5/13/2018 Copy of Che c list n Kuisione r Ka pa l - slide pdf.

c om

KUESIONER

SANITASI KAPAL

A. Data Umum

1. Nama Kapal :
2. Asal berlabuh :
3. Nama kapten kapal :
4. Type :
5. Surat Ijin berlayar :
6. Petugas Pemeriksa :
7. Tanggal Pemeriksaan :
8. Surat bebas tikus :
9. Kapasitas penumpang :

B. Data Khusus

 Ditunjukan kepada kapten

• Nama :
• Alamat :
• Jabatan :
• Surat Ijin Berlayar :
1. Berapa luas kapal?
2. Berapa kapasitas penumpang kapal?
3. Fasillitas apa saja yang terdpat di Kapal?
4. Adakah struktur organisasi dan bagaimana struktur organisasi
tersebut?
5. Berapakah jumlah karyawan di Kapal tersebut?
6. Ruang-ruang apa sajakah yang terdapat di kapal?
7. Berapa jumlah penumpang rata-rata setiap hari yang dapat
diangkut oleh kapal?
8. Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan

pelayanan di kapal?

http://slide pdf.c om/re a de r/full/c opy-of-che c list-n-kuisione r-ka pa l 1/9

5/13/2018 Copy of Che c list n Kuisione r Ka pa l - slide pdf.c om

9. Hambatan apa saja yang dialami di kapal dan bagaimana cara

mengatasinya?
10. Apakah karyawan di kapal secara teratur diadakan
pemeriksaan kesehatan?
11. apakah pernah dilakukan pengendalian vektor dan binatang
pengganggu di dalam kapal?

Ditujukan untuk responden petugas kebersihan

• Nama :

• Alamat :
1. Berapa jumlah karyawan petugas kebersihan yang ada di
Pelabuhan ?
2. Bagaimana pembagian sifatnya?
3. Apa saja tugas yang dikerjakan?
4. Berapa kali dilakukan pembersihan dalam satu hari?
5. Sumber air yang digunakan berasal darimana?
6. Bagaimana penanganan air limbah dari WC dan urinoir pada
kapal tersebut?
7. Bagaimana cara pembuangan sampah di kapal?
8. Apakah terdapat tempat sampah tertutup pada setiap ruangan
di kapal?
9. Bagaimana pengendalian vektor dan binatang pengganggu?

http://slide pdf.c om/re a de r/full/c opy-of-che c list-n-kuisione r-ka pa l 2/9

5/13/2018 Copy of Che c list n Kuisione r Ka pa l - slide pdf.c om

CHECK LIST

SANITASI KAPAL LAUT

A. Data Umum

1. Nama Kapal :
2. Alamat :
3. Tahun berlayar :
4. Surat ijin layak berlayar :
5. Luas kapal :
6. Jumlah Kapasitas Penumpang :

B. Data Khusus

Hasil pengamatan
NO Variabel
Ya Tidak
1 2 3 4
I Bagian lantai dasar Kapal
A. Tempat parkir kendaraan penumpang,
1. Bersih, tidak ada sampah berserakan , tidak
ada genangan air
2. Lantai terbuat dari bahan yang kedap air,
tidak licin, mudah dibersihkan, dan tidak
terdapat genangan air
3. Terdapat lampu penerangan pada malam
hari minimal 10 Fc dan tidak terlalu redup
4. Terdapat pembagian ruang kendaraan roda
empat dan roda dua
5. Dipasang rambu
B. Pembuangan sampah
1. Terdapat TPS yang cukup
2. Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, ringan
dan mudah dibersihakanTerdapat
pemisahan pembuangan sampah basah

http://slide pdf.c om/re a de r/full/c opy-of-che c list-n-kuisione r-ka pa l 3/9

5/13/2018 Copy of Che c list n Kuisione r Ka pa l - slide pdf.c om

dan sampah kering.

3. Tidak mudah berkarat

4. Terdapat tempat sampah yang tertutup
5. Mudah diisi, dikosongkan dan dibersihkan
6. Mempunyai pegangan tangan, alas tidak
berlubang
7. Tidak mudah terbakar dan mudah dijangkau
oleh pemakai
II C. Penerangan
1. Penerangan cukup, tidak menyilaukan
minimal 20 lux
Bagian Dalam
A. Ruang depan loket
1. Ruangan dalam keadaan bersih
2. Penerangan minimal 10 fc
3. Tersedia tempat sampah yang tertutup dan
kedap air
4. Lantai dari bahan yang kuat, kedap air,
tidak licin dan mudah dibersihkan
B. Ruang bagian penumpang kapal
1. Ruangan dalam keadaan bersih.
2. Tempat duduk bersih dan bebas dari kutu
busuk
3. Penerangan minimal 10 fc
4. Terdapat tempat sampah tertutup dan kedap
air
5. Lantai dari bahan kedap air tidak licin dan
mudah dibersihkan
C. Kantor bagian ruangan kapten dan dahkoda
Bangunan kokoh dan tidak sebagai sarang serangga dan

tikus

http://slide pdf.c om/re a de r/full/c opy-of-che c list-n-kuisione r-ka pa l 4/9

5/13/2018 Copy of Che c list n Kuisione r Ka pa l - slide pdf.c om

12. Lantai tidak lembab dan mudah

dibersihkan
13. Dinding dan langit-langit bersih,
warna terang dan mudah
dibersihkan
14. Atap kuat, tidak bocor dan tidak
menjadi sarang tikus dan serangga
15. Tersedia tempat puntung rokok dan
tempat sampah
16. Peletakan perabot tidak
mengganggu lalu lintas di ruangan
17. Meja kursi bersih dan bebas dari
kutu busuk
18. Penghawaan ruang minimal 10%
dari luas lantai
19. Penerangan ruang/kantor
administrasi minimal 60-120 lux,
ruang rapat minimal 200 lux dan
rumah sinyal minimal 300 lux
D. Jamban dan urinoir
20. Jamban memekai tipe leher angsa
21. Jamban pria dan wanita terpisah
22. Jamban satu buah untuk 1-250
pengunjung, jumlah minimal 2 buah
23. Jamban dan urinoir bersih, tidak bau
dan air cukup bersih
24. Setiap <250 pengunjung satu urinoir
E. Tempat cuci tangan
25. Tersedia minimal satu buah
26. Tersedia sabun dan serbet

27. Terletak di tempat berkunjung para

http://slide pdf.c om/re a de r/full/c opy-of-che c list-n-kuisione r-ka pa l 5/9

5/13/2018 Copy of Che c list n Kuisione r Ka pa l - slide pdf.c om

penumpang

F. Pembuangan air hujan dan air kotor

28. Memiliki sistem yang baik dan
berhubungan dengan riol
29. Terdapat septic tank
30. Air kotor melewati saluran tertutup
31. Terdapat pemisahan excretta
disposal dan air pembuangan
32. Terdapat penilaian indikator hasil
buangan
G. Pemadam kebakaran
33. Alat pemadam kebakaran cukup,
mudah dijangkau oleh umum
III 34. Tercantum prosedur penggunaannya
H. Kotak P3K
35. Tersedia kotak P3K minimal satu
buah
36. Terdapat petugas kesehatan
37. Terdapat obat-obatan P3K
I. Sirkulasi udara
38. Ruang tunggu terbuka
39. Bila tertutup disediakan ruang AC
40. Tidak terdapat sudut ruangan
J. Pengeras suara
41. Terdapat alat pengeras suara
Fasilitas pelayanan umum
A. Air bersih
42. Tersedia secara cukup
43. Kualitas memenuhi syarat baik fisik,
biologi

B. Bagian luar(musholla)

http://slide pdf.c om/re a de r/full/c opy-of-che c list-n-kuisione r-ka pa l 6/9

5/13/2018 Copy of Che c list n Kuisione r Ka pa l - slide pdf.c om

44. Halaman bersih, tidak terdapat

sampah yang berserakan dan

genangan air
45. Pembuangan air kotor mengalir
lancar, bersambung dengan air kotor
umum dan kedap air
46. Tersedia tempat sampah tertutup,
kedap air dan mudah dibersihkan
47. Mutu air memenuhi syarat air
minum dan air bersih dan tersedia
setiap saat
48. Air wudlu melalui kran-kran khusus
49. Terdapat jamban dan peturasan
minimum 1 buah dilengkapi dengan
kran pembersih
C. Bagian dalam (Musholla)
50. Ruang sembahyang bersih dan
terawat
51. Alas sembahyang bebas dan bersih
dari kutu busuk
52. Bagian depan shof diberi kain putih
bersih
53. Lantai mudah dibersihkan dan tidak
lembab
54. Ventilasi sesuai dengan jumlah
pengunjung
55. Pencahyaan minimal 10 fc
56. Terdapat tempat sandal dan sepatu
D. Bagian luar (rumah makan)
57. Halaman bersih, tidak banyak

sampah berserakan

http://slide pdf.c om/re a de r/full/c opy-of-che c list-n-kuisione r-ka pa l 7/9

5/13/2018 Copy of Che c list n Kuisione r Ka pa l - slide pdf.c om

58. Halaman tidak sebagai tempat

serangga dan tikus

59. Halaman jauh dari genangan air,
debu, tempat sampah dan kotoran
60. Terdapat tempat sampah tersendiri
dihalaman
61. Air kotor disalurkan kedalam
saluran umum jika tidak dibuat
septik tank
E. Bagian dalam (Rumah Makan)
62. Lantai bersih, kuat dan kedap air
63. Dinding kuat dan kedap air
64. Pintu, jendela diberi kawat kasa
65. Penerangan minimal 10 fc
66. Ventilasi dipasang kawat kasa
F. Sanitasi makanan
67. Penerapan 6 prinsip hygiene
makanan
68. Terdapat bahan aditif berbahaya
69. Food handler memiliki sertifikat
kesehatan

G. Fasilitas (rumah makan)

70. Tersedia jamban dan urinoir
71. Dapur dalam keadaan bersih
72. Alat yang digunakan bersih dan
tersedia almari penyimpanan bumbu
73. Terdapat tempat cuci tangan
74. Terdapat bak cuci, alat makan dan
alat dapur

75. Meja kerja dari bahan yang licin dan

http://slide pdf.c om/re a de r/full/c opy-of-che c list-n-kuisione r-ka pa l 8/9

5/13/2018 Copy of Che c list n Kuisione r Ka pa l - slide pdf.c om

mudah dibersihkan

76. Di dapur dan ruang makan terdapat

tempat sampah
H. Pengendalian vektor dan binatang pengganggu
77. Ada program pemberantasan untuk
vektor maupun binatang
pengganggu
78. Bila memungkinkan bebas tikus dan
lalat
I. Pengendalian lingkungan
79. Ada pembatasan usia kendaraan
80. Ada uji lolas gas buangan
81. Ada pemantauan gas berbhaya
terutama CO, debu dan logam berat
JUMLAH

Prosentase : Jumlah jawaban YA x 100%

Jumlah Pertanyaan

Kriteria Penilaian yang digunakan menurut Suharsimi Arikunto (1996,

h.246):
a. Sangat Baik : 76% - 100%
b. Baik : 56% – 75%
c. Cukup : 40% – 55%
d. Kurang : < 40%

http://slide pdf.c om/re a de r/full/c opy-of-che c list-n-kuisione r-ka pa l 9/9