2) Jenis kelamin: insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah
menopause
3) Hereditas · Ras: insiden pada kulit hitam lebih tinggi
b) Faktor resiko yang dapat dirubah:
1) Mayor: Hipertensi, Hiperlipidemia, Obesitas, Diabetes, Merokok, Diet: tinggi
lemak jenuh, tinggi kalori.
2) Minor:Kepribadian tipe A (agresif, ambisius, emosional,kompetitif), Stress
psikologis berlebihan, Inaktifitas fisik.

d. Manifestasi Klinis/ Tanda dan Gejala

Gejala Klinis dari STEMI sebagai berikut:
a) Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus - menerus tidak mereda, bagian
bawah sternum dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.
 b) Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.
c) Nyeri yang tajam dan berat yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju
lengan (biasanya lengan kiri).
d) Nyeri muncul secara spontan (bukan setelah kegiatan / bekerja atau gangguan
emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan istirahat
atau nitrogliserin (NTG).
e) Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f) Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pusing atau
kepala ringan dan mual muntah.
g) Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena
neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (menyimpulkan
pengalaman nyeri)
Menurut Oman (2018), yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai nyeri dada pada klien secara PQRST
meliputi:
a) Provoking Incident: nyeri setelah beraktivitas dan tidakberkurang setelahistirahat
dan setelah diberikan nitrogliserin.
b) Quality of Pain: seperti apa nyeri yang dirasakan klien. Sifat nyeri dapat seperti
tertekan, diperas atau diremas.
c) Region: Radiation, Relief: lokasi nyeri didaerah substernal atau nyeri diatas
perikardium.penyebaran nyeri sampai meluas hingga ke dada.Dapat terjadi nyeri
dan ketidakmampuan menggerakkan bahu dan tangan.
d) Severity (Scale) of Pain: klien ditanya dengan menggunakan rentang 0-4 atau 0-
10 (visual analogue scale-VAS) dan klien akanmenilai seberapa berat nyeri yang
dirasakan.Biasanya pada saat angina terjadi, skala nyeri berkisar antara 3-4 (0-4)
atau 7-9 (0-10).
e) Time: biasanya gejala nyeri timbul mendadak.Lama timbulnya umumnya
dikeluhkan > 15 mnt.Nyeri infark oleh miokardium dapat timbul pada waktu
istirahat, nyeri biasanya dirasakan semakin berat (progresif) dan berlangsung
lama.

e. Patofisiologi
STEMI biasa terjadi ketika aliran darah koroner menurun secara tiba-tiba setelah
oklusi trombotik dari arteri koroner yang sebelumnya mengalami atherosclerosis.STEMI
terjadi ketika thrombus pada arteri koroner berkembang secara cepat pada tempat
terjadinya kerusakan vascular.Kerusakan ini difasilitasi oleh beberapa faktor, seperti
merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid.Kondisi-kondisi yang menghambat suplai darah
koroner antara lain atherosclerosis, arteriosclerosis, arteritis, spasmus arteri koroner,
thrombus koroner, dan emboli.
Kondisi yang menghambat suplai darah koroner tersebut lama-kelamaan akan
terakumulasi dan menimbun menjadi atheroma atau plak di intima arteri, kemudian sel-
sel endotel menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah sehingga pembuluh darah
koroner menjadi sempit atau tersumbatmenyebabkan aliran darah darah ke bagian distal
jantung berkurang dan suplai darah ke jantung bagian distal tidak adekuat, menyebabkan
terjadinya iskemia jaringan miokard. Jika iskemia ini terjadi sangat lama maka lama-
kelamaan jaringan miokard akan menjadi nekrosis. Jaringan miokard yang nekrosis akan
membutuhkan oksigen ke jantung meningkat sehingga merubah metabolisme aerob
menjadi anaerob, hal ini juga merangsang keluarnya asam laktat. Keluarnya asam laktat
dapat merangsang respon nyeri sehingga merangsang pengeluaran zat kimia seperti
bradykinin, serotonin, dan histamine, kemudia zat-zat tersebut merangsang spino cord
dan antero ateral spino thalamus membawa rangsangan ke thalamus kebagian korteks
serebri, korteks serebri memberikan respon nyeri sehingga dipersepsikan respon nyeri
tersebut kebagian jantung yang terkena nekrosis sehingga terjadi nyeri dada di bagian kiri
menjalar hingga leher, tengguk dan ini menimbulkan masalah keperawatan Nyeri akut.
Jaringan miokard yang mengalami nekrosis akan menyebabkan suplai darah
kejaringan menurun kebagian perifer sehingga muncul gejala pucat, lemah, akral dingin,
gejala tersebut memunculkan masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer. Jaringan miokard yang mengalami nekrosis juga mempengaruhi kontraksi
miokard menjadi menurun, menyebabkan daya pompa jantung pun menjadi menurun
sehingga terjadi penurunan cardiak output dan memunculkan masalah keperawatan
penurunan curah jantung. Daya pompa jantung yang menurun menyebabkan terjadinya
regurgitasi darah ke paru sehingga cairan masuk ke jaringan intestitisial dan membuat
paru-paru berisi cairan dan terjadi edema paru.Karena paru-paru yang mengalami edema
menyebabkan paru-paru tidak maksimal melakukan ventilasi perfusi sehingga penderita
mengalami dyspnea dan memunculkan masalah keperawatan gangguan pertukaran gas.
Daya pompa jantung yang menurun banyak mempengaruhi beberapa sistem yang
terjadi dalam tubuh ini juga menyebabkan suplai oksigen dan nutrisi sel tubuh menjadi
berkurang sehingga terjadi ketidakseimbangan kebutuhan oksigen jaringan dan suplai
oksigen ke jaingan, karena ketidakseimbangan kebutuhan oksigen dan suplai oksegen ke
jaringan menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan tubuh untuk menyediakan
energy sehingga penderita akan mudah mengalami kelelahan maka diperlukan untuk
melakukan bed rest, hal ini dapat memunculkan masalah keperawatanintoleransi
aktivitas.
 f. Pathway

Faktor pencetus : merokok,

hipertensi, akumulasi lipid

Asterosklerosis, thrombosis,
kontriksi arteri koroner

Thrombus pada arteri coroner

berkembang cepat

Arteri coroner tersumbat total

STEMI (ST Elevasi Miokard Infark)

Iskemia jaringan miokard

Penurunan oksigen pada Kontraksi miokard menurun

jantung Nekrosis jaringan miokard

Daya pompa jantung menurun

Perubahan metabolisme aerob Suplai ke jaringan menurun
menjadi anaerob

Ketidakefektifan Perfusi Regurgitasi darah Penurunan

Asam laknat meningkat Jaringan Perifer ke paru curah output

Nyeri pada dada Suplai oksigen dan nutrisi sel Edema paru Penurunan
tubuh berkurang Curah Jantung

Nyeri Akut
Hambatan Pertukaran
Kemampuan tubuh Gas
menyediakan energi menurun

Intoleran Aktivitas
g. Komplikasi
a) Disfungsi ventrikal
b) Gagal pemompaan (pump failure)
c) Aritmia
d) Gagal jantung kongestif
e) Syok kardiogenik
f) Edema paru akut
g) Disfungsi otot papilaris
h) Defek septum ventrikal
i) Rupture jantung

h. Pemeriksaan Penunjang
Adapun pemeriksaan diagnostic atau penunjang yang dapat dilakukan untuk penderita
STEMI adalah:
a) Pemeriksaan Laboratotium
Pemeriksaan Enzim jantung:
1) CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat
pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam (3-5
hari).
2) CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali
normal pada 48-72 jam
3) LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam24 jam dan
memakan waktu lama untuk kembali normal
4) AST (SGOT : Meningkat)
b) Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik jantung.Melalui
aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama jantung, besarnya jantung, dan
kondisi otot jantung, kondisi otot jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK.
c) Tes Treadmill atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan beban)
Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk
mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung dan juga untuk
menstratifikasi berat ringannya penyakit jantung. Selain itu tes treadmill juga dapat
dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain.
d) Echocardiography (Ekokardiografi)
 Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra untuk
mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi jantung.

e) Angiografi korener
Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan kedalam
arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya penyempitan diarteri koroner.
f) Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)
CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang
menembus organ.Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang mengubahnya
menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk diolah menjadi
tampilan irisan organ-organ tubuh.
g) Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)
Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran, yang
menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan gelombang radio-frekuensi
dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk menghasilkan tampilan penampang
(irisan) tubuh.
h) Radionuclear Medicine
Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien, kemudian
dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera positron, sehingga pola
tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ yang memancarkan sinar gamma.(Kabo,
2018).

i. Penatalaksanaan Kegawatan
Adapun terapi atau tindakan penanganan yang dapat dilakukan untuk mengobati
penderta STEMI adalah:
a) Medis
Tujuan penatalaksanaan medis adalah memperkecil kerusakan jantuang sehingga
mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi. Kerusakan jantung diperkecil
dengan cara segera mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan suplai
oksigen jantung. Terapi obat-obatan ,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara
bersamaan untuk tetap mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan
untuk meningkatkan suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk mengurangi
kebutuhan O2.Hilangnya nyeri merupakan indicator utama bahwa kebutuhan dan
suplai O2 telah mencapai keseimbangan.Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk
mengurangi beben kerja jantung membatasi luas kerusakan.
b) Farmakologi
 Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen:
Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung,missal: NTG (nitrogliserin). Anti
koagulan Misal: heparin (untuk mempertahankan integritas jantung) Trombolitik
Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam tubuh) (Smeltzer & Barem, 2006).

2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Intensif

a. Pengkajian Keperawatan Intensif
Pengkajian merupakan tahap awal pada proses asuhan keperawatan dimana
pengkajian mencakup data-data pasien sehingga dapat mengidentifikasi, menganalisa
masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan fisik, mental, sosial dan lingkungan
a) Identitas
b) Keluhan nyeri dada.
c) Obat-obat anti hipertensi.
d) Makan-makanan tinggi natrium.
e) Penyakit penyerta DM, Hipertensi
f) Riwayat alergi.
g) Pengkajian 6B
1) Breathing
Daya pompa jantung yang menurun menyebabkan terjadinya regurgitasi darah ke
paru sehingga cairan masuk ke jaringan intestitisial dan membuat paru-paru berisi
cairan dan terjadi edema paru. Karena paru-paru yang mengalami edema
menyebabkan paruparu tidak maksimal melakukan ventilasi perfusi sehingga
penderita mengalami dyspnea, sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat, RR
lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal, Ronki,krekels, Ekspansi dada
tidak maksimal/penuh.
2) Blood
Jaringan miokard yang mengalami nekrosis akan menyebabkan suplai darah
kejaringan menurun kebagian perifer sehingga muncul gejala pucat, lemah, akral
dingin, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah: dapat normal/ naik/ turun,
perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri.Nadi: Dapat
normal, penuh atau tidak kuat atau lemah/ kuat kualitasnya dengan pengisian
kapiler lambat, tidak teratus (disritmia).Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra: S3
atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau
komplain ventrikel.Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot
jantung:
a) Friksi; dicurigai Perikarditis.
b) Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur.
 c) Edema: Distensi vena juguler, edema dependent, perifer, edema umum,krekles
mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
d) Warna: Pucat atau sianosis, kuku datar, pada membran mukossaatau bibir.
3) Brain
Perubahan status mental, letargi, disorientasi, perubahan perilaku

4) Blader
Penurunan berkemih, urine bewarna pekat, berkemih malam hari.
5) Bowel
Terjadi bising usus menurun, mual, anoreksia,penurunan turgor kulit, kulit kering,
berkeringat, muntah,perubahan berat badan.
6) Bone
Pasien biasanya mengalami kelemahan, merasa kelelahan, sulit tidur.

b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA diagnosis keperawatan definisi dan
klasifikasi yang mungkin muncul adalah sebagai berikut (Nanda, 2018) :
1) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung,
perubahan irama, perubahan kontraktilitas.
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran arteri
dan/atau vena
3) Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (iskemia)
4) Hambatan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilas-perfusi
5) Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.

c. Rencana Perawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Penurunan curah Setelah dilakukan NIC Label: Perawatan jantung
jantung asuhan keperawatan 1. Observasi
berhubungan selama 3 x 24 jam, a. Identifikasi tanda gejala
dengan perubahan diharapkan curah penurunan curah jantung
frekuensi jantung, jantung meningkat b. Monitor tekanan darah, intake dan
perubahan irama, dengan kriteria hasil: output cairan, Saturasi oksigen
perubahan NOC Label: Cardiaac c. Monitor EKG 12 sadapan,
kontraktilitas. pump effectiveness monitor aritmia
2. Terapeutik
a. Gambaran EKG
a. Posisikan pasien semi-fowler atau
aritmia
fowler
b. Palpitasi menurun
b. Berikan oksigen untuk
 c. Sesak nafas mempertahankan saturasi oksigen
menurun >94%
d. Pucat/sianosis c. Berikan diet jantung yg sesuai
menurun 3. Edukasi
NOC Label: Status a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
srikulasi toleransi

a. Tekanan darah
4. Kolaborasi
membaik (Dewasa a. Kolaborasi pemberian antiangina
120/80 mmHg) (isosorbit dinitrate / mononitrate),
b. CRT membaik antikoagulan
(heparin/enoxaparin), anti
(<3detik)
agregasi platelet (clopidogrel),
c. Produksi urine inotropic (dopamine/dobutamine),
membaik analgesia + vasodilator (morfin),
(0,5-1cc/kgBB/jam) antikoagulan (aspilet),
antikolesterol (simvastatin), obat
penenang (diazepam), obat
pencahar jika perlu.
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC Label: Perawatan Sirkulasi
Perfusi Jaringan asuhan keperawatan 1. Observasi
Perifer selama 3 x 24 jam, a. Perikasa sirkulasi perifer (mis.
berhubungan diharapkan perfusi nadi perifer, edema, pengisian
dengan perifer efektif dengan kapiler, warna, suhu,
penurunan aliran kriteria hasil: anklebrachial index)
arteri dan/atau NOC Label: b. Monitor panas, kemerahan, nyeri
vena atau bengkak pada ekstremitas
Circulation
2. Terapeutik
Tissue perfusion: a. Hindari pemasangan infus atau
cerebral. pengambilan darah di area
a. Denyut nadi keterbatasan perfusi
perifer b. Hindari pengukuran tekanan
meningkat darah pada ekstremitas dengan
b. Warna kulit keterbatasan perfusi
pucat c. Hindari penekanan dan
menurun pemasangan tourniquet pada area
c. Akral yang cedera
membaik d. Lakukan pencegahan infeksi
Tugor kulit 3. Edukasi
membaik a. Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit terbakar
b. Anjurkan melakukan perawatan
kulit yang tepat
c. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(mis. rasa sakit yang tidak hilang
saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
3 Nyeri akut Setelah dilakukan NIC Label: Manajemen Nyeri
berhubungan asuhan keperawatan 1. Observasi
 dengan Agen selama 3 x 24 jam, a. Identifikasi lokasi,
pencedera maka tingkat nyeri karakteristik,durasi,frekuensi,
fisiologis menurundengan kriteria kualitas dan intensitas nyeri
b. dentifikasi skala nyeri
(iskemia) hasil:
c. Identifikasi factor yang
NOC Label: : Pain memperberat dan memperingan
Control nyeri
a. Keluhan nyeri 2. Terapeutik
menurun a. Berikan teknik nonfarmakologi
b. Meringis menurun (mis.kompres hangat/dingin)
c. Gelisah menurun b. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab,periode dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
4 Hambatan Setelah dilakukan NIC Label: Pemantauan respirasi
Pertukaran Gas asuhan keperawatan 1. Observasi
berhubungan selama 3 x 24 jam, a. Monitor frekuensi, irama,
dengan diharapkan pertukaran kedalaman, dan upaya napas
ketidakseimbanga gas meningkat dengan b. Monitor pola napas (seperti
n ventilas-perfusi kriteria hasil : bradipnea, takipnea,
NOC Label: hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne
Respiratory status: -Stokes, Biot, ataksik0
c. Monitor kemampuan batuk efektif
ventilation
d. Monitor adanya produksi sputum
a. Dispnea menurun e. Monitor adanya sumbatan jalan
b. Bunyi napas napas
tambahan menurun f. Palpasi kesimetrisan ekspansi
NOC Label: paru
Respiratory status: g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
gas exchange
i. Monitor nilai AGD
a. PCO2 membaik j. Monitor hasil x-ray toraks
b. PO2 membaik 2. Terapeutik
c. pH arteri membaik
a. Atur interval waktu pemantauan
d. Takikardia
membaik respirasi sesuai kondisi pasien
e. Pola napas b. Dokumentasikan hasil
membaik pemantauan
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

NIC Label: Terapi oksigen

1. Observasi
 a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis. oksimetri, analisa gas
darah ), jika perlu
e. Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g. Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelectasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
2. Terapeutik
a. Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trachea, jika perlu
b. Pertahankan kepatenan jalan nafas
c. Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
d. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
e. Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengat tingkat mobilisasi
pasien
3. Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
b. Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas
5 Intoleran aktivitas Setelah dilakukan NIC Label: Manajemen Energi
berhubungan asuhan keperawatan 1. Observasi
dengan selama 3 x 24 jam, a. Monitor kelelahan fisik dan
ketidakseimbanga diharapkan Toleransi emosional
n antara suplai Aktivitas meningkat b. Monitor lokasi dan
dan kebutuhan dengan kriteria : ketidaknyamanan selama
oksigen NOC Label: Self care: melakukan aktivitas
activity of daily(ADL) 2. Terapeutik
a. Lakukan latih rentang gerak pasif
a. Kemampuan
atau aktif
melakukan aktivitas
b. Berikan aktivitas distraksi yang
sehari hari
menenangkan
meningkat
3. Edukasi
b. Keluhan lelah
a. Anjurkan tirah baring
 menurun b. Anjurkan melakukan aktivitas
c. Dispnea saat / bertahap
setelah aktivitas c. Bantu pasien melakukan ADL
menurun
d. Aritmia saat /
setelah aktivitas
menurun
e. Frekuensi nadi
membaik (60-100
kali/mnt)

d. Evaluasi
Evaluasi dapat di bedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses
dievaluasi selesai melakukan tindakan, dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan
terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan
terhadap masalah yang di alami oleh pasien (Nursalam, 2016).
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, J. McCloskey. 2016. Nursing
Interventions Classification (NIC). Fifth Edition. Iowa: Mosby Elsavier.

Corwin, E.J. 2019.Handbook of pathophysiology. Alih bahasa: Pendit, BU. Jakarta: EGC.

Doengoes, M.E. 2015. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Jhonson, Marion. 2016. Iowa Outcomes Project Nursing Classification (NOC). St. Louis,
Missouri; Mosby.

Kumar, et.al. 2017. Robbin’s Basic Pathology. Elsevier Inc

NANDA.2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis.Yogyakarta: Medi

Action.

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC SLE/LES (Sistemik Lupus Eritematosus).Jilit 2.
Hlm 221-226. Jogjakarta:Mediaction.

Rokhaeni, H. (2013). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler edisi pertama. Jakarta: Bidang
Diklat Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita.

Smeltzer.C.S & Bare.B (2013).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Jakarta: EGC.

Sudoyo Aru, dkk. 2019. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2.Edisi 4. Jakarta: Internal
Publishing.

Suyono, S et al. (2013). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.

Tambayong. J. 2017. Patofisiologi Keperawatan editor Monica Ester, S.Kep. Jakarta: EGC.