SURAT PERNYATAAN “PEMILIK TANAH”

Yang bertanda tangan dibawah ini, Putra Bapak WARIS ( Alm ) :

- Nama : SISWOYO
- Tempat Tanggal Lahir : Jombang, 13 Juni1985
- Alamat : Dusun Tenggulunan Jaya RT 011 RW 04
Desa Tenggulunan Kecamatan Candi
Kabupaten Sidoarjo

Sebenar-benarnya saya menyatakan bahwa pada hari ini Senin, 31 Agustus

2020. Saya mempunyai sebidang tanah pekarangan beserta rumah yang
berasal dari warisan Alm. Bapak WARIS terletak di Persil 95 Blok 10 Kelas I
. Dusun Kalimati Desa Kendalsari Kecamatan Sumobito Kabupaten
Jombang, Dengan ukuran sebagai berikut :

- Panjang Timur : 5,5 Meter

- Panjang Barat : 5,5 Meter
- Lebar Selatan : 8,9 Meter
- Lebar Utara : 8,9 Meter

Batas-batas sebagai berikut :

- Utara : SUPARTI - Timur : SUTIKNO

- Selatan : SITI MAISAROH - Barat : SUPARMI

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan kami tidak benar
maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum perundang-undangan
yang berlaku, tanpa melibatkan pihak lain (Pihak saksi, Kepala Desa, PPAT,
dan Camat).
Ahli waris Bapak WARIS Kendalsari, 31 Agustus 2020
Yang membuat pernyataan :
1. SUKADAR ………………..
Matrei 6000
2. SUPARTI .………….……

3. SITI MAISAROH …………..…… SISWOYO

Saksi sebagai berikut:

1. IKHWAN EFENDY ……………
2. AMILUDIN AMIN …..………

3. CHODIR ……………
 GAMBAR KASAR TANAH

TANAH SUPARTI
8,9 M

TANAH SUPARMI 5,5 M TANAH SUTIKNO

5,5 M

8,9 M

TANAH SITI MAISAROH

Kendalsari, 31 Agustus 2020

Mengetahui
Kepala Desa Kendalsari

MULYADI