ASUHAN KEPERAWATAN DARURAT DAN KRITIS PADA NY.

H
DENGAN KASUS ASMA BRONCHIAL DI UGD RSUD MADANI PALU

OLEH :
SULFIANI ANWAR
NIM : PO7120422003

Preseptor Institusi Preseptor Klinik

…………………………………… ……………………………….

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2022/2023

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Sulfiani Anwar
Asal kampus : Poltekkes kemenkes Palu
Tempat praktik : RSUD MADANI PALU
Tanggal : 12 April 2022
I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. H L/P
Umur : 57 tahun
Tempat/tgl lahir : Leok, 16-08-1965
Pendidikan terakhir : S1
Agama : Islam
Suku : Kaili
Status perkawianan : Menikah
Pekerjaan : PMS
Alamat : Jl. Dupa Layana Indah
Tanggal Masuk RS : 12 April 2023
Jam masuk : 08.10 WITA
No. Reg : 09.32.60
Tanggal Pengkajian : 12 April 2023
Diagnosa Medik : Asma Bronchial
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. A
Umur :31 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Hubungan dgn pasien : Anak kandung
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Dupa I

II. Status Kesehatan

1. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control :
- Terdapat akumulasi secret berlebih pada jalan napas dan
disertai batuk
b. Breathing + Ventilation :
- Terdengar suara whezzing -/+ , klien terlihat sesak,
menggunakan otot bantu napas, pola nafas tidak terartur atau
cepat 30x/m
c. Circulation + Kontrol Pendarahan :
- Akral tidak teraba dingin, klien nampak pucat, CRT 3 detik, TD
160/90 mmHg, N 120x/m, S 36,0 oC dan tidak ada perdarahan.
d. Disability + Kesadaran Dan Lateralisasi :
- Tingkat kesadaran composmentis ditandai dengan GCS 15
(E:4,V:5,M:6).
e. Exposure :
- Tidak ada memar pada tubuh dan edema pada tubuh
f. Folley Catheter :
- Klien tidak terpasang folley cateter
g. Gastric Tube :
- Klien tidak terpasang gaster tube
h. Heart Monitor :
- Klien tidak terpasang monitor jantung
2. Secondary Survey :
a. Pemeriksaan Head To Toe :
- Kepala dan rambut :
 Inspeksi : Bentuk kepala musochepal, klit kepala bersih,
rambut berwarna hitam dan tidak rontok
 Palpasi : Tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan

- Telinga
  Inspeksi : Tidak adanya serumen, simetris dan fungsi
pendengaran baik
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Hidung
 Inspeksi : tidak adanya secret, tidak terdapat sumbatan
 Palpasi : tidak terdapat polip
- Mulut
 Inspeksi : Bibir nampak pucat
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Leher
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Thoraks
Paru – paru
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat ruam
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : terdengar sonor pada semua lapang paru.
 Auskultasi : paru-paru whezzing -/+
Jantung
 Inspeksi : Tidak nampak iktus kordis
 Palpasi : teraba denyut jantung pada ics 4-5
 Perkusi : ics 3 batas kanan atas, ics 3 batas kiri atas,
ics 5 batas bawah dan ics 6 mid aksila,
adanya pembesaran jantung kekiri
 Auskultasi : Tedengar bunyi jantung I dan II murni
reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
- Abdomen
 Inspeksi : tidak terdapat luka atau bekas oprasi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 Auskultasi : peristaltic usus 18 x/menit

  Perkusi : terdengar bunyi tympani
- Ekstremitas atas
 Inspeksi : tidak terdapat luka, benjolan dan edema
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Ekstremitas bawah
- Inspeksi : tidak terdapat luka, benjolan dan edema
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
b. Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Pernafasan : 30 x/menit
Suhu : 36,0 oC
SPO2 : 88% setelah menggunakan O2 Nasal kanul
5 lpm Spo2 98%
c. History SAMPLE :
S (Sign And Symptomps) :
- Ku lemah
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan sesaknya memberat sejak kemarin,
Klien mengatakan batuk sejak ± 2 minggu yang lalu
- Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan
A (Allegy) :
- Keluarga klien mengatakan tidak memiliki alergi pada
obat- obatan ataupun makanan
M (Medication) :
- klien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat
sebelumnya.
P (Past History) :
- klien mengatakan sebelumnya pernah masuk rumah
sakit.
 L (Last Oral Intake) :
- Klien mengatakan terakhir makan nasi dan lauk ikan
dan sayur dan minum air putih.
E (Event Leading):
- Keluarga klien mengatakan klien dirumah tiba-tiba
mengeluh disertai sesak..
3. Pemeriksaan Rontgen:
a. Servical lateral :
- tidak dilakukan pemeriksaan servical lateral karna tidak
terdapat indikasi pada servical lateral
b. Thoraks(ap) :
- tidak dilakukan pemeriksaan thoraks
c. Pelvis(ap) :
- tidak dilakukan pemeriksaan servical lateral karna tidak
terdapat indikasi pada pelvis
4. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Darah
Test Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 12,5 mg/dl 11,7-25,5
Hematokrit 40 % 37-43
Eritrosit 4.4 jtmm3 3.9-5.6
MCV 83 fl 80-94
MCH 30 pq 27-31
MCHC 30 g/dl 32-36
RDW 13 % 11-14
Leukosit 4.200 mm3 4.000-10.000
Trombosit 170.000 mm3 150.000-400.000
GDS 150 mg/dl <200
5. Penatalaksanaan
- Melakukan pengukuran tanda – tanda vital :
a. TD : 160/90 mmhg
b. N : 120 x/m
c. R : 30 x/m
d. S : 36,0oC
e. Spo2 : 88% setelah menggunakan O2 Nasal kanul
5 lpm Spo2 98%
- Pemasangan infus RL 16 tpm
- Nebulizer Lasalcom 1 reff
- Inj. Methylprednisolone ½ vial/IV
- Inj. Ambacim 1amp/IV
- Melakukan pemasangan O2 nasal kanul 5 liter
6. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. Ds : klien mengatakan sesak Infeksi, merokok, polusi Bersihnya jalan
alergi, genetic
dan batuk sejak ± 2 minggu nafas tidak
lalu. efektif
masuk saluran
Do :
pernapasan
-Ku lemah
-Terdengar suara whezzing
infeksi mukosa saluran
-/+ pernapasan
-Terdapat akumulasi secret
berlebih pada jalan napas reaksi inflamasi
dan disertai batuk
-Klien tampak menggunakan hipertropi dan hiperplasia
mukosa bronkus
napas bantu pernapasan
-TTV
metaplasia sel globet
TD : 160/90 mmhg
N : 120 x/m
produksi spuntum
R : 30x/m
berlebih
S : 36,0oC
SPO2 : 88%
batuk

Bersihnya jalan nafas

tidak efektif
2 Ds : klien mengatakan sesak Infeksi, merokok, polusi Gangguan
alergi, genetic
Do : pertukaran gas
-Ku lemah
masuk saluran
-Terdengar suara whezzing
pernapasan
-/+
-Pola napas klien cepat
infeksi mukosa saluran
-Klien tampak menggunakan pernapasan
napas bantu pernapasan
 -TTV reaksi inflamasi
TD : 160/90 mmhg
N : 120 x/m hipertropi dan hiperplasia
mukosa bronkus
R : 30x/m
S : 36,0oC
metaplasia sel globet
- SPO2 : 88%

penyempitan saluran
pernapasan

obstruksi

penyebaran udara ke
alveoli

Gangguan pertukaran
gas

7. Diagnosa keperawatan
1. Bersihnya jalan napas tidak efektif b/d spasme jalan napas
2. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

NO Dagnosa Keperawatan
1. Bersihnya jalan napas tidak
efektif b/d spasme jalan napas
(D.0001)
Ds : klien mengatakan sesak dan Dengan kriteria hasil :
batuk sejak ± 3 minggu lalu.
Do :
-Ku lemah
-Terdengar suara whezzing -/+
-Terdapat akumulasi secret
berlebih pada jalan napas
dan disertai batuk
-Klien tampak menggunakan
napas bantu pernapasan
-TTV
TD : 160/90 mmhg
N : 120 x/m
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perencanaan
SLKI SIKI
Setelah dilakuakan tindakan keperawatan Manajemen jalan napas I.01011
selama 1x 6 jam diharapkan bersihnya jalan
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, us
napas membaik.
aha napas)
(Bersihnya jalan napas L.01011) 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
1. frekuensi napas membaik (16-20 x/menit)
3. Berikan oksigen, jika perlu
2. pola napas membaik atau tidak cepat
4. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tid
2. klien tidak merasa dispnea dan ortopnea
ak ada kontraindikasi
5. Ajarkan Teknik batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspekt
oran, mukolitik, jika perlu.
 R : 30x/m
S : 36,0oC
SPO2 : 88%
2. Gangguan pertukaran gas b/d Setelah dilakuakan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi I.01014
ketidakseimbangan ventilasi- selama 1x 6 jam diharapkan pertukaran gas
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upa
perfusi (D0003) membaik.
ya napas
Ds : klien mengatakan sesak Dengan kriteria hasil :
Do : (Bersihnya jalan napas L.01011) 2. Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipn
-Ku lemah 1. Dispnea menurun/tidak ada
ea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, b
-Terdengar suara whezzing -/+ 2. Frekuensi nadi normal (60-100x/m)
iot, ataksik)
-Pola napas klien cepat 3. Pola napas tidak cepat
-Klien tampak menggunakan 4. Saturasi oksigen membaik (95%-100%) 3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
napas bantu pernapasan
4. Auskultasi bunyi napas
-TTV
5. Monitor saturasi oksigen
TD : 160/90 mmhg
N : 120 x/m
R : 30x/m
S : 36,0oC
- SPO2 : 88%
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Waktu
NO Tindakan keperawatan Respon pasien/Hasil (S,O) Paraf
(tanggal/jam )
1. 12 April 2023 Jam : 09.30
08.10 1. Memonitor pola napas (frekuensi, keda S :
laman, usaha napas) - Klien mengatakan sesaknya sudah
H : pola napas klien cepat dengan freku berkurang
ensi 30x/m, terlihat klien menggunakan O :
otot bantu napas dan batuk
2. Memposisikan semi-fowler atau fowle - TTV
r TD : 140/90 mmHg
H : klien diberikan posisi fowler N : 90 x/menit
3. Memberikan oksigen, R : 20x menit
H : melakukan pemasangan O2 nasal k S : 36,0 oC
anul 5 liter/m SPO2 : 98%
4. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/ - penggunaan otot bantu napas
hari berkurang
H : klien dan keluarga mengatakan me - pola napas klien membaik
mahami apa yang dianjurkan - klien tidak nampak sesak lagi
A : tujuan tercapai
P : pertahankan intervensi
2. 12 April 2023 Jam : 09.50
08.17 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalama
n dan upaya napas S:
- Klien mengatakan sesaknya sudah
 H : frekuensi pernapasan 30x/m berkurang
2. Memonitor pola napas (seperti bradypn O :
ea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, - Saturasi oksigen membaik 98%
Cheyne-stokes, biot, ataksik) - Frekuensi nadi normal 90x/m
H : pola napas takipnea (cepat) - Klien tidak nampak dispnea
3. Memonitor adanya sumbatan jalan nap - Pola napas klien tidak
as takipnea/bradypnea
H : terdapat akumulasi secret pada jala - TTV
n napas TD : 140/90 mmHg
4. Memonitor saturasi oksigen N : 90 x/menit
H : Spo2 88% R : 20x menit
Spo2 dengan pemasangan O2 nasal S : 36,0 oC
kanul 5 lpm 98% SPO2 : 98%
A : tujuan tercpai
P : pertahankan intervensi