LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian : Faktor Resiko Kejadian Tertusuk Jarum Suntik Pada

Perawat Di Rumah Sakit Umum Daerah Lakipadada
Kabupaten Tana Toraja
Peneliti : Gebriela Batara Tanduk
Fakultas : Kesehatan Masyarakat Universitas SamRatulangi Manado

Setelah membaca dan memahami penjelasan yang diberikan saya menyatakan bersedia untuk
ikut serta sebagai responden pada penelitian ini dan mengerti bahwa penelitian ini tidak akan
berakibat negatif pada diri saya maupun keluarga serta segala informasi yang saya berikan
dijamin kerahasiaannya oleh peneliti.
Saya memahami bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
faktor resiko kejadian tertusuk jarum di RSUD Lakipadada Kabupaten Tana Toraja. Saya telah
mendapatkan penjelasan dari peneliti bahwa keikutsertaan saya sebagai responden penelitian
hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Demikian pernyataan saya kemukakan
dengan mengisi identitas dan mendatangani pernyataan bersedia menjadi responden dengan
penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun.
Identitas Responden
Nama :
Usia :
Pendidikan Terakhir :
Telp/hp :

Toraja, ..................... 2023

(....................................)
1. Pengetahuan
No Pertanyaan Pilihan Jawaban

S S TS STS
S
4 3 2 1

1 Luka tusuk jarum merupakan kecelakaan kerja

berupa terpapar darah atau cairan tubuh lainnya
dari pasien yang menggandung kuman melalui
kulit.

2 Tertusuk benda tajam bekas pasien secara tidak

sengaja dapat menularkan penyakit infeksi seperti
HIV, Hepatitis B, dan Hepatitis C.

3 Pengetahuan tentang perangkat keamanan jarum

sangat penting untuk mencegah terjadinya luka
tusuk jarum.

4 Tindakan recapping jarum merupakan penyebab

utama terjadinya luka tusuk jarum.

5 Selain hypodermic needle, luka tusuk jarum juga
dapat diakibatkan oleh wing needle, spinalneedle,
phlebotomy needle, needle intravenous
dan hecting needle.
6 Hypodermic needle merupakan penyebab

tersering dalam terjadinya luka tusuk jarum.

7 Luka tusuk jarum dapat dicegah dengan
menggunakan teknik menutup jarum dengan satu
tangan (one hand scoop).

8 Penularan penyakit infeksi disebabkan

kecelakaan yang dapat dicegah, yaitu tertusuk
benda tajam bekas pasien.

9 Diperlukan wadah penampung sementara yang

bersifat kedap air atau tidak mudah bocor untuk
menampung jarum bekas pakai.
10 Wadah pembuangan jarum bekas harus
mempunyai pegangan yang dapat dipegang
dengan satu tangan.

11 Wadah pembuangan jarum diganti setelah ¾

bagian terisi dengan limbah, dan setelah ditutup
tidak dapat dibuka kembali sehingga isi tidak
Tumpah

12 Penggunaan sarung tangan saat tindakan injeksi

dapat mengurangi risiko tertusuk jarum atau
risiko terluka akibat instrument tajam lainnya.

13 Menempatkan spuit/syring diatas meja

peralatan/tindakan setelah digunakan tanpa
disimpan dalam bengkok.

14 Luka tusuk jarum memiliki potensi risiko

penularan HIV 10 kali lebih besar dari penularan
Hepatitis.

15 Recapping jarum suntik dilakukan dengan

menggunakan metode dua tangan.

16 Penderita luka tusuk jarum mendapat pertolongan

pertama di ruangan.
17 Resiko infeksi akan lebih besar ketika individu

menekan cedera luka tusuk jarum.

 18 Tindakan yang dilakukan ketika mengalami luka
tertusuk jarum dengan mengalirkan ke air
mengalir selama 15 menit.

19 Setelah dialirkan selama 15 menit luka tertusuk

jarum ditutup dengan alkohol swab dan
melaporkan ke UGD untuk membuat berita acara
tertusuk jarum.

20 Penderita luka benda tajam bekas pasien dengan

sumber yang tidak diketahui harus dilakukan cek
awal pemeriksaan (HIV, HCV, HBsAg).

2. Masa Kerja
No Pertanyaan Tahun Bulan
1 Berapa lama anda bekerja sebagai
Perawat ? (Sebutkan dalam Tahun
dan Bulan)

3. Pelatihan
No Pertanyaan Tahun Bulan
1 Apakah anda pernah mengikuti
pelatihan tentang NSI (Needle Stick
Injury)?

4. Kejadian tertusuk jarum suntik

No Pertanyaan Tahun Bulan
1 Pernahkan anda mengalami luka
tertusuk jarum suntik selama
 bekerja di RSUD Lakipadada Tana
Toraja ?
2 Apakan anda melaporkan kejadian
tersebut ?(hanya jika anda
menjawwab Ya) (Data Pendukung)

Kuesiner Hubungan tingkat pengetahuan dan sikap perawat terhadap perilaku pencegahan luka
tusuk jarum di RS Awal Bros Bekasi 2018 dimodifikasi
dari Faktor – Faktor yang Berhubungan Dengan Kejadian Needle Stick Injury (NSI) Pada Perawat
dan Bidan di klinik Jakarta Timur