TUGAS ILMU KEPERAWATAN DASAR 3A “ASUHAN KEPERAWATAN NYAMAN NYERI”

oleh : Kelompok 15 Alivia Maulida Putri T. 102310101043 Yayang Putra Pratama 102310101061

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2011

nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang bersifat aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian di mana terjadi kerusakan. Definisi Nyeri Nyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual. Arthur C. Nyeri dapat didefinisikan dalam 3 hal. Tidak mudah untuk memberikan batasan nyeri yang jelas yang hanya dapat diungkapkan oleh individu yang mengalaminya. timbul ketika jaringan sedang rusak. Hal ini juga menyebabkan definisi nyeri untuk tiap individu berbeda-beda. yaitu sebagai berikut. a.KONSEP NYERI 1. Curton (1983) mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh. Definisi Nyeri Secara Medis Menurut International Association for Study of Pain (1979). di mana sensasi terdapat nyeri yang dirasakan individu bersifat pribadi ( subjektif ). Sensasi nyeri yang dirasakan oleh tiap individu memiliki persepsi yang berbeda-beda atau dapat dikatakan nyeri bersifat subjektif. . di mana nyeri terdapat padanya : 1) Personality. artinya antara individu satu dengan yang lainnya mengalami sensasi nyeri yang berbeda. Sulit untuk memberikan batasan pasti terhadap nyeri yang dirasakan. 2) Adanya stimulus yang merugikan sebagai peringatan terhadap kerusakan jaringan. dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri. Definisi Nyeri Secara Psikologis Sternbach mengartikan nyeri sebagai sesuatu yang abstrak. b.

sebagai alat proteksi untuk melindungi dirinya dari kerugian yang ditimbulkan oleh nyeri. dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. b. Klien ditunjukkan skala ukur. Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. menetap atau terasa menyebar.3) Pola respon dari individu terhadap nyeri. deskriptif. Karakteristik Nyeri a. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif. c. seberapa sering nyeri kambuh. Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan. Definisi ini menempatkan seseorang pasien sebagai expert atau ahli dibidang nyeri. skala ukur. kemudian disuruh memilih sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. 2. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat bantu. Definisi Nyeri Keperawatan McCaffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan nyeri. dan analog visual. Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa. sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefinisikan nyeri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien. c. . Skala ukur bisa berupa skala numeric. d. bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan. karena hanya pasien lah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan. tidak ada ukuran yang objektif padanya. biarkan klien mendiskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan kata-katanya sendiri.

seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam. dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan. T yaitu sebagai berikut. Faktor pencetus (P: Provocate) Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus nyeri pada klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik. Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri. maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri. dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Pola Nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang menyebabkan nyeri dan meminta untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri . keinginan untuk miksi dll. tumpul. Kualitas (Q: Quality) Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien. Cara Mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. konstipasi. muntah. berdenyut. seperti tertindih. . tertusuk dll. Q. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri. b. Karakteristik nyeri berdasarkan metode P. berpindah-pindah. gelisah. Lokasi (R: Region) Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar). c. perih. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri .e. R. seperti mual. g. S. f. a.

sedang dan berat. dingin. Perawat dapat menanyakan: “kapan nyeri mulai dirasakan?”. neoplasma peradangan. gangguan sirkulasi darah. penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis. Trauma termis menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan. Namun kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara nyeri ringan. termis.d. e. Trauma kimiawi terjadi karena sentuhan zat asam atau basa yang kuat. 3. Secara psikis. nyeri sedang atau berat. kimiawi. Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan akibat benturan. gesekan. dan lain-lain . ataupun luka. Hal ini juga bisa disebabkan karena memang pengalaman nyeri pada masing-masing individu berbeda-beda. Penyebab Nyeri Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya. durasi. “seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan kata-kata lain yang semakna. Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri. Keparahan (S: Severe) Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik. “apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”. jepitan. atau . maupun elektrik). dan rangkaian nyeri. Durasi (T: Time) Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan. Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan. “sudah berapa lama nyeri dirasakan?”.

Klasifikasi Nyeri a. Nyeri nosiseptif ini tidak disertai gangguan fungsi saraf. sehingga nyeri ini hanya menimbulkan gangguan fungsi karena nyerinya semata . Contoh: sprain sendi. kerusakan sendi. Berdasarkan penyebab 1) Nosiseptif Terjadi akibat adanya kerusakan jaringan di luar sistem syaraf baik itu kerusakan kulit. kerusakan otot. melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik. 2) Deep sonatic/nyeri dalam Nyeri yang muncul dari ligament. Berdasarkan sumbernya 1) Cutaneus/superfisial Nyeri yang mengenai kulit/jaringan subkutan. 2) Psikogenetik Manifestasi nyeri yang di timbulkan tidak disebabkan karena adanya kerusakan jaringan saraf maupun jaringan lainya di dalam tubuh. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa nyeri oleh fisik berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri. 3) Visceral (pada organ dalam) Stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen. Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. yang terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan jaringan tertentu yang terletak lebih dalam.metastase. kerusakan tulang dan lainya. b. Biasanya bersifat burning ( seperti terbakar ). Nyeri oleh psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik. Contoh: terkena ujung pisau atau gunting. tendon. 4. cranium dan thorak. regangan jaringan . Biasanya terjadi karena spasme otot. Hal . nyeri menyebar dan lebih lama dari pada cutaneus. iskemia. pembuluh darah. dan syaraf.

     Berdasarkan lama/durasinya Nyeri akut Terjadi segera setelah tubuh terkena cidera Fungsi: sebagai pemberi peringatan akan adanya cidera Lamanya dalam hitungan menit Daerah nyeri terlokalisasi Respon sistem saraf simpatis: takikardia. kebas. peningkatan TD.ini hanya karena faktor kejiwaan atau kecemasan. > 6 bulan Daerah nyeri menyebar Fungsi fisiologi bersifat normal Respon sistem saraf parasimpatis: penurunan TD. dan dilatasi pupil   Tingkah laku menggosok bagian yang nyeri Penampilan klien tampak cemas. baik klonik (kontraksi otot menetap) atau kram. kulit kering. dan terjadi ketegangan otot         Nyeri kronik Nyeri konstan yang menetap sepanjang suatu periode tertentu Lamanya sampai hitungan bulan. 3) Nyeri neuropatik/nyeri syaraf Gejala penyerta yang di timbulkan akibat gangguan fungsi saraf itu sendiri. Demikian juga halnya jika terjadi nyeri syaraf akibat gangguan saraf perasa atau sensoris maka akan terjadi gejala nyeri yang disertai gejala kehilangan rasa. panas. gelisah. lembap. berkeringat. misal pada orang yang stres. sampai tidak terasa pada perabaan. bradikardia. Nyeri saraf itu akibat gangguan saraf penggerak otot. c. misalnya akan mengakibatkan mulai dari kelemahan otot stimulasi kontraksi otot. peningkatan respirasi. dan pupil konstriksi Tidak ada keluhan nyeri Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon nyeri Penampilan klien tampak depresi dan menarik diri . pucat.

listrik serta mekanik Stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor di perifer Implus nyeri diteruskan oleh serat aferen (A-delta & C) ke medula spinalis melalui dorsal horn Implus bersinapsis di substansia traktus gelatinosa ( lamina II dan III) Implus melewati traktus spinothalamus Implus masuk ke formatio retikularis Implus langsung masuk ke thalamus Sistem limbik fast pain Slow pain   Timbul respon emosi Respon otonom : TD meningkat . zat kimia.5. the intensity theory. Teori tersebut di antaranya adalah the specificity theory. Mekanisme Terjadinya Nyeri Ada beberapa teori yang menjelaskan mekanisme transmisi nyeri . panas. . Keringat dingin 6. Patofisiologi Nyeri Stimulus nyeri: biologis. dan the gate control theory.

The Specificity Theory (Teori Spesifik) Otak menerima informasi mengenai objek eksternal dan struktur tubuh melalui saraf sensoris. . Saraf sensoris untuk setiap indra perasa bersifat spesifik. tidak ditemukan hambatan presinaptik. III. Ada dua tipe serabut saraf yang menghantarkan stimulus nyeri yaitu sebagai berikut.4-1. Artinya saraf sensoris dingin hanya dapat dirangsang oleh sensasi dingin. The Gate Control Theory (Teori Kontrol Pintu) Teori ini menjelaskan mekanisme transmisi nyeri. Serabut Saraf Tipe Delta A     Daya hantar sinyal relatif cepat Bermielin halus dengan diameter 2-5 mm Membawa rangsangan nyeri yang menusuk Serabut saraf tipe ini berakhir di kornudorsalis dan lamina I     Serabut Saraf Tipe C Daya hantar sinyal lebih lambat Tidak bermielin dengan diameter 0. sedangkan serat bsaraf yang berdiameter kecil mempermudah tranmisi yang artinya “pintu dibuka”. Hambatan oleh presipantik pada serat berdiameter besar maupun kecil maupun besar hanya terjadi bila serat tersebut dirangsang secara berurutan. dan IV b. bukan oleh panas.a. The Intensity Theory (Teori Intensitas) Nyeri adalah hasil rangsangan yang berlebihan pada reseptor. c. Tetapi menurut penelitian terakhir. Kegiatannya bergantung pada aktivitas serat saraf aferen berdiameter besar atau kecil yang dapat mempengaruhi sel saraf di substansia gelatinosa.2 mm Membawa rangsangan nyeri terbakar dan tumpul Serabut saraf tipe ini berakhir di lamina II. Aktifitas serat yang berdiameter besar menghambat transmisi yang artinya “pintu ditutup”. Setiap rangsangan sensori punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika intensitasnya cukup kuat.

Kebutuhan dasar yang terganggu akibat gangguan nyaman nyeri yaitu kebutuhan fisiologis dan kebutuhan keselamatan dan keamanan. g. Konsep utama Virginia Henderson yaitu 16 kebutuhan dasar manusia. bekerja dengan tata cara yang mengandung unsur prestasi. Berdasarkan 16 kebutuhan tersebut. bergerak dan menjaga posisi yang diinginkan. . Orang yang mengalami gangguan nyeri tidak dapat atau sulit untuk memenuhi kebutuhan fisiologis diantaranya pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur serta penanganan nyeri. f. beribadah sesuai dengan keyakinan. e. kebutuhan dasar manusia dapat digolongkan menjadi lima tingkat kebutuhan yaitu kebutuhan fisiologis. makan dan minum dengan cukup. Nyeri merupakan ancaman bagi tubuh yang dapat mengancam keselamatan dan keamanan diri seseorang yang mengalami gangguan nyeri. d.7. c. menjaga suhu tubuh tetap dalam batas normal dengan menyesuaikan pakaian dan mengubah lingkungan. b. kebutuhan harga diri. menjaga tubuh tetap bersih dan terawat serta melindungi integumen. tidur dan istirahat. kebutuhan keselamatan dan keamanan. kebutuhan dasar manusia yang terganggu jika individu mengalami gangguan nyaman nyeri diantaranya yaitu : a. memilih pakaian yang sesuai. dan kebutuhan aktualisasi diri. Pemenuhan kebutuhan tidak akan tercapai jika individu tersebut mengalami suatu gangguan. h. Kebutuhan Dasar Manusia yang Terganggu Ketika Orang Mengalami Gangguan Nyaman Nyeri Menurut Abraham Maslow (1908-1970). kebutuhan cinta dan dicintai. Gangguan nyaman nyeri merupakan salah satu faktor penghambat pemenuhan kebutuhan dasar tersebut.

bengkak. bermain atau terlibat dalam berbagai kegiatan rekreasi. lemah.00 WIB DATA OBJEKTIF Kesadaran composmetis. PENGKAJIAN Ruangan Tanggal/Jam MRS Dx. kemerahan.5ºC. “Di kaki kiri ini ada luka robek sus. terasa nyeri sekali”. terasa nyeri sekali”. Pasien terlihat lemah dan pucat. Asuhan Keperawatan Nyeri KASUS Seorang pasien laki-laki 63 tahun benama Tn. konjungtiva anemis. N 80x/menit.i. bengkak. Dari pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD 120/80 mmHg. dan sklera anikterik. 8. X datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada daerah kaki kiri.  Pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan. dan jika ditekan terasa nyeri. “Di kaki kiri ini ada luka robek sus.00 WIB : Selulitis : 145/10/002/2011 : 4 Oktober 2011/09. dan pucat Konjungtiva anemis dan sklera anikterik Kaki kiri terdapat luka selulitis. Kaki kiri pasien terlihat kemerahan. Kesadaran pasien composmetis.    : Dahlia : 4 Oktober 2011/09. Medis Nomor Register Tanggal/Jam Pengkajian DATA SUBJEKTIF  Pasien mengatakan. dan nyeri tekan  Pemeriksaan TTV TD 120/80 mmHg N 80x/menit . S 36. Pasien mengatakan. Pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan.

Streptokokus grup A.S 36.5ºC PATHWAY Bakteri Patogen Streptokokus piogenes. Stapilokokus aureus Menyerang kulit dan jaringan subkutan pada luka yang terbuka Meluas ke jaringan yang lebih dalam Menyebar secara sistemik Peradangan/inflamasi akut Kemerahan Nyeri tekan Gangguan rasa nyaman: nyeri .

kesadaran composmetis. dan S 36.  Pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan. kemerahan. bengkak. bengkak. konjungtiva anemis dan sklera anikterik.5ºC. “Di kaki kiri ini ada luka robek sus. Kaji intensitas nyeri menggunakan skala/ peringkat NAMA DAN PARAF Ns. lemah. kaki kiri terdapat luka selulitis. dan pucat Konjungtiva anemis dan sklera anikterik Kaki kiri terdapat luka selulitis. lemah. dan pucat. kemerahan. Alivia . terasa nyeri sekali”. pemeriksaan TTV: TD 120/80 mmHg.d inflamasi jaringan yang hasil nyeri berkuran KRITE RIA HASIL Pasien akan dapat menyata INSTRUKSI KEPERAWATAN 1. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA TUJUA KEPERAWATA N N 1. “Di kaki kiri ini ada luka robek sus.d inflamasi jaringan yang ditandai dengan pasien mengatakan. pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan. dan nyeri tekan  Pemeriksaan TTV: TD 120/80 mmHg N 80x/menit S 36.    DATA OBJEKTIF Kesadaran composmetis. terasa nyeri sekali”. dan nyeri tekan.5ºC DIAGNOSA KEPERAWATAN: Gangguan rasa nyaman: nyeri b. N 80x/menit.DIAGNOSA ASUHAN KEPERAWATAN DATA SUBJEKTIF  Pasien mengatakan. Gangguan rasa Kriteria nyaman: nyeri b.

kaki kiri terdapat luka selulitis. Ubah posisi sesering mungkin. N 80x/menit.5ºC. lemah. pertahankan garis tubuh untuk mencegah penekanan dan kelelahan 6. Bantu dan ajarkan penanganan terhadap nyeri . pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan. Pertahankan ekstrimitas yang dipengaruhi dalam posisi yang ditentukan 3. dan S 36. terasa nyeri sekali”. g dan pasien akan dapat beradapt asi dengan rasa nyeri yang dialamin ya pada tanggal 4 Oktober 2011 kan penguran gan rasa nyeri yang dialamin ya pada tanggal 4 Oktober 2011 nyeri 2. konjungtiva anemis dan sklera anikterik.ditandai dengan pasien mengatakan. Berikan analgesik jika diperlukan 4. bengkak. dan pucat. kemerahan. pemeriksaan TTV: TD 120/80 mmHg. Kaji keefektifan pemberian analgesik 5. kesadaran composmetis. dan nyeri tekan. “Di kaki kiri ini ada luka robek sus.

15 WIB 4/10/2011 09. Alivia .15 WIB 4/10/2011 10. Alivia TINDAKAN KEPERAWATAN Telah dilakukan pengkajian intensitas nyeri yang dialami pasien menggunakan skala nyeri kuantitatif Telah diberikan posisi kaki lurus terhadap kaki kiri pasien Telah diberikan analgesik kepada pasien Telah dilakukan pengkajian keefektifan pemberian analgesik kepada pasien Telah diberikan posisi supinasi kepada pasien Telah diajarkan penggunaan imajinasi dan teknik relaksasi kepada pasien EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL/ JAM EVALUASI 4 Oktober 2011/20.20 WIB 4/10/2011 10. NAMA DAN PARAF Ns.PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNO SA KEPERA WATAN (DK) DK 1 TANGGAL/ JAM PELAKSAN AAN 4/10/2011 09.00 WIB 4/10/2011 10. Rencana tindakan keperawatan dihentikan. Pasien tidak merasakan rasa nyeri.00 WIB DIAGNOSA KEPERAW ATAN (DK) DK 1 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN Masalah pasien telah teratasi.00 WIB 4/10/2011 09.30 WIB NAMA DAN PARAF Ns.

Tucker. Proses. Prasetyo. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2099-2011. 2008. Susan Martin. Jakarta. Sigit Nian. EGC. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. . Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Potter. 2010. NANDA International. Jakarta: EGC. Yogyakarta: Graha Ilmu. diagnosis. 1998. Jakarta: EGC. Patricia dan Perry. Jakarta: Salemba Medika.DAFTAR PUSTAKA Asmadi. dan evaluasi. Asmadi. Standar Perawatan Pasien: Proses keperawatan. Jakarta: EGC. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep. dan Praktik. Anne Griffin. 2005. dkk. 2008. Konsep Dasar Keperawatan.

Jakarta: EGC. Anne Griffin. Patricia dan Perry. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jakarta. dkk. Potter. Tucker. Standar Perawatan Pasien: Proses keperawatan. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep. 2005.NANDA International. Prasetyo. Proses. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2099-2011. EGC. dan Praktik. 1998. dan evaluasi. Sigit Nian. Susan Martin. 2010. Jakarta: EGC. diagnosis. . 2010. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful