PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

KECAMATAN TEWEH TIMUR

DESA BENANGIN III
Alamat. Jalan Temanggung Singapati RT 01 Desa Benangin III

SURAT KETERANGN
Nomor : .........../Suket/Pem-Ds.BN.III/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Benangin III, Kecamatan Teweh Timur
Kabupaten Barito Utara, dengan ini membuat Surat Keterangan kepada :

Nama lengkap : EGE NOPIK

NO. KK :-
Tempat tanggal lahir : Hajak, 20 Agustus 1964
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Benangin III RT.01

Dengan ini memberikan Surat Keterangan bahwa yang bersangkutan benar-benar

Penduduk Desa Benangin III, Kecamatan Teweh Timur Kabupaten Barito utara, dan Kartu
Keluarnya masih belum ditemukan Berdasarkan laporan yang bersangkutan pada tanggal,
21/03/2024.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Liju, 22 Maret 2024

Kepala Desa Benangin III