LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK

(STEMI)

RUANG ICCU RSUP SANGLAH

Oleh:
PUTU EPRILIANI P07120214010

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PROGRAM STUDY DIV KEPERAWATA
TAHUN 2016

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK (STEMI)

A. Pengertian
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot
jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh
proses degeneratif maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan
ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST
elevasipada pemeriksaan EKG.

STEMI adalah cermin dari

pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran

darahnya benar-benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat
nutrisi-oksigen dan mati.Infark miokard akut (IMA) merupakan
salah satu diagnosa rawat inap terserang di Negara maju. IMA
dengan elevasi ST (STEMI) merupakan bagian dari spectrum koroner akut
yang terdiri atas angka pectoris yang tidak stabil.
IMA tanpa elevasi ST dan IMA dengan elevasi STEMI umumnya
secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak arterosklerosis yang
sudah ada sebelumnya (Sudarjo,2006). Infark miokard akut terjadi ketika
iskemia

miokard,yang

biasanya

timbul

sebagai

akibat

penyakit

aterosklerosis arteri koroner, cukup untuk menghasilkan nekrosis

inversibel otot jantung. (Huan H Gray,dkk,2005,136). Infark miokard Akut
adalah kematian jaringan miokard diakibatkan oleh kerusakan darah
koroner miokard karena ketidakadekuatan aliran darah (Carpenito, 2008).
Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang
diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri
koroner (Doengos, 2003). Infark miokard merupakan akibat dari iskemia
yang berlangsung lebih dari 30-45 menit yang memyebabkan kerusakan
selular yang irreversible dan kematian otot atau nekrosis pada bagian
miokardium (Price &Wilson, 2006).

B. Tanda dan Gejala

Proses kematian dan kerusakan otot jantung akan menimbulkan

gejala khas berupa sensasi nyeri dada. Adapun nyeri dada pada kasus ini
bersifat :
o Tumpul / tidak nyaman di dada seperti ditindih oleh benda berat
o Terus menerus lebih dari 20 menit
o Muncul saat melakukan aktivitas ringan
o Tidak hilang dengan istirahat
o Nyeri menjalar ke daerah bahu kiri, lengan kiri, atau dada kanan
o Disertai keluarnya keringat dan rasa mual serta muntah
Kebanyakan orang akan mengalami gejala-gejala ini, namun sering
gejala yang muncul tidak khas nyeri dada melainkan berupa sesak nafas,
rasa sakit di ulu hati, dan lemas pada seluruh badan. Gejala yang tidak
khas ini terutama dialami oleh wanita, usia tua, dan orang-orang yang
sebelumnya mengidap kencing manis (www.isi.or.id. /patient_education
2014/10)
Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAS ) adalah :
1.

Nyeri :

Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak

mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas,

ini merupakan gejala utama.

Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.

Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar

ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau
gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan

tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).

Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat,

pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat
karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu
neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).

2.

Laboratorium
Pemeriksaan Enzim jantung :

CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6
jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.

LDH/HBDH
Meningkat dalam

12-24 jam dam memakan

waktu lama untuk

kembalinormal

AST/SGOT
Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak
dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari

3.

EKG
Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi

dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi
kemudian

ialah adanya

gelombang Q/QS yang menandakan adanya

nekrosis.
Skor nyeri menurut White :
0=

tidak mengalami nyeri

1=

nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas

2=

nyeri

lebih

pada

satu

tempat

dan

mengakibatkan

terganggunya aktifitas, misalnya kesulitan bangun dari

tempat tidur, sulit menekuk kepala dan lainnya.
Lokasi Perubahan gambaran EKG

No

Lokasi

.
1.
2.

Anterior
Anteroseptal

3.

Anterolateral

4.

Lateral

5.

Inferolateral

6.

Inferior

7.

Inferoseptal

8.

True Posterior

9.

RV Infraction

Gambaran EKG
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di V1-V4/V5
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di V1-V3
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di V1-V6 dan
Lead I serta aVL
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di V5-V6 dan
inversi gelombang T/ elevasi ST/ gelombang Q di Lead I
dan aVL
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di Lead II, III,
aVF, dan V5-V6
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di Lead II, III
dan aVF
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di Lead II, III,
aVF, V1-V3
Gelombang R tinggi di V1-V2 dengan segmen ST
depresi di V1-V3. Gelombang T tegak di V1-V2
Elevasi segmen ST di precordial lead (V3R-V4R).
Biasanya ditemukan konjungsi pada infark inferior.
Keadaan ini hanya tampak dalam beberapa jam pertama
infark.

C. Etiologi

STEMI terjadi jika thrombus arteri koroner terjadi secara cepat pada
nyeri vaskuler,dimana nyeri ini terjadi oleh factor pencetus seperti
merokok,inpotensi dan akumulasi lipid.
Menurut Kaivan (2002), STEMI disebabkan oelh beberapa factor antara
lain :
1. Factor penyebab
a. Suplai O2 ke miokard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor:
1) Factor pembuluh darah yaitu: Aterosklerosis,spasme,arteritis
2) Factor sirkulasi yaitu: Inpotensi, stenosis aorta, insufisiensi
3) Factor darah yaitu: Anemia, hipokesemia,polisitemia
b. Curah jantung yang meningkat
1) Aktivitasss yang berebihan
2) Emosi makan yang terlalu banyak
3) Hipertiroidisme
c. Kebutuhan oksigen yang meningkat
1) Kerusakan miokard
2) Hipertropi miokard
3) Hipertensi miokard
2. Factor predisposisi
2. Faktor Presdisposisi
a. Factor resiko biologis yang tidak dapat di ubah
1) Usia lebih dari 40 tahun
2) Jenis kelamin : pada pria lebih tinggi,pada perempuan meningkat
setelah menopause
3) Herediter ras: insiden lebih tinggi pada kulit hitam
b. Faktor resiko yang dapat di ubah
1. Mayor

hiperlipidimia,

hipertensi,

merokok,

diabetes,obesitas,diit tinggi lemak jenuh,kalori

2. Minor:
inaktifitas
fisik,pola
kepribadian

tipe

A(emosional,agresif,kompetitif),stress yang berlebihan.

D. Patofisologi
Penyebab paling sering Akut Miokard Infark adalah penyempitan
pembuluh darah yang disebabkan oleh karena atheromatous. Pecahnya plak

menyebabkan terjadinya agregasi trombosit, pembentukan thrombus dan

akumulasi fibrin, perdarahan dalam plak dan beberapa tingkatan vasospasm.
Keadaan ini akan mengakibatkan sumbatan baik parsial maupun total, yang
berakibat iskemi miokard. Sumbatan total pembuluh darah yang lebih dari 4-6
jam berakibat nekrosis miokard yang irreversible tetapi reperfusi yang
dilakukan dalam waktu ini dapat menyelamatkan miokardium dan
menurunkan morbiditas dan mortalitas.
Infark miokard atau nekrosis iskemik pada miokardium, diakibatkan
oleh iskemia pada miokard yang berkepanjangan yang bersifat irreversible.
Waktu diperlukan bagi sel-sel otot jantung mengalami kerusakan adalah
iskemia selama 15-20 menit. Infark miokard hampir selalu terjadi di ventrikel
kiri dan dengan nyata mengurangi fungsi ventrikel kiri, makin luas daerah
infark, makin kurang daya kontraksinya.
Secara fungsional, infark miokard menyebabkan : berkurangnya
kontraksi dengan gerak dinding abnormal, terganggunya kepaduan ventrikel
kiri, berkurangnya volume denyutan, berkurangnya waktu pengeluaran dan
meningkatnya tekanan akhir diastole ventrikel kiri.
Gangguan fungsi tidak hanya tergantung luasnya infark, tetapi juga
lokasinya karena berhubungan dengan pasokan darah. Infark juga dinamakan
berdasarkan tempat terdapatnya seperti infark subendokardial, infark
intramural, infark subepikardial, dan infark transmural. Infark transmural
meluas dari endokardium sampai epikardium. Semua infark miokard memiliki
daerah daerah pusat yang nekrotik/infark, dikelilingi daerah cedera, diluarnya
dikelilingi lagi lingkaran iskemik. Masing-masing menunjukkan pola EKG
yang khas. Saat otot miokard mati, dilepaskan enzim intramiokard, enzim ini
membantu menentukkan beratnya infark. Jaringan otot jantung yang mati,
diganti jaringan parut yang dapat mengganggu fungsinya (Dr. Jan Tambayong,
2007)

E. Pohon Masalah
Aterosklerosis, thrombosis, kontraksi arteri koronaria

Penurunan aliran darah ke jantung

Gangguan
pertukaran
gas

Kekurangan oksigen dan nutrisi

Timbunan
asam
Intoleransi
laktat
meningkat
aktifitas
Metabolism
Suplay
anaerob
danSuplay
kebutuhan
Iskemik
oksigen
pada
oksigen
Nekrosi
ke
jaringan
Miokard
kejantung
miokard
menurun
tidak seimbang
Nyeri

Seluler hipoksia

Resiko
penurunan
curah
jantung

F. Komplikasi
Disfungsi ventrikuler
Setelah STEMI, ventrikuler kiri mengalami serial perubahan
Integritas membrane sel berubah
bentuk,ukuran dan ketebalan pada segment yang mengalami infak
Kecemasan

miokard dan non infak. Proses ini disebut remodeling ventrikuler dan
Kelemahan
Kontraktilitas turun
pada umumnya
mendahulukanberkembangnya
gagal
jantung secara
nn
klinis dalam hitungan bulan atau tahun paska infak, segera setelah
infak ventrikel kiri memgalami dilatasi secara akut hasil ini berasal
COP turun
Kegagalann pompa
dari ekspansi infak antara lain:slippage serat otot,disfungsi sel
jantung
miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona nekrotik.
Gangguan
perfusi non infak
Selanjutnya terjadinya penampungan
segment
jaringan
mengakibatkan penipisan yang diproporsionalkan dan elegasi zona Gagal jantung
infak. Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi
Resiko
kelebihan
ditentukan dengan ukuran dalam lokasi infak
dengan
dilatasi volume
terbesar
cairan ekstravaskuler
paska infak pada afeks pentrikel kiri yang menyebabkan penurunan
hemodinamik yang nyata. Lebih sering terjadi gagal jantung dan
prognosis yang lebih buruk progresivitas dilatasi dan konsekuensi
klinisnya dapat dihambat dengan terapi inhibitor dan vasodilator yang
lain. Pada pasien dengan fraksi injeksi <40% tanpa melihat ada
tidaknya gagal jantung,inhibitor ACE harus diberikan.

Gangguan hemodinamik
Gagal pemompaan merupakan penyebab utama kematian pada
STEMI. Perluasan iskemia nekrosis mempunyai korelasi yang baik
dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas baik pada awal (10 hari
infak) dan sesudahnya. Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronki
bassah di paru-paru dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop pada

pemeriksaan rontgen sering dijumpai kongesti paru.

Komplikasi mekanik
Rupture muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel rupture dinding
ventrikel,penatalaksanaannya hanya oprasi

G. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :
- CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung
meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali
-

normal dalam 36-48 jam (3-5 hari).

CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan

kembali normal pada 48-72 jam

LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam

24 jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal

- AST (/SGOT : Meningkat b.
b. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik
jantung. Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama
jantung, besarnya jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot
jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK.

c. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan
bebean)

Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering

dilakukan untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita
penyakit jantung dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya
penyakit jantung. Selain itu tes treadmill juga dapat dipakai untuk
mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain.
d. Echocardiography (Ekokardiografi)
Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara
ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga
dapat menilai fungsi jantung.
e. Angiografi korener
Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang
disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat
adanya penyempitan diarteri koroner.
f. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)
CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar
X yang menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh
detektor yang mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke
sistem komputer untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-organ
tubuh.
g. Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)
Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu
kedokteran, yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan
gelombang radio-frekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla)
untuk menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh.
h. Radionuclear Medicine
Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien,
kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera
positron, sehingga pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ
yang memancarkan sinar gamma. (Kabo, 2008).
H. Penatalaksanaan Medis
Dibagi menjadi 2 jenis yaitu :
1. Umum
Penjelasan mengenai penyakitnya; pasien biasanya tertekan,

khawatir terutama untuk melakukan aktivitas.

Pasien harus menyesuaikan aktivitas fisik dan psikis dengan keadaan
sekarang

Pengendalian faktor risiko

Pencegahansekunder. Karena umumnya sudah terjadi arteriosklerosis
di pembuluh darah lain, yang akan berlangsung terus, obat
pencegahan diberikan untuk menghambat proses yang ada. Yang

sering dipakai adalah aspirin dengan dosis 375 mg, 160 mg, 80mg.
Penunjang yang dimaksud adalah untuk mengatasi iskemia akut,
agar tak terjadi iskemia yang lebih berat sampai infark miokardium.

2. Mengatasi iskemia yang terdiri dari :

Medikamentosa
1. Nitrat, dapat diberikan parenteral, sublingual, buccal, oral,transdermal
dan ada yang di buat lepas lambat
2. Berbagai jenis penyekat beta untuk mengurangi kebutuhan oksigen. Ada
yang bekerja cepat seperti pindolol dan propanolol. Ada yang bekerja
lambat seperti sotalol dan nadolol. Ada beta 1 selektif seperti asebutolol,

metoprolol dan atenolol.

3. Antagonis kalsium
Revaskularisasi
1. Pemakaian trombolitik
2. Prosedur invasif non operatif, yaitu melebarkan a. coronaria dengan balon.
3. Operasi.
Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil
kerusakan jantuang sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi.
Kerusakan

jantung

diperkecil

dengan

cara

segera

mengembalikan

keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obat-obatan

,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap
mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan untuk meningkatkan
suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk mengurangi kebutuhan O2.
Hilangnya nyeri merupakan indicator utama bahwa kebutuhan dan suplai O2
telah mencapai keseimbangan. Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk
mengurangi beben kerja jantung membatasi luas kerusakan.
Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai
oksigen;

Vasodilator

untuk

mengurangi

nyeri

jantung,missal;NTG

(nitrogliserin). Anti koagulan Missal;heparin (untuk mempertahankan integritas

jantung) Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam tubuh).

(Smeltzer & Bare,2006).
I. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Identitas

klien

meliputi

nama,umur,jenis

kelamin,

pendidikan,

pekerjaan,suku/bangsa, alamat, nomor register, tanggal MRS, dan diagnose

medis
2. Keluhan utama
Biasanya keluhan yang dirasakan adalah sesak nafas dan nyeri dada
3. Riwayat penyakit sekarang
a. Alasan MRS
Menjelaskan keadaan klien sehingga klien berobat ke RS seperti:sesak
nafas, nyeri dada tidak hilang walaupun sudah istirahat
b. Keluhan saat didata
Berupa keluhan klien saat itu juga bisa berupa visus menurun sehingga
aktivitas menjadi terbatas.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a) Mempunyai riwayat penyakit jantung
b) Mempunyai riwayat vaskuler
c) Mempunyai riwayat penyakit DM
5. Riwayat kesehatan keluarga
Terdapat riwayat penyakit keluarga dengan gangguan kardiovaskuler
HT,penyakit metabolism dan DM
6. ADL
a) Nutrisi meliputi porsi yang dihabiskan sesuai dengan sususnan menu,
keluhanmual dan muntah sebelum dan sesudah MRS
b) Istirahat dan tidur : meliputi kebiasaan tidur siang dan malam, berapa
jam sehari, keluhan saat tidur dan perubahan saat klien sakit baik
sebelum dan sesudah MRS
c) Aktifitas :aktifitas baik sebelum dan sesudah MRS apakah ada
kesenjangan dan masalah

d)

Personal

hygiene:

meliputi

mandi,

kebersihan

badan,

gigi,

mulut,rambut, kuku dan pakaian.

7. Data psikologis: meliputi konsep diri dan persepsi klien tentang
penyakitnya
8. Pola social me;iputi hubungan klien dengan keluarga klien dan orang
disekitar klien
9. Data spiritual meliputi persepsi klien terhadap penyakitnya beberdasarkan
keyakinannya dan kebiasaan menjalankan ibadah sesuai keyakinannya
10.Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum, kesadaran klien, VS,TB, dan
BB dan pemeriksaan head totoe
Pengkajian Emergency
a. Primery Survey
1) Circulation
- Nadi lemah/tidak teratur.
- Takikardi.
- TD meningkat/menurun.
- Edema.
- Gelisah.
- Akral dingin.
- Kulit pucat atau sianosis.
- Output urine menurun.
2) Airway
- Sumbatan atau penumpukan secret.
- Gurgling, snoring, crowing.
3) Breathing
- Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat.
- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.
- Ronki,krekels.
- Ekspansi dada tidak maksimal/penuh
- Penggunaan obat bantu nafas
4) Disability
- Penurunan kesadaran.
- Penurunan refleks.
5) Eksposure
- Nyeri dada spontan dan menjalar.
b. Secondary Survey.
1. TTV
a. Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat
dari tidur sampai duduk/berdiri.

b. Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat

kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur
(disritmia).
c. RR lebih dari 20 x/menit.
d. Suhu hipotermi/normal.
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemakaian otot pernafasan tambahan.
b. Nyeri dada.
c. Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih,
krekels, mengi), sputum.
d. Pelebaran batas jantung.
e. Bunyi jantung ekstra; S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal
jantung/penurunan kontraktilitas atau komplain ventrikel.
f. Odem ekstremitas.
3. Pemeriksaan selanjutnya
a. Keluhan nyeri dada.
b. Obat-obat anti hipertensi.
c. Makan-makanan tinggi natrium.
d. Penyakit penyerta DM, Hipertensi
e. Riwayat alergi
c. Tersier
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. CPKMB, LDH, AST
b. Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi).
c. Sel darah putih (10.000-20.000).
d. GDA (hipoksia).
2. Pemeriksaan Rotgen Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran
jantung di duga GJK atau aneurisma ventrikuler.
3. Pemeriksaan EKG T inverted, ST elevasi, Q patologis.
4. Pemeriksaan lainnya
a. Angiografi koroner Menggambarkan penyempitan atau sumbatan
arteri koroner.
b. Pencitraan darah jantung (MVGA) Mengevaluasi penampilan
ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi
ejeksi (aliran darah).

J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia miokard akibat sumbatan
arteri koroner.
2. (Risiko tinggi) Penurunan curah jantung b/d perubahan
frekuensi, irama dan konduksi listrik jantung; penurunan
preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik; infark/diskinetik
miokard, kerusakan struktuaral seperti aneurisma ventrikel dan
kerusakan septum
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan iskemik,
kerusakan otot jantung, penyempitan/penyumbatan pembuluh
darah arteri kronaria
4. Risiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan
dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/retensi air,
peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma.
5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran
darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membrane
alveolar kapier (atelektasis, kopals jalan nafas/ alveolar edema
paru/efusi, sekresi berlebihan perdarahan aktif
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik /
nekrotik jaringan miocard ditandai dengan gangguan frekuensi

jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia,

kelemahan umum.
7. Ansietas berhubungan dengan ancaman aktual tehadap integrasi
biologis.

K. Rencana Keperawatan
Nyeri akut
Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan:

NOC :

Pain Level,

psikologis), kerusakan jaringan

pain control,

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

comfort level

presipitasi

Setelah

Laporan secara verbal

DO:

Posisi untuk menahan nyeri

Tingkah laku berhati-hati

Gangguan tidur (mata sayu, tampak

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit (penurunan persepsi

waktu, kerusakan proses berpikir,

penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-

Mampu

mengontrol
nyeri,

nyeri

(tahu
mampu
tehnik

iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

nyeri, mencari bantuan)

Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,

Melaporkan bahwa nyeri berkurang

relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

dengan menggunakan manajemen

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...

nyeri

Tingkatkan istirahat

Mampu mengenali nyeri (skala,

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,

Menyatakan rasa nyaman setelah

ketidaknyamanan dari prosedur

nyeri berkurang

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik

perubahan tekanan darah, perubahan

Tingkah laku ekspresif (contoh :

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

nonfarmakologi untuk mengurangi

Tidak mengalami gangguan tidur

gelisah, merintih, menangis, waspada,

-

dukungan

Tanda vital dalam rentang normal

kaku)

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:

Perubahan autonomic dalam tonus otot

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

(mungkin dalam rentang dari lemah ke

-

tinfakan

Respon autonom (seperti diaphoresis,

nafas, nadi dan dilatasi pupil)

keperawatan selama . Pasien tidak

menggunakan

menyeringai)
-

dilakukan

penyebab

capek, sulit atau gerakan kacau,

NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,

DS:
-

Intervensi

berapa

lama

pertama kali

nyeri

akan

berkurang

dan

antisipasi

Penurunan curah jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi

NOC :

irama jantung, stroke volume, pre load dan

Cardiac Pump effectiveness

Evaluasi adanya nyeri dada

afterload, kontraktilitas jantung.

Circulation Status

Catat adanya disritmia jantung

Vital Sign Status

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

Tissue perfusion: perifer

Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

Aritmia, takikardia, bradikardia

Palpitasi, oedem

Kelelahan

Peningkatan/penurunan JVP

Distensi vena jugularis

Kulit dingin dan lembab

Penurunan denyut nadi perifer

Oliguria, kaplari refill lambat

Nafas pendek/ sesak nafas

Perubahan warna kulit

Intervensi

Penurunan curah jantung b/d gangguan

DO/DS:

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah

dilakukan

jantung

asuhan
kardiak

Monitor balance cairan

output klien teratasi dengan kriteria

Monitor

selamapenurunan

Tanda Vital dalam rentang normal

respon

pasien

terhadap

efek

pengobatan

antiaritmia

hasil:

Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

kelelahan

(Tekanan darah, Nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas,

Monitor toleransi aktivitas pasien

tidak ada kelelahan

Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

Tidak ada edema paru, perifer,

Anjurkan untuk menurunkan stress

dan tidak ada asites

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Tidak ada penurunan kesadaran

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

AGD dalam batas normal

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Tidak ada distensi vena leher

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

Warna kulit normal

Batuk, bunyi jantung S3/S4

Kecemasan

NIC :

aktivitas

Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen

Sediakan informasi untuk mengurangi stress

Kelola

pemberian

obat

anti

aritmia,

inotropik,

nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan

kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus

perifer
Minimalkan stress lingkungan

Intoleransi aktifitas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intoleransi aktivitas

NOC :

Berhubungan dengan :

Self Care : ADLs

Tirah Baring atau imobilisasi

Toleransi aktivitas

Kelemahan menyeluruh

Konservasi eneergi

Ketidakseimbangan antara suplei

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

oksigen dengan kebutuhan

selama . Pasien bertoleransi terhadap

Gaya hidup yang dipertahankan.

aktivitas dengan Kriteria Hasil :

DS:

Melaporkan secara verbal adanya

tanpa disertai peningkatan tekanan

kelelahan atau kelemahan.

darah, nadi dan RR

Adanya dyspneu atau

DO :

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu

Respon abnormal dari tekanan

darah atau nadi terhadap aktifitas

Mampu melakukan aktivitas sehari

hari (ADLs) secara mandiri

ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

Intervensi

dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai

Perubahan ECG : aritmia, iskemia

dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan

Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Gangguan pertukaran Gas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi
Gangguan Pertukaran gas

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan :

Respiratory Status : Gas exchange

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

Keseimbangan asam Basa, Elektrolit

Pasang mayo bila perlu

perubahan membran kapiler-alveolar

Respiratory Status : ventilation

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

DS:

Vital Sign Status

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

sakit kepala ketika bangun

Setelah

dilakukan

tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Dyspnoe

keperawatan selama . Gangguan

Gangguan penglihatan

pertukaran

DO:

kriteria hasi:

Penurunan CO2

pasien

teratasi

Mendemonstrasikan

Takikardi

ventilasi

Hiperkapnia

adekuat

dan

dengan

peningkatan

oksigenasi

yang

Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Iritabilitas

Memelihara kebersihan paru paru Monitor respirasi dan status O2

dan bebas dari tanda tanda distress Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot

Hypoxia

pernafasan

Keletihan

kebingungan

tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Mendemonstrasikan batuk efektif Monitor suara nafas, seperti dengkur

sianosis

dan suara nafas yang bersih, tidak Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

ada sianosis dan dyspneu (mampu

Hipoksemia

mengeluarkan

hiperkarbia

bernafas dengan mudah, tidak ada

AGD abnormal

pursed lips)

pH arteri abnormal

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

sputum,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot

mampu Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya

ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental

Tanda tanda vital dalam rentang Observasi sianosis khususnya membran mukosa
normal
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan
AGD dalam batas normal
dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Status neurologis dalam batas
Inhalasi)
normal
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

Kelebihan volume cairan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :

Berhubungan dengan :
-

Mekanisme pengaturan melemah

Asupan cairan berlebihan

Intervensi
NIC :

Electrolit and acid base

balance

DO/DS :

Fluid balance

Hydration

Setelah dilakukan tindakan

singkat

keperawatan selama . Kelebihan

Asupan berlebihan dibanding output

volume cairan teratasi dengan kriteria:

Distensi vena jugularis

nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal

(Rales atau crakles), , pleural effusion

Oliguria, azotemia

Perubahan status mental, kegelisahan,

kecemasan

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

CVP , edema, distensi vena leher, asites)

anaskara

Kaji lokasi dan luas edema

Bunyi nafas bersih, tidak ada

Monitor masukan makanan / cairan

dyspneu/ortopneu

Monitor status nutrisi

Terbebas dari distensi vena

Berikan diuretik sesuai interuksi

Kolaborasi pemberian obat:

Memelihara

tekanan

vena

sentral, tekanan kapiler paru,

output jantung dan vital sign
DBN

Terbebas dari edema, efusi,

jugularis,

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

(BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Berat badan meningkat pada waktu yang

Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak

Terbebas

dari

kelelahan,

....................................

Monitor berat badan

Monitor elektrolit

Monitor tanda dan gejala dari odema

kecemasan atau bingung

Kecemasan/Ansietas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Rencana keperawatan

Kolaborasi
Kecemasan berhubungan dengan
Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep diri,
kurang pengetahuan dan hospitalisasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :

NIC :

Kontrol kecemasan

Koping

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

selama

Gunakan pendekatan yang menenangkan

klien kecemasan teratasi

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

dgn kriteria hasil:

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

Setelah

dilakukan

Klien mampu mengidentifikasi

dan

DO/DS:

asuhan

mengungkapkan

gejala

selama prosedur

cemas
- Insomnia

- Kontak mata kurang

menunjukkan

- Berfokus pada diri sendiri

- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan

mengurangi takut

Mengidentifikasi,

mengungkapkan

- Kurang istirahat

dan
tehnik

untuk

mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa
aktivitas

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

tubuh

dan

tingkat

menunjukkan

berkurangnya kecemasan

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan

prognosis

Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik

relaksasi

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasi tingkat kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

- Gangguan tidur
- Gemetar

kecemasan

- Anoreksia, mulut kering

- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Dorong

pasien

untuk

mengungkapkan

ketakutan, persepsi

Kelola pemberian obat anti cemas:........

perasaan,

L. Referensi
Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta
:EGC.
Tambayong. J.(2007). Patofisiologi Keperawatan editor Monica Ester,
S.Kep. Jakarta: EGC.
Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi
Widiarti, Estu Tiar, editor bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta :
EGC.
Smeltzer. C.S & Bare.B (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC.
Suyono, S et al. (2003). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi ketiga.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Mengetahui

Denpasar,15 Febuari 2016

Pembimbing Praktik

Mahasiswa

Putu Epriliani
NIP.

NIM.P07120214010

Mengetahui
Pembimbing Institusi

Ners. I Made Sukarja.S.kep.M.Kep.

NIP: 196812311992031020