FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Sigit Alif Wicaksana Aji

NIM : 22613560
Tanggal Pengkajian: 15 Mei 2023

I. IDENTITAS KLIEN
a. KLIEN b. PENANGGUNG JAWAB
Nama/inisial : Ny. S Nama : Basuki
Umur : 61 Tahun Umur : 27
No.Register :- Pendidikan :-
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Pekerjaan :-
Alamat : Magetan Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Alamat : Magetan
Pendidikan terakhir: SD
Pekerjaan : Petani
Golongan Darah : -
Tanggal MRS : 1 Mei
Dx. Medis : CVA ICH

II. KELUHAN UTAMA :

Saat MRS : 1 Mei 2023 MRS dengan keluarga tiba-tiba lemas disertai
kelemahan ekstremitas kanan

Saat Pengkajian : Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 5 Mei 2023 jam 10.00
klien merasakan lemah dengan hasl pemeriksaan TTV : TD : 135/80 mmHg, S : 36,4
C, RR : 25/Menit, N : 72/Menit, GDP : 179 GCS : E4 V5 M6
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pada tanggal 1 Mei 2023 keluarga mengatakan klien mengalami lemas dan tiba-tiba
pingsan sehingga keluarga membawa klien ke RSUD dr. Soedono Madiun dan
mendapatkan penangan diruang HCU dan dipindahkan diruang WK C. Pada akhirnya
klien terdiagnosa CVA ICH. Keadaan umum lemah dan tidak sadarkan diri, GCS E1
V1 M1, TTV : TD 162/100 mmHg N 77/menit RR 21/menit S 360C

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mempunyai hipertensi dan diabetes

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya
Klien berharap ingin segera sembuh dan segera pulang ke rumah

b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien

Keluarga klien berharap sembuh

c. Pola interaksi dan komunikasi

Klien berorientasi penuh mampu menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
d. Pola pertahanan
Tidak dilakukan pemeriksaan

e. Pola nilai dan kepercayaan

Klien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya

f. Pengkajian konsep diri

 Gambaran diri : Klien menyatakan klien tahu dirinya sedang dirawat di rumah
sakit
 Peran : klien menyatakan sehari-hari sebagai petani
 Identitas diri : klien menyatakan dirinya sebagai Ibu rumah tangga dan selalu
diperlakukan penuh kasih dengan anak-anaknya
 Ideal diri : klien menyatakan bersosialisasi dengan baik dengan kerabat sesama
petani dan tetangganya
 Harga diri : klien menyatakan takut tidak bisa bekerja lagi sebagai petani
karena penyakitnya
g. Genogram

: Laki-laki

: li Klien

: perempuan : keturunan

: saudara sekandung : menikah

: tinggal serumah
VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nutrisi Klien makan 3xsehari klien mendapatkan terapi
dan minum sekitar 5 diet terstruktur
gelas dalam sehari

Eliminasi
BAK Klien BAK 3 kali sehari BAK 1 kali sehari

BAB Klien mengatakan BAB Klien BAB 1 kali sehari

2 kali sehari

Istirahat Klien mengatakan tidur Klien tidur siang 3 jam

siang selama 2 jam dan dan tidur malam selama 6
tidur malam selama 5 jam
jam sehari

Personal Hygiene Klien mengatakan mandi Klien tidak mandi

3 kali sehari dan rajin
menggosok giginya
 Aktivitas Klien mengatakan Klien tirah baring total di
sebelum sakit sangat tempat tidur rumah sakit.
aktif bekerja berangkat Dan seluruh aktivitas
pergi ke sawah sebagai klien dibantu oleh
petani keluarga dan sebagian
dibantu perawat

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum Klien
KU lemah, kesadaran composmentis, GCS E4 V5 M6, tangan kiri terpasang infus RL
TTV :
 TD : 135/80 mmHg
 S : 36,4 C
 N : 72/menit
 RR : 25/menit
 GDP :179

b. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan pada kepala, warna rambut hitam,
kebersihan rambut nampak kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada kepala

c. Pemeriksaan Muka
Inspeksi : bentuk muka simetris, tidak ada odem, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi : daun telingan kanan dan kiri simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen
Palpasi : tidak nyeri tekan dan pembengkakan
e. Pemeriksaan Mata
Inspeksi : kanan kiri simetris, pupil isokor, tidak menggunakan alat bantu pengelihatan,
respon cahaya baik
Palpasi : tidak ada odem pada palpebra, konjungtiva anemis, sklera anemis, tidak ada
peningkatan tekanan bola mata

f. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi : mukosa pusat, tidak terdapat stomatitis
Palpasi : tidak terdapat perdarahan pada gusi

g. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada leher

h. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Pemeriksaan Thorax :
 Pemeriksaan Paru-Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : vokal fremitus kanan dan kiri bergetar sama
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
  Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Suara jantung normal
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 terdengar tunggal dan tidak ada suara tambahan

j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : warna kulit merata, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Perkusi : terdengat timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

k. Pemeriksaan Integumen
Inspeksi : turgor kulit baik
l. Pemeriksaan Anggota Gerak (Ekstremitas)
Kekuatan otot dapat digerakan namun tidak dapat melawan gaya berat
m. Pemeriksaan Genitelia Dan Sekitar Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan
n. Pemeriksaan Status Neurologis
Tingkat kesadaran Composmentis, GCS E4 V5 M6

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- CT Scan, EKG
- Pemeriksaan Laboratorium Tgl/jam periksa : 30-06-21/21:46:47
Hasil Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Acuan
Hematologi
Hemoglobin 13,2 g/dL 12,0-16,0
Hitung leukosit 8,62 103/uL 4.7-11.3
Trombosit 236 103/uL 142-424
Hematokrit 41,9 % 38-42
Hitung eritrosit 5,34 106/uL 4.0-5.0
MCV 78,5 fL 80-93
MCHC 24,7 pg 27-31
Hitung jenis g/dL 32-36
Leukosit
- Eosinofil (%) 1,5 % 0-3
- Basonofil (%) 0,8 % 0-1
- Neutrofil (%) 70,9 % 50-62
- Limfosit (%) 22,3 % 25-40
- Monosit (%) 4,5 % 3-7
NLR (Neutrofil 3,2
Limfosit Ratio)
ALC (Absolut 1922
Limfosit Count)
KIMIA KLINIK
SGOT 10 U/L 8-31
SGPT 12 U/L 6-31
BUN 7,2 Mg/dL 10-20
Creatinin 0,51 mg/dL 0.6-1.1
Gula Darah 426 mg/dL < 140
Sewaktu
Natrium Darah 134 mmol/L 136-145
Kalium Darah 3,58 mmol/L 3.5-5.1
Chloride/ CI Darah 105 mmol/L 97-111
X. PENATALAKSANAAN
- Terapi diet terstuktur
- Infus PZ 20 TPM
- Infus Manitol 20%
- Injeksi :
 Mecobalamin 2x1
 Citikoline 2x500 gram
 Norrages 3x1
- Obat Oral :
Valsartan 80 mg
Metformin 500 mg

Mengetahui …………., ……………..……2023

Pembimbing Ruangan Mahasiswa

(……………….………….…………) (………………..………………….)
 ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. Reg. : -
Umur : 61 Tahun

No Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

1. 7 Mei Ds : Klien mengatakan Gangguan Mobilitas Penurunan massa
2023 sebelum sakit sangat aktif Fisik otot
bekerja berangkat pergi ke
sawah sebagai petani
Do : KU lemah
Klien tirah baring total di
tempat tidur rumah sakit. Dan
seluruh aktivitas klien dibantu
oleh keluarga dan sebagian
dibantu perawat

2. 7 Mei Ds : Klien mengatakan mandi Defisit Perawatan Diri Kelemahan

2023 3 kali sehari dan rajin
menggosok giginya
Do : Klien tidak mandi

3. 7 Mei Ds : 30 Juni 2021 Klien tiba- Resiko Perfusi Serebral Hipertensi

2023 tiba lemas disertai kelemahan Tidak Efektif
ekstremitas kanan
Do : Keadaan umum lemah,
klien memiliki riwayat
hipertensi dan diabetes
 DAFTAR MASALAH

Nama : Ny. S No. Reg. :-

Umur : 61 Tahun

TGL. TGL.
No MASALAH KEPERAWATAN TT
MUNCUL TERATASI
1. 6 Mei 2023 Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan 7 Mei 2023
Neuromuskular

2. 7 Mei 2023 Defisit Perawatan Diri b.d Kelemahan 7 Mei 2023

3. 7 Mei 2023 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif 7 Mei 2023

b.d Hipertensi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. Reg. : -

Umur : 61 Tahun

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

NO. KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN TT
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. D.0054 L.05042 I.05173
Gangguan Mobilitas Fisik
Mobilitas Fisik Dukungan Mobilisasi
Penyebab :
Gangguan Mobilitas Fisik b.d Setelah dilakukan tindakan Tindakan : - Mengidentifikasi adanya nyeri
Penurunan Massa Otot keperawatan 1x24 jam, Mobilitas Observasi atau kelemahan fisik lainnya
Gejala dan Tanda Mayor Fisik membaik dengan kriteria 1. identifikasi adanya nyeri atau - Mengidentifikasi toleransi fisik
hasil : kelemahan fisik lainnya melakukan pergerakan
Subjektif 1. pergerakan ekstremitas meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik - Melibatkn keluarga untuk
2. Kekuatan otot meningkat melakukan pergerakan membantu pasien dalam
1. Mengeluh sulit
3. Rentang Gerak (ROM) meningkat meningkatkan pergerakkan
menggerakkan ekstremitas
4. Gerakan terbatas menurun Terapeutik
Objektif 5. Kelemahan fisik menurun 1. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
1. Kekuatan otot menurun meningkatkan pergerakkan
2. Rentang gerak (ROM)
Edukasi
 menurun 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Enggan melakukan
pergerakan
2. Merasa cemas saat
bergerak

Objektif

1. Gerakan terbatas
2. Fisik lemah

Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke
2. D.0109 L.11103 I.111350
Defisit Perawatan Diri Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri :
Penyebab : Setelah dilakukan tindakan Berpakaian
Defisit Perawatan Diri b.d keperawatan 1x24 jam Perawatan Tindakan - Mengidentifikasi usia dan
Kelemahan Diri meningkat dengan kriteria Observasi budaya dalam membantu
hasil : 1. identifikasi usia dan budaya berpakaian/berhias
Gejala dan Tanda Mayaor 1. Verbalisasi keinginan melakukan dalam membantu - Memfasilitasi berhias
Subjektif perawatan diri meningkat berpakaian/berhias - Menjaga privasi selama
1. Menolak Melakukan 2. Minat melakukan perawatan diri berpakaian
Perawatan diri meningkat Terapeutik - Mengajarkan mengenakan
Objektif 3. Mempertahankan kebersihan diri 1. Sediakan pakaian pada tempat pakaian
1. Tidak mampu mandi meningkat yang mudah terjangkau
2. Minat melakukan perawatan 4. Mempertahankan kebersihan 2. Sediakan pakaian pribadi, sesuai
diri kurang mulut meningkat kebutuhan
3. Fasilitasi berhias (menyisir
Gejala dan Tanda Minor rambut)
Subjektif 4. Jaga privasi selama berpakaian
(Tidak Tersedia) 5. Berikan pujian terhadap
Objektif kemampuan berpakaian secara
(Tidak Tersedia) mandiri
Edukasi
1. ajarkan mengenakan pakaian
3. D.0017 L.05042 I.09325 - Meningkatkan rentang gerak
Resiko Perfusi Serebral Tidak Mobilitas Fisik Manajemen Peningkatan pasien
Efektif b.d Hipertensi Setelah dilakukan tindakan Tekanan Intrakranial - Memonitor tekan darah klien
Kondisi Klinis : keperawatan, Mobilitas Fisik Tindakan :
- Stroke meningkat dengan kriteria hasil : Observasi
- Pergerakan ekstremitas meningkat - Identifikasi penyebab
- Kekuatan otot meningkat peningkatana TIK (edema
- Rentang gerak (ROM) meningkat serebral)
- Kaku sendi menurun - Monitor tanda/gejala
- Gerakan tidak terkoordinasi peningkatan TIK (Tekanan
menurun darah meningkat, tekanan nadi
- Gerakan terbatas menurun melebar, kesadaran umum)
- Kelemahan fisik menurun - Monitor MAP (Mean arterial
Pressure)
- Monitor CVP (Central Venous
Pressure), jika perlu
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu tubuh
 normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Ruang :-
Umur : 61 Tahun No. Reg. : -

NO. TANGGAL/
TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX JAM
1. 6 Mei 2023/
14.00 - Cek Gula Darah dengan hasil 179
15.00
- Mengidentifikasi adanya toleransi fisik klien dalam
melakukan pergerakan

16.00
- Edukasi tirah baring dengan klien menggeserkan
badannya kesamping kanan dan kiri setiap 2 jam

16.00 Kolaborasi farmasi

 Mecobalamin 2x1
 Citikoline 2x500 gram

2. 7 Mei 2021/ - Memberikan obat melalui injeksi IV

14.00
15.00 - Cek Gula Darah Ny. S dengan hasil 179

16.00
- Mengedukasi keluarga untuk selalu menjaga privasi
dengan menutup sampiran

Kolaborasi farmasi
 Mecobalamin 2x1
 Citikoline 2x500 gram
3. 8 Mei 2023
 TTV dengan hasil
07.00-08.00
 : TD : 135/80 mmHg
 S : 36,4 C
 N : 72/menit
 RR : 25/menit
 GDP :179
-
10.00 - Cek Gula darah dengan hasil 179
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. S No. Reg. : 6822xxxx
Umur : 61 Tahun

NO. TANGGAL/
PERKEMBANGAN TT
DX JAM
1. 6 Mei 2023/ S : Klien mengatakan tubuhnya lemah
19.00 O : Klien tirah baring total ditempat tidur
- Gerakan terbatas
- Terpasang infus
A : Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan
Neuromuskular
P : - Monitor TTV dan GDP setiap hari
- Edukasi tirah baring

2. 7 Mei 2023/ S : klien tidak dapat merawat kebersihan diri

20.00 O : Klien tirah baring dan merasakan lemah
A : Defisit Perawatan diri b.d kelemahan
P : - Mengedukasi klien dan keluarga untuk merawat diri

3. 8 Mei 2023/ S : klien merasakan lemah disertai kelemahan

09.00 ekstremitas bawah
O : klien tirah baring total
A : Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Hipertensi
P : - memonitor tekanan darah dan gula darah
- Mengidentifikasi tanda/gejala peningkatan TIK