Teks tersebut menjelaskan kasus langka dari karsinoma duktal dalam kondisi tidak

menyebar yang timbul dari pleomorfik adenoma pada kelenjar lakrimal. Seorang wanita
berusia 73 tahun dengan latar belakang keturunan Kaukasia mengalami gejala
penglihatan ganda dan nyeri pada mata kiri. Pemeriksaan menunjukkan adanya
penonjolan mata kiri, dan diagnosis menggunakan pencitraan resonansi magnetik (MRI)
mengidentifikasi adanya tumor di kelenjar lakrimal kiri dengan ukuran 17 × 22 mm.
Seluruh tumor berhasil diangkat melalui operasi.

Hasil pemeriksaan histopatologis menunjukkan pleomorfik adenoma dengan struktur

saluran yang terdiri dari sel epitel yang terlihat tidak berbahaya, disertai dengan sel
mioepitel. Namun, ditemukan pula bagian tumor yang memiliki struktur kribriformis
yang menunjukkan sel epitel luminal yang tidak normal, namun dengan lapisan sel
mioepitel yang utuh. Sel-sel ini tampak positif terhadap berbagai penanda seperti
sitokeratin 7, human epidermal growth factor receptor 2 (HER2), androgen receptor,
serta beberapa protein lainnya.

Selain itu, analisis genetik menemukan mutasi pada gen tertentu, termasuk BRCA2,
BAP1, dan TP53 pada bagian duktal carcinoma in situ, serta mutasi BRCA2 pada bagian
pleomorfik adenoma.

Pendahuluan

Kasus ini merupakan salah satu dari sedikit kasus yang didokumentasikan tentang jenis
tumor ini di kelenjar lakrimal. Kesimpulannya, pemeriksaan histopatologis dan analisis
genetik sangat penting dalam menegakkan diagnosis yang tepat dan dalam
merencanakan penanganan yang sesuai.

Penyakit pada kelenjar lakrimal adalah langka dan mencakup sekitar 12% dari semua
kasus tumor di bagian orbita. Jenis paling umum berasal dari jaringan epitel dan
diperkirakan sekitar 20% dari semua kasus biopsi. Sekitar setengah dari lesi epitel ini
adalah adenoma pleomorfik (AP), sebuah tumor jinak yang terdiri dari campuran
jaringan epitel dan mesenkim. Meskipun jarang, tumor-tumor ini cenderung berulang
atau berubah menjadi ganas, yaitu karsinoma dari AP. Selain itu, tumor-tumor ini juga
bisa memiliki variasi morfologis, dengan karsinoma duktal sebagai jenis paling
umumnya. Karsinoma duktal di kelenjar lakrimal menyerupai karsinoma duktal pada
salivary dan pola mutasi serta profil imunohistokimia karsinoma duktal payudara, yang
pertama kali dijelaskan oleh Katz dkk. (1996). Di sini, kami akan memaparkan
karakteristik klinis dan histopatologis dari kasus yang langka, yaitu karsinoma duktal in
situ (CIS) yang berasal dari AP.

Laporan kasus
Seorang wanita Kaukasia berusia 73 tahun mengeluhkan penglihatan ganda, ptosis mata
kiri, serta nyeri pada mata kiri selama tiga hari terakhir. Riwayat kesehatannya meliputi
gagal jantung kongestif, ablasi jantung karena takikardia supraventrikular paroksismal,
dan hidronefrosis. Pada pemeriksaan klinis, tampak ptosis dan pembesaran mata kiri
serta penglihatan ganda saat melihat ke bawah. Hasil MRI menunjukkan adanya tumor
homogen dengan ukuran 17 × 22 mm di fossa lakrimalis kiri tanpa tanda-tanda invasi
struktur sekitarnya. Meski sebelumnya, tujuh tahun sebelumnya, MRI orbita telah
dilakukan karena adanya kecurigaan neuroma akustik, tumor di fossa lakrimalis kiri tidak
terdeteksi dan MRI dianggap normal. Pasien menjalani operasi pengangkatan tumor
intrakapsular berukuran 20 × 15 × 12 mm dengan diagnosis awal sebagai pleomorfik
adenoma (PA). Tidak ada keterlibatan tulang atau kapsul orbital. Pada pemeriksaan
ulang enam bulan kemudian, tidak ada tanda-tanda kekambuhan tumor berdasarkan
hasil MRI.

Hasil analisis histopatologis dari tumor yang diangkat menunjukkan adanya area yang
konsisten dengan PA, terdiri dari struktur ductal normal dengan sel-sel epitel yang
benign dan dikelilingi oleh sel-sel mioepitel. Tampak juga area dengan matriks
ekstraseluler padat yang mengalami fibrosis. Namun, terdapat area kecil dengan sel-sel
epitel yang menunjukkan sifat keganasan seperti inti yang beragam bentuk, adanya
gambaran mitosis yang sering, dan struktur ductal yang menunjukkan "Roman bridges".
Hasil imunohistokimia menunjukkan sel-sel luminal dan mioepitelial positif untuk CK7,
HER2, dan AR pada komponen karsinoma in situ, sedangkan sel-sel mioepitelial positif
untuk CK5, calponin, dan sebagian untuk GFAP. Analisis Ki-67 mengungkapkan tingkat
aktivitas proliferasi sebesar 20% pada komponen karsinoma in situ. Berdasarkan temuan
tersebut, diagnosis karsinoma duktal in situ (CIS) eks PA ditegakkan.

Melalui analisis mutasi menggunakan Next-Generation Sequencing, teridentifikasi

mutasi pada gen BRCA2, BAP1, dan TP53 pada bagian CIS eks PA, serta BRCA2 pada
bagian PA. Deteksi fusi gen CARMN-PLAG1 terjadi pada kedua komponen tumor
berdasarkan analisis dengan Archer Fusionplex Expanded Sarcoma panel.

Diskusi

Pleomorfik adenoma (PA) pada kelenjar lakrimal jarang terjadi dan biasanya tumbuh
perlahan, sering muncul pada usia 50-60 tahun. Tidak ada perbedaan signifikan antara
pria dan wanita dalam kasus ini. Pasien biasanya mengalami gejala seperti pergeseran
bola mata, proptosis, penurunan mobilitas mata, penglihatan ganda, dan ptosis.
Karsinoma eks PA mengacu pada tumor ganas yang berasal dari pleomorfik adenoma
yang sudah ada. Definisi WHO baru menekankan bahwa karsinoma tersebut harus
memiliki histologi yang berbeda dari komponen benigna dan harus menembus kapsul
adenoma. Histologi ganas termasuk adenokarsinoma NOS atau karsinoma salivary duct,
yang merupakan jenis yang paling umum. CIS eks PA adalah jenis non-invasif yang
sering ditemukan di kelenjar lakrimal dan kelenjar ludah kecil. Jenis kanker non-invasif
yang serupa ditemukan di payudara dan disebut CIS duktal. Di CIS duktal payudara,
terdapat pertumbuhan sel abnormal dalam saluran susu yang tidak menembus
membran dasar. Identifikasi diagnostik terutama pada komponen intraduktal dengan sel
luminal yang berkembang dengan pleomorfisme inti. Hal ini terlihat pada kasus kami,
dengan lapisan sel mioepitel yang terjaga baik dan tidak terjadi invasi stroma. Karena
itu, tumor ini diklasifikasikan sebagai CIS eks intrakapsular dari pleomorfik adenoma tipe
duktal.

Dalam tinjauan literatur, hanya ada sedikit laporan mengenai adenokarsinoma in situ di
kelenjar lakrimal, dan hanya satu laporan yang menggambarkan CIS duktal eks PA dari
kelenjar lakrimal, yang mirip dengan temuan kami. Pada kasus yang dilaporkan oleh
Garakani et al., "konfigurasi jembatan Romawi" yang menandai struktur ductal di
adenokarsinoma juga terlihat. Gejala yang umum terlihat adalah exophthalmos dan
diplopia, mirip dengan kasus kami, kecuali pada satu kasus di mana vertigo adalah satu-
satunya gejala. Namun, pada laporan kasus terbaru, tes pewarnaan imunohistokimia
dilakukan dan menunjukkan positif untuk HER2 dan AR di komponen CIS eks PA, mirip
dengan kasus kami. Selain itu, kasus kami adalah yang pertama kali melakukan analisis
mutasi, yang menunjukkan adanya mutasi gen BRCA2, BAP1, dan TP53.

Gen supresor tumor, BRCA2, dikenal dalam kanker payudara keturunan. Sebagian kecil
kasus kanker payudara keturunan disebabkan oleh mutasi gen TP53. Pembawa mutasi
gen BRCA2 cenderung memiliki CIS duktal. BAP1 belum dikenal sebagai gen
predisposisi kanker payudara berisiko tinggi. Mutasi yang kami temukan memiliki
kesamaan dengan kasus CIS duktal pada kanker payudara dan CIS eks PA kelenjar ludah.
Selain itu, kedua komponen CIS dan pleomorfik adenoma positif untuk CARMN-PLAG1.
Ini menunjukkan bahwa komponen CIS mungkin berasal dari pleomorfik adenoma yang
positif CARMN-PLAG1.

Eksisi bedah adalah metode umum untuk mengobati PA kelenjar lakrimal. Tumor yang
tidak diangkat sepenuhnya dapat kembali dan dalam beberapa kasus berubah menjadi
karsinoma eks PA kelenjar lakrimal. Prognosisnya bagus jika tumor telah diangkat
sepenuhnya dan tidak ada perluasan di luar kapsul.
kesimpulan

Sampai saat ini, kasus ini merupakan kedua kalinya yang tercatat mengenai ductal CIS
ex PA. Namun, kasus ini adalah satu-satunya yang melibatkan analisis mutasi genetik,
menunjukkan karakteristik histologis dan mutasi gen yang serupa dengan ductal CIS di
kanker payudara. Perawatannya adalah melalui pembedahan tanpa adanya tanda
kekambuhan dalam tindak lanjut selama 6 bulan. Pasien telah memberikan izin untuk
publikasi laporan kasus ini, tetapi tidak ada informasi identitas pribadi yang terungkap.
Tidak ada dukungan keuangan yang diterima untuk penelitian ini. Semua penulis
memastikan bahwa mereka memenuhi persyaratan penulisan saat ini. Para penulis tidak
memiliki kepentingan finansial atau hubungan pribadi yang bisa memengaruhi
pekerjaan yang dilaporkan.

Gambar 1.

A: Citra resonansi magnetik (pandangan koronal) dari kedua orbit menggambarkan

tumor bundar dengan ukuran 17 mm × 22 mm (panah) di orbit kiri dengan penurunan
mata ke bawah. Kalsifikasi terlihat di sisi kanan tumor (ujung panah).

B: Pada pandangan aksial (kalsifikasi (ujung panah)).

C: Duktus dengan karsinoma in situ (lingkaran). Pleomorfik adenoma di pojok kanan

bawah (asterisk) (bar = 100 μm).

D: Pewarnaan sitokeratin 5 menampilkan sel mioepitel yang utuh (panah) mengelilingi

sel epitel duktal yang tidak normal. Tidak ada tanda invasi stroma (bar = 50 μm).

E: Perubahan karsinoma in situ dari struktur duktal yang dilapisi oleh sel epitel duktal
yang tidak normal (panah) (bar = 50 μm).

F: Struktur duktal menunjukkan karakteristik "jembatan Romawi" (panah) dengan lapisan

pleomorfik (bar = 250 μm).

G: Diagram loli pop yang menggambarkan mutasi gen BAP1, TP53, dan BRCA2 pada
bagian CIS duktal.