Lampiran

Lembar Informed Consent

Penelitian dengan judul “Hubungan Kepatuhan Minum Obat Antimalaria dengan

kekambuhan Malaria di Puskesmas Kelapa Lima Kabupaten Merauke” ini dilakukan
untuk memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana pada Program
Studi Pendidikan Dokter Universitas Katolik Soegijapranata Semarang. Penelitian ini
akan dilakukan di Puskesmas Kelapa Lima Kabupaten Merauke dengan responden
pasien malaria yang mendapat pengobatan di Puskesmas Kelapa Lima. Dalam
Penelitian ini responden akan diminta mengisi kuesioner kepatuhan minum obat
antimalaria.

Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden dan menjawab pertanyaan
kuesioner secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Merauke, …. November 2023

(------------------------)
 KUESIONER KEPATUHAN MINUM OBAT ANTIMALARIA
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status Kehamilan saat pengobatan :
Jenis Obat yang diberikan :
*Centanglah jawaban yang sesuai pada kolom selalu/kadang-kadang/tidak
pernah
No Pertanyaan YA TIDAK
1. Apakah anda meminum obat tepat waktu?
2. Apakah anda meminum obat sesuai aturan
minum obat?
3. Apakah anda pernah lupa minum obat untuk
penyakit anda?
5. Pernahkah anda dengan sengaja tidak
meminum obat?
6. Apakah anda mengalami efek samping obat?
7. Apakah efek samping obat membuat anda tidak
meminum obat?
8. Pernahkah anda mengurangi atau berhenti
minum obat tanpa memberitahu dokter anda
karena anda merasa bertambah parah saat
meminum obat tersebut?
9. Ketika anda sedang bepergian, apakah anda
pernah lupa membawa obat?
10. Apakah ketika merasa kondisi anda sudah
membaik, anda berhenti minum obat?
11. Apakah anda merasa terganggu untuk
menjalani pengobatan?
12. Apakah anda mengalami kesulitan menelan
atau meminum obat dalam bentuk pil?
14. Apakah anda sebelumnya sudah pernah
meminum obat profilaksis malaria?
15. Apakah saat dalam pengobatan anda juga
menjalani pengobatan lain?