BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori

1. Reject Analysis Program (RAP)

Program analisa penolakan adalah metode yang digunakan

untuk menentukan film yang ditolak dan menghasilkan radiograf yang

berkualitas. Analisa penolakan merupakan komponen penting dari QA

(IAEA,2014).

Gambar yang ditolak menyebabkan paparan radiasi yang

tidak perlu pada pasien dan membuang-buang waktu dan sumber daya

(AAPM, 2015).

Dengan menerapkan program QA, menganalisis kuantitas

dan alasan film yang ditolak menjadi alat yang berharga untuk

memberikan angka nyata pada evaluasi pengulangan citra. Analisis

pengulangan citra melibatkan studi tentang radiograf yang harus

diperoleh untuk kedua kalinya karena beberapa kesalahan, kerusakan,

atau degradasi dalam proses radiografi (Papp, 2006).

Tingkat penolakan yang tinggi ini dapat dikurangi atau

dicegah dengan pelatihan yang tepat pada seluruh staf di semua bagian

dan perawatan peralatan yang baik. Analisa penolakan harus dilakukan

secara teratur, dan hasilnya akan kembali kepada staf yang akan

mendapatkan tindakan yang sesuai. Hal ini penting untuk melakukan

analisa penolakan di bagian yang telah menggunakan sistem digital.

8
 9

Harus ada prosedur sederhana untuk melakukan penolakan gambar

yang tidak dihasilkan dari pengolahan pada sistem. Idealnya, gambar

ditolak harus dikategorikan dan disimpan (Carter, 2010).

Menurut Nol, J (2006) alasan dilakukannya repeat image

analysis diantaranya :

a. Peningkatan dosis untuk pasien.

b. Penambahan waktu dan tenaga kerja untuk radiografer.

c. Data repeat image sering tidak terdokumentasikan.

Oleh karena itu, meskipun menggunakan sistem digital,

tetapi Repeat image analysis harus tetap dilakukan, agar kualitas

pelayanan dalam instalasi Radiologi menjadi lebih meningkat.

Angka pengulangan tidak boleh melampaui 4%-6%

sedangkan untuk mamografi harus lebih rendah dari 2% (Papp, 2006).

2. Program Quality Assurance (QA) dan Quality Control (QC)

a) Quality Assurance (QA)

Quality Assurance adalah suatu cakupan program

manajemen yang digunakan untuk menjamin suatu pelayanan

kesehatan melalui pengumpulan data dan evaluasi data secara

sistematik. Obyek yang utama dari sebuah program QA adalah

peningkatan pelayanan pasien. Program ini mencangkup

parameter pilihan pasien dan penjadwalan, teknik manajemen,

kebijakan departemen dan prosedur, teknik keefektian dan

efisiensi, ilmu pelayanan dan pembacaan gambar yang tepat

 10

waktu. Perhatian utama program ini adalah faktor manusia yang

dapat memberikan kualitas pelayanan yang bervariasi

(Papp,2006).

Program QA adalah bagian dari quality managemen

system (QMS) dan difokuskan pada penyediaan keyakinan bahwa

kualitas kebutuhan atau harapan, apakah menyatakan, biasanya

tersirat atau wajib, dipenuhi. Sebuah program QA di radiologi

diagnostik dapat dianggap sebagai upaya terorganisir oleh staf

operasi fasilitas untuk melakukan pemeriksaan yang paling tepat,

untuk menghasilkan gambar berkualitas cukup tinggi dan

konsistensi, dan menggunakan dosis serendah mungkin, untuk

menghasilkan diagnosis yang benar.

Organisasi Kesehatan Dunia menyatakan bahwa "kinerja

yang memuaskan dalam pelayanan menyiratkan kualitas optimal

dari seluruh proses, yaitu, produksi informasi diagnostik konsisten

yang memadai dengan paparan minimum dari pasien dan petugas.

Sebuah program QA harus menyeluruh yaitu merangkul seluruh

proses radiologi (IAEA, 2014).

b) Quality Control (QC)

Quality Control merupakan bagian dari Quality

Assurance yang meliputi teknik monitoring pemeliharaan alat, dan

sistem dalam hal pengolahan gambar. Quality Control dilakukan

 11

dengan menggunakan bantuan instrumen peralatan dan jasa

(Papp,2006).

Quality Control adalah proses di mana kinerja kualitas

yang sebenarnya diukur dan dibandingkan dengan standar yang ada,

dan tindakan yang diperlukan untuk menjaga atau mendapatkan

kembali kesesuaian dengan standar. Ini adalah salah satu bagian dari

QA keseluruhan, dimaksudkan untuk memverifikasi bahwa struktur,

system dan komponen sesuai dengan persyaratan yang telah

ditentukan (IAEA, 2014).

Menurut Papp (2006) Quality Control mempenyai tiga

tingkatan yaitu :

1) Tingkat I : Noninvansive & simple evalution dapat dilakukan

oleh setiap petugas & termasuk tes seperti wire mesh test untuk

screen contact dan spinning top test untuk akurasi waktu.

2) Tingkat II : Noninvansive & complex harus dilakukan oleh

petugas yang telah terlatih dalam program Quality Control,

karena penggunaan alat yang lebih cnggih seperti alat test

khusus.

3) Tingkat III : Invansive & complex dilakukan oleh seorang ahli

fisika yang meliputi :

a) Sebuah kegiatan perakitan alat pengujian pada penggunaan

peralatan lama yang mengalami perbaikan dan pengujian

 12

pada peralatan baru agar diketahui spesifikasi pabrik serta

diketahui apabila terdapat cacat pada peralatan.

b) Evaluasi peralaan secara rutin dalam jangka periode waktu

tertentu yang bertujuan untuk menjaga kondisi dan kinerja

dari sebuah alat agar tetap baik dan layak untuk digunakan.

c) Tes koreksi kesalahan yaitu sebah proses evaluasi dari sebuah

kegagalan sehingga dapat diketahui faktor penyebab dan

dapat dilakukan perbaikan yang sesuai.

3. Faktor Penyebab Penolakan

Menurut AAPM (2013), selain jumlah total pengulangan

citra, penyebab pengulangan harus dievaluasi. Citra yang diulang harus

dipisahkan ke dalam kategori dan tingkat pengulangan dan kemudian

dihitung untuk setiap kategori.

Menurut Wheatherburn (1999) berikut ini adalah beberapa

kategori yang disarankan untuk mengevaluasi penyebab pengulangan:

a. Posisi Pasien

Pasien yang belum diposisikan secara tepat dapat mengakibatkan

gambaran yang di hasilkan terpotong dan tidak memberikan

informasi diagnostik untuk menegakkan diagnosa. Kesalahan ini

bisa terjadi karena kondisi pasien yang buruk. Angka pengulangan

yang tinggi karena faktor penyebab posisi pasien mengindikasikan

bahwa pentingnya pelatihan lanjutan untuk radiographer (Batuka,

2011).
 13

b. Ketidaktajaman atau blur

Hal ini disebabkan dari pergerakan pasien atau pergerakan alat dan

juga karena gerakan saat bernafas, atau pergerakan di luar

kesadaran seperti detak jantung.

c. Kode organ

Radiografer harus memilih satu kode organ (organ code) untuk

setiap plate IP sebelum plate tersebut diproses. Plate reder memakai

kode organ dalam mengidentifikasi parameter-parameter

pemrosesan gambar yang diperlukan bagi plate tersebut. Jika

pemilihan kode tidak tepat, maka plate yang dibaca kemungkinan

tidak akan mengalami pemrosesan gambar dalam kondisi yang

optimum.

d. Artefak digiscan

Semua ciri-ciri yang tampak pada gambar yang di cetak antara lain

karena bagian plate yang retak, tergores, gambaran debu, kesalahan

pembacaan oleh plate reader, kesalahan software atau terjepit atau

tertahannya plate dalam mesin plate reader.

e. Eksposi

Penggunaan faktor eksposi yang tidak tepat dapat mengakibatkan

faktor eksposi yang terlalu rendah atau terlalu tinggi sehingga nilai

paparan radiasi yang dibutuhkan kurang atau lebih melampaui

batasan radiasi yang umumnya sesuai prosedur rutin di bagian

radiologi.
 14

f. Lain-lain

Gambaran double exposure, kesalahan pemasangan marker, atau

benda asing yang tidak dikehendaki seperti perhiasan.

4. Computed Radiography

a. Pengertian Computed Radiography

Computed Radiography (CR) adalah modalitas akuisisi

digital yang menggunakan storage phosphor plates untuk menghasilkan

gambaran. CR dapat digunakan dalam ruang radiografi standar. dalam

penggunaan Computed radiography (CR) membutuhkan kaset CR dan

phosphor plates, CR Reader dan technologist quality controls

workstation, dan sarana untuk melihat gambar, baik printer maupun

viewing station (Carter,2010).

CR pertama kali diperkenalkan secara komersial di Amerika

Serikat pada tahun 1983 oleh Fuji Medical Sistem dari Jepang. Sistem

pertama terdiri dari lembar penyimpanan fosfor, sebuah reader dan

printer laser untuk mencetak gambar pada film. CR tidak menyebar

secara cepat pada saat itu karena banyak ahli radiologi yang enggan

untuk merangkul teknologi baru. Di awal 1990, CR mulai dipasang

pada tingkat yang jauh lebih besar karena perbaikan perkembangan

teknologi yang terjadi satu dekade sejak diperkenalkan (Carter, 2010).

Computed Radiography juga dikenal sebagai indirect

radiography (radiografi tidak langsung) yang menggunakan kaset

dimana film x-ray konvensional telah digantikan oleh pelat bermuatan

 15

khusus yang ditutupi dengan senyawa fosfor kristal. Fungsi plat

tersebut adalah sebagai intensifier multi guna yang memungkinkan

gambar objek yang diperiksa untuk dibaca dan disimpan pada hard disk

komputer, dan kemudian dihapus. Kaset yang digunakan dalam CR

cocok dengan kaset tradisional yang saat ini digunakan unit radiologi.

Oleh karena itu tidak perlu mengganti seluruh perangkat diagnostik,

tetapi hanya satu dari komponen – komponennya (Batuka, 2011).

b. Komponen Computed Radiography

Menurut Ballinger (2003) komponen-komponen pada CR adalah

sebagai berikut :

1) Fungsi Akuisisi Gambar (Image Acquisition Functions)

Pada Sistem Akuisisi Gambar komponennya terdiri

dari Imaging Plate dan Imaging Plate Reader.

a) Imaging Plate

Gambar 2.1 Imaging Plate (Ballinger, 2003)

Imaging plate berisi lapisan kristal barium

f1uorohalide yang didoping europium (BaFx:Eu2+) (fosfor

 16

yang dapat dipotret). Produk yang paling umum, digunakan

kristal barium fluorohalide ini, didasarkan pada BaFBr:Eu2+,

BaF(BrI):Eu2+, atau BaSrFBr:Eu2+. Ketika xray

menggunakan kristal fosfor yang dapat dipotret-ulang,

BaFX:Eu2+ diubah menjadi keadaan semi stabil baru.

Distribusi molekul semi stabil ini membentuk citra laten.

Lapisan fosfor yang dapat dipotret dapat diaplikasikan pada

dasar poliester dan dilapisi dengan lapisan pelindung bening

yang terdiri dari bahan polimer berfluorinasi.

Gambar 2.2 Struktur Lapisan IP (Carter, 2010)

Menurut Carter (2010) struktur lapisan IP

diuraikan sebagai berikut :

1. Lapisan Pelindung (protective layer) adalah lapisan

sangat tipis, kuat dan berbahan plastik bening yang

melindungi lapisan fosfor.

2. Lapisan Fosfor merupakan lapisan yang menangkap

elektron saat ekpose. Fosfor terdiri dari barium

 17

fluorohalide family (misalnya barium fluorohalide

chlorohalide atau kristal bromohalide.

3. Lapisan Pemantul (reflective layer) merupakan lapisan

yang memantulkan cahaya ke arah depan pada casseet

reader. Pada lapisan ini lapisannnya hitam karena

digunakan untuk mengurangi rangsangan penyebaran

cahaya dan pelepasan dari cahaya yang dipancarkan.

Dalam proses ini terdapat beberapa detail yang hilang.

4. Lapisan Konduktif (conductive layer) merupakan lapisan

yang menyerap dan mengurangi arus listrik statis.

5. Lapisan Pewarna (colouring layer), pada plate yang

terbaru mungkin berisi lapisan warna, terletak antara

active layer dan lapisan pendukung yang menyerap

rangsangan cahaya tetapi juga merefleksikan pancaran

cahaya.

6. Lapisan penyangga (support layer) merupakan lapisan

yang berfungsi menyangga lapisan diatasnya. Terbuat

dari bahan semigrid yang memberikan beberapa

kekuatan pencitraan.

7. Lapisan pelindung bagian belakang (backing layer)

merupakan polimer lembut yang melindungi bagian

belakang kaset.
 18

b) Imaging Plate Reader

Imaging Plate Reader adalah komponen penting

lain dari kontrol perolehan gambar dalam radiografi

terkomputasi.

Gambar 2.3 Image Reader (Ballinger, 2003)

Imaging Plate Reader mengubah informasi

analog kontinu (gambar laten) pada IP ke format digital.

Sistem pembaca pertama tersedia pada tahun 1983

dan hanya mampu menghasilkan 40 plat per jam. Sistem

pembaca saat ini lebih ringkas dan mampu memproses sekitar

110 hingga 140 plat per jam. Beberapa pembaca gambar

dapat dihubungkan satu sama lain atau ke printer laser,

workstation komputer, atau arsip digital. Untuk aplikasi

volume tinggi seperti radiografi thorax, tersedia sistem yang

 19

berdiri sendiri dengan pengolah gambar terintegrasi. Di salah

satu sistem pembaca, plat pencitraan diangkut secara internal

melalui semua tahap pemrosesan (Ballinger, 2003).

2) Sistem Tampilan (Display Functions)

Tampilan data CR pada dasarnya adalah hasil dari

respons frekuensi spasial dan pemrosesan gradasi. Respons

frekuensi spasial mengontrol kontras (ketajaman) batas

antara dua struktur dengan kepadatan berbeda.

Untuk menghasilkan gambar untuk dilihat, sistem

komputer CR memformat gambar dari set data mentah yang

dibaca dari plat yang dapat dipotret. Karena gambar

radiografi yang dihitung adalah dalam format digital, data

gambar primer dapat dimanipulasi untuk menonjolkan atau

menekan berbagai fitur gambar. Sehingga gambar dapat

disesuaikan dengan tugas klinis tertentu. Ini mirip dengan

operasi modalitas pencitraan digital lainnya seperti CT, di

mana pengaturan jendela dan level gambar dapat diubah

untuk memvisualisasikan struktur tertentu seperti Hati atau

paru-paru (Balinger, 2012).

Sistem tampilan pada CR terdiri menjadi 2 bagian

(Balinger, 2012).
 20

a) Gambar Softcopy

Sistem tampilan CR berpa gambar softcopy

(citra digital) ditampilkan pada layar monitor, sehingga

karakteristik gambar dapat diatur atau dimanipulasi oleh

pengguna seperti mengatur kontras, densitas, dan

ketajaman gambar. Selain itu gambar dapat dimagnifikasi,

dibalik, diputar untuk mendapatkan hasil yang terbaik

(Ballinger, 2003).

b) Gambar Hardcopy

Gambar hardcopy dihasilkan oleh laser imager

atau film processor atau image recorder atau laser

printer. Laser imager merupakan alat untuk mencetak

gambar hardcopy (berupa film) dari gambar softcopy.

3) Fungsi penyimpanan (Storage Functions)

CR mengurangi ruang penyimpanan arsip

gambar dengan mengurangi ukuran film yang disimpan atau

dengan mengubah penyimpanan film besar ke penyimpanan

elektronik. Manfaatnya termasuk penghematan kecepatan

yang luar biasa, pengurangan waktu pengambilan gambar,

dan penurunan film 10 detik.

Jumlah penyimpanan pada arsip gambar

elektronik harus memadai untuk jumlah data yang akan

disimpan. Kapasitas penyimpanan arsip gambar elektronik

 21

tergantung pada beberapa variabel, termasuk ukuran unit

penyimpanan dasar, yaitu, pita magnetik, Digital Video Disc

{DVD) atau disk optik, jumlah unit on-line, dan rasio

kompresi data yang digunakan (Ballinger, 2003).

c. Kelebihan Computed Radiography

Manfaat dari Computed Radiography menurut Ballinger,

(2003) adalah sebagai berikut :

1) Meningkatkan akurasi diagnostic dan ruang lingkup radiologi

2) Analisis citra komputer dapat memberikan informasi diagnostik

yang meningkat untuk membantu dalam perawatan medis pasien

3) Mengurangi dosis sinar-x

4) Mengurangi angka repeat

5) Pengiriman data menggunakan Teleradiografi

6) Menggunakan system PACS sehingga mengurangi biaya

pembelian film radiografi

7) Efisiensi Rumah Sakit

8) Tidak menggunakan kamar gelap

d. Kekurangan Computed Radiography

Kekurangan Computed Radiography menurut Papp

(2006) adalah sebagai berikut :

1) Biaya yang cukup tinggi untuk imaging plate, unit CR reader,

serta hardware dan software untuk workstation.

 22

2) Spatial Resolusi lebih rendah. Spatial Resolusi dipengaruhi

ukuran kristal imaging plate, ukuran laser beam pada unit CR

reader dan ukuran matrix.

3) Pasien menjadi berpotensi untuk mendapatkan radiasi berlebih

atau overexposed.

4) Adanya artefak pada gambar dapat terjadi jika menggunakan

grid.

5. Instrumen Analisa Penyebab Masalah

a. Diagram Pareto

Diagram Pareto menunjukkan area spesifik yang

menyebabkan hasil yang tidak memuaskan, sehingga tindakan

peningkatan dapat diarahkan dengan tepat. Diagam Pareto

merupakan variasi dari histogram atau grafik batang yang

memprioritaskan masalah yang paling sering muncul pada sumbu-y

(yang paling tingi frekuensinya disebelah kiri) dan masalah lain

semakin menurun dari kiri ke kanan. Sumbu horizontal atau sumbu-x

menunjukan faktor atau masalah yang dievaluasi. Sedangkan sumbu

vertikal atau sumbu-y, demonstrasikan frekuensi kejadian yang

terjadi. Diagram Pareto juga mungkin termasuk referensi horizontal

atau norma (kejadian normal). Diagram Pareto berguna dalam

mengidentifikasi penyebab utama masalah dan dalam menunjukan

hasil strategi perbaikan yang telah dilaksanakan (Papp,2006).

 23

Gambar 2.4 Diagram Pareto (Papp,2006)

b. Diagram Fishbone

Diagram fishbone atau biasa disebut diagram sebab –

akibat yaitu alat yang digunakan secara sistematis untuk

mengidentifikasi dan menampilkan seluruh penyebab yang mungkin

dari masalah tertentu.

Diagram fishbone menyerupai tulang ikan yang memiliki

kepala ikan sebagai ujung permasalahan kemudian dari kepala ikan

ini bercabang yang mengkategorikan penyebab berdasarkan asalnya.

Untuk membuat digram fishbone maka potensi sebab-akibat harus di

identifikasi sehingga dapat dimasukan ke dalam diagram. Pendapat-

pendapat yang akan ditampung akan membantu dalam

mengidentifikasi pengelompokan dan menjadi sub cabang dari

cabang utama.
 24

Environment Technologist positioning

Not skilled
Clipped Poor centering
Ambient noise anatomy
Excessive
Too few
temperature Repeat

Not maintained Not calibrated

Fogged film
Expired film
Wrong use

Malfunctioning
Materials
Processing Equipment

Gambar 2.5 Diagram Fishbone (Papp, 2006).

Dengan penggunaan diagram fishbone dapat ditentukan

solusi untuk mengatasi pengulangan citra digital. Salah satu solusi

yang dapat dilakukan dengan alat bantu. Alat bantu adalah suatu alat

yang digunakan membantu agar pasien merasa nyaman, yang

menunjang jalannya pemeriksaan yang pada akhirnya akan

mendapatkan hasil gambaran yang optimal untuk menegakan

diagnosa.
 25

B. Kerangka Teori
Program Quality Assurance (QA) dan Quality Control (QC)

Reject Analysis Program (RPA)

(RPA)
Batas angka pengulangan tidak boleh
melampaui 4%-6% (Papp, 2006)

Pemeriksaan Radiologi menggunakan

Computed Radiography

Softcopy Hardcopy

Citra Citra Film Film

Diterima Diulang Diulang Diterima

Faktor-Faktor Penyebab
Pengulangan (Wheatherburn,
1999) :

1. Posisi Pasien Repeat

Analysis
2. Ketidaktajaman atau blur
3. Kode Organ
4. Artefak digiscan
5. Eksposi
6. Lain-lain

Gambar 2.6 kerangka teori penelitian