TUGAS ILMU KEPERAWATAN DASAR 3A ASUHAN KEPERAWATAN NYAMAN NYERI

oleh : Kelompok 15 Alivia Maulida Putri T. 102310101043 Yayang Putra Pratama 102310101061

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2011

KONSEP NYERI

1. Definisi Nyeri Nyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual. Sensasi nyeri yang dirasakan oleh tiap individu memiliki persepsi yang berbeda-beda atau dapat dikatakan nyeri bersifat subjektif. Sulit untuk memberikan batasan pasti terhadap nyeri yang dirasakan. Tidak mudah untuk memberikan batasan nyeri yang jelas yang hanya dapat diungkapkan oleh individu yang mengalaminya. Hal ini juga menyebabkan definisi nyeri untuk tiap individu berbeda-beda. Nyeri dapat didefinisikan dalam 3 hal, yaitu sebagai berikut. a. Definisi Nyeri Secara Medis Menurut International Association for Study of Pain (1979), nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak

menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang bersifat aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian di mana terjadi kerusakan. Arthur C. Curton (1983) mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang rusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri. b. Definisi Nyeri Secara Psikologis Sternbach mengartikan nyeri sebagai sesuatu yang abstrak, di mana nyeri terdapat padanya : 1) Personality, di mana sensasi terdapat nyeri yang dirasakan individu bersifat pribadi ( subjektif ), artinya antara individu satu dengan yang lainnya mengalami sensasi nyeri yang berbeda. 2) Adanya stimulus yang merugikan sebagai peringatan terhadap kerusakan jaringan.

3) Pola respon dari individu terhadap nyeri, sebagai alat proteksi untuk melindungi dirinya dari kerugian yang ditimbulkan oleh nyeri. c. Definisi Nyeri Keperawatan McCaffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan nyeri. Definisi ini menempatkan seseorang pasien sebagai expert atau ahli dibidang nyeri, karena hanya pasien lah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefinisikan nyeri.

2. Karakteristik Nyeri a. Onset dan durasi Perawat mengkaji sudah berapa lama nyeri dirasakan, seberapa sering nyeri kambuh, dan apakah munculnya nyeri itu pada waktu yang sama. b. Lokasi Perawat meminta klien untuk menunjukkan dimana nyeri terasa, menetap atau terasa menyebar. c. Keparahan Perawat meminta klien menggambarkan seberapa parah nyeri yang dirasakan. Untuk memperoleh data ini perawat bisa menggunakan alat bantu, skala ukur. Klien ditunjukkan skala ukur, kemudian disuruh memilih sesuai dengan kondisinya saat ini yang mana. Skala ukur bisa berupa skala numeric, deskriptif, dan analog visual. d. Kualitas Minta klien menggambarkan nyeri yang dirasakan, biarkan klien mendiskripsikan apa yang dirasakan sesuai dengan kata-katanya sendiri. Perawat boleh memberikan deskripsi pada klien, bila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakan.

e.

Pola Nyeri Perawat meminta klien untuk mendeskripsikan aktivitas yang

menyebabkan nyeri dan meminta untuk mendemontrasikan aktivitas yang bisa menimbulkan nyeri . f. Cara Mengatasi Tanyakan pada klien tindakan yang dilakukan apabila nyerinya muncul dan kaji juga apakah yang dilakukan klien itu bisa efektif untuk mengurangi nyeri. g. Tanda lain yang menyertai Kaji adanya penyerta nyeri, seperti mual, muntah, konstipasi, gelisah, keinginan untuk miksi dll. Gejala penyerta memerlukan prioritas penanganan yang sama dengan nyeri itu sendiri . Karakteristik nyeri berdasarkan metode P, Q, R, S, T yaitu sebagai berikut. a. Faktor pencetus (P: Provocate) Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri. b. Kualitas (Q: Quality) Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat:

tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dll, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan. c. Lokasi (R: Region) Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).

d. Keparahan (S: Severe) Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan antara nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bisa disebabkan karena memang pengalaman nyeri pada masing-masing individu berbeda-beda. e. Durasi (T: Time) Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: kapan nyeri mulai dirasakan?, sudah berapa lama nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh? atau dengan kata-kata lain yang semakna.

3. Penyebab Nyeri Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma peradangan, gangguan sirkulasi darah, dan lain-lain . Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis. Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan, ataupun luka. Trauma termis menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas, dingin. Trauma kimiawi terjadi karena sentuhan zat asam atau basa yang kuat. Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri. Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan, atau

metastase. Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa nyeri oleh fisik berkaitan dengan terganggunya serabut saraf reseptor nyeri, yang terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan jaringan tertentu yang terletak lebih dalam. Nyeri oleh psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik.

4. Klasifikasi Nyeri a. Berdasarkan sumbernya 1) Cutaneus/superfisial Nyeri yang mengenai kulit/jaringan subkutan. Biasanya bersifat burning ( seperti terbakar ). Contoh: terkena ujung pisau atau gunting. 2) Deep sonatic/nyeri dalam Nyeri yang muncul dari ligament, pembuluh darah, tendon, dan syaraf, nyeri menyebar dan lebih lama dari pada cutaneus. Contoh: sprain sendi. 3) Visceral (pada organ dalam) Stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan . b. Berdasarkan penyebab 1) Nosiseptif Terjadi akibat adanya kerusakan jaringan di luar sistem syaraf baik itu kerusakan kulit, kerusakan sendi, kerusakan otot, kerusakan tulang dan lainya. Nyeri nosiseptif ini tidak disertai gangguan fungsi saraf, sehingga nyeri ini hanya menimbulkan gangguan fungsi karena nyerinya semata . 2) Psikogenetik Manifestasi nyeri yang di timbulkan tidak disebabkan karena adanya kerusakan jaringan saraf maupun jaringan lainya di dalam tubuh. Hal

ini hanya karena faktor kejiwaan atau kecemasan, misal pada orang yang stres.

3) Nyeri neuropatik/nyeri syaraf Gejala penyerta yang di timbulkan akibat gangguan fungsi saraf itu sendiri. Nyeri saraf itu akibat gangguan saraf penggerak otot,

misalnya akan mengakibatkan mulai dari kelemahan otot stimulasi kontraksi otot, baik klonik (kontraksi otot menetap) atau kram. Demikian juga halnya jika terjadi nyeri syaraf akibat gangguan saraf perasa atau sensoris maka akan terjadi gejala nyeri yang disertai gejala kehilangan rasa, kebas, sampai tidak terasa pada perabaan. c. Berdasarkan lama/durasinya Nyeri akut Terjadi segera setelah tubuh terkena cidera Fungsi: sebagai pemberi peringatan akan adanya cidera Lamanya dalam hitungan menit Daerah nyeri terlokalisasi Respon sistem saraf simpatis: takikardia, peningkatan respirasi, peningkatan TD, pucat, lembap, berkeringat, dan dilatasi pupil Tingkah laku menggosok bagian yang nyeri Penampilan klien tampak cemas, gelisah, dan terjadi ketegangan otot Nyeri kronik Nyeri konstan yang menetap sepanjang suatu periode tertentu Lamanya sampai hitungan bulan, > 6 bulan Daerah nyeri menyebar Fungsi fisiologi bersifat normal Respon sistem saraf parasimpatis: penurunan TD, bradikardia, kulit kering, panas, dan pupil konstriksi Tidak ada keluhan nyeri Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon nyeri Penampilan klien tampak depresi dan menarik diri

5. Patofisiologi Nyeri Stimulus nyeri: biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik

Stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor di perifer

Implus nyeri diteruskan oleh serat aferen (A-delta & C) ke medula spinalis melalui dorsal horn

Implus bersinapsis di substansia traktus gelatinosa ( lamina II dan III)

Implus melewati traktus spinothalamus

Implus masuk ke formatio retikularis

Implus langsung masuk ke thalamus

Sistem limbik

fast pain

Slow pain Timbul respon emosi Respon otonom : TD meningkat , Keringat dingin

6. Mekanisme Terjadinya Nyeri Ada beberapa teori yang menjelaskan mekanisme transmisi nyeri . Teori tersebut di antaranya adalah the specificity theory, the intensity theory, dan the gate control theory.

a.

The Specificity Theory (Teori Spesifik) Otak menerima informasi mengenai objek eksternal dan struktur tubuh melalui saraf sensoris. Saraf sensoris untuk setiap indra perasa bersifat spesifik. Artinya saraf sensoris dingin hanya dapat dirangsang oleh sensasi dingin, bukan oleh panas. Ada dua tipe serabut saraf yang menghantarkan stimulus nyeri yaitu sebagai berikut. Serabut Saraf Tipe Delta A Daya hantar sinyal relatif cepat Bermielin halus dengan diameter 2-5 mm Membawa rangsangan nyeri yang menusuk Serabut saraf tipe ini berakhir di kornudorsalis dan lamina I Serabut Saraf Tipe C Daya hantar sinyal lebih lambat Tidak bermielin dengan diameter 0,4-1,2 mm Membawa rangsangan nyeri terbakar dan tumpul Serabut saraf tipe ini berakhir di lamina II, III, dan IV

b.

The Intensity Theory (Teori Intensitas) Nyeri adalah hasil rangsangan yang berlebihan pada reseptor. Setiap rangsangan sensori punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika intensitasnya cukup kuat.

c.

The Gate Control Theory (Teori Kontrol Pintu) Teori ini menjelaskan mekanisme transmisi nyeri. Kegiatannya bergantung pada aktivitas serat saraf aferen berdiameter besar atau kecil yang dapat mempengaruhi sel saraf di substansia gelatinosa. Aktifitas serat yang berdiameter besar menghambat transmisi yang artinya pintu ditutup, sedangkan serat bsaraf yang berdiameter kecil mempermudah tranmisi yang artinya pintu dibuka. Tetapi menurut penelitian terakhir, tidak ditemukan hambatan presinaptik. Hambatan oleh presipantik pada serat berdiameter besar maupun kecil maupun besar hanya terjadi bila serat tersebut dirangsang secara berurutan.

7.

Kebutuhan

Dasar

Manusia

yang

Terganggu

Ketika

Orang

Mengalami Gangguan Nyaman Nyeri Menurut Abraham Maslow (1908-1970), kebutuhan dasar manusia dapat digolongkan menjadi lima tingkat kebutuhan yaitu kebutuhan fisiologis, kebutuhan keselamatan dan keamanan, kebutuhan cinta dan dicintai, kebutuhan harga diri, dan kebutuhan aktualisasi diri. Pemenuhan kebutuhan tidak akan tercapai jika individu tersebut mengalami suatu gangguan. Gangguan nyaman nyeri merupakan salah satu faktor penghambat pemenuhan kebutuhan dasar tersebut. Kebutuhan dasar yang terganggu akibat gangguan nyaman nyeri yaitu kebutuhan fisiologis dan kebutuhan keselamatan dan keamanan. Orang yang mengalami gangguan nyeri tidak dapat atau sulit untuk memenuhi kebutuhan fisiologis diantaranya pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur serta penanganan nyeri. Nyeri merupakan ancaman bagi tubuh yang dapat mengancam

keselamatan dan keamanan diri seseorang yang mengalami gangguan nyeri. Konsep utama Virginia Henderson yaitu 16 kebutuhan dasar manusia. Berdasarkan 16 kebutuhan tersebut, kebutuhan dasar manusia yang terganggu jika individu mengalami gangguan nyaman nyeri diantaranya yaitu : a. makan dan minum dengan cukup; b. bergerak dan menjaga posisi yang diinginkan; c. tidur dan istirahat; d. memilih pakaian yang sesuai; e. menjaga suhu tubuh tetap dalam batas normal dengan menyesuaikan pakaian dan mengubah lingkungan; f. menjaga tubuh tetap bersih dan terawat serta melindungi integumen; g. beribadah sesuai dengan keyakinan; h. bekerja dengan tata cara yang mengandung unsur prestasi;

i. bermain atau terlibat dalam berbagai kegiatan rekreasi;

8.

Asuhan Keperawatan Nyeri KASUS Seorang pasien laki-laki 63 tahun benama Tn. X datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada daerah kaki kiri. Pasien mengatakan, Di kaki kiri ini ada luka robek sus, terasa nyeri sekali. Pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan. Kaki kiri pasien terlihat kemerahan, bengkak, dan jika ditekan terasa nyeri. Pasien terlihat lemah dan pucat. Dari pemeriksaan TTV didapatkan hasil TD 120/80 mmHg, N 80x/menit, S 36,5C. Kesadaran pasien composmetis, konjungtiva anemis, dan sklera anikterik.

PENGKAJIAN Ruangan Tanggal/Jam MRS Dx. Medis Nomor Register Tanggal/Jam Pengkajian DATA SUBJEKTIF Pasien mengatakan, Di kaki kiri ini ada luka robek sus, terasa nyeri sekali. Pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan. : Dahlia : 4 Oktober 2011/09.00 WIB : Selulitis : 145/10/002/2011 : 4 Oktober 2011/09.00 WIB DATA OBJEKTIF Kesadaran composmetis, lemah, dan pucat Konjungtiva anemis dan sklera anikterik Kaki kiri terdapat luka selulitis, kemerahan, bengkak, dan nyeri tekan Pemeriksaan TTV TD 120/80 mmHg N 80x/menit

S 36,5C

PATHWAY Bakteri Patogen Streptokokus piogenes, Streptokokus grup A, Stapilokokus aureus

Menyerang kulit dan jaringan subkutan pada luka yang terbuka

Meluas ke jaringan yang lebih dalam

Menyebar secara sistemik

Peradangan/inflamasi akut

Kemerahan

Nyeri tekan

Gangguan rasa nyaman: nyeri

DIAGNOSA ASUHAN KEPERAWATAN DATA SUBJEKTIF Pasien mengatakan, Di kaki kiri ini ada luka robek sus, terasa nyeri sekali. Pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan. DATA OBJEKTIF Kesadaran composmetis, lemah, dan pucat Konjungtiva anemis dan sklera anikterik Kaki kiri terdapat luka selulitis, kemerahan, bengkak, dan nyeri tekan Pemeriksaan TTV: TD 120/80 mmHg N 80x/menit S 36,5C DIAGNOSA KEPERAWATAN: Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d inflamasi jaringan yang ditandai dengan pasien mengatakan, Di kaki kiri ini ada luka robek sus, terasa nyeri sekali, pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan, kesadaran composmetis, lemah, dan pucat, konjungtiva anemis dan sklera anikterik, kaki kiri terdapat luka selulitis, kemerahan, bengkak, dan nyeri tekan, pemeriksaan TTV: TD 120/80 mmHg, N 80x/menit, dan S 36,5C.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA TUJUA KEPERAWATA N N 1. Gangguan rasa Kriteria nyaman: nyeri b.d inflamasi jaringan yang hasil nyeri berkuran KRITE RIA HASIL Pasien akan dapat menyata INSTRUKSI KEPERAWATAN 1. Kaji intensitas nyeri menggunakan skala/ peringkat NAMA DAN PARAF Ns. Alivia

ditandai dengan pasien mengatakan, Di kaki kiri ini ada luka robek sus, terasa nyeri sekali, pasien terlihat gelisah dan meringis kesakitan, kesadaran composmetis, lemah, dan pucat, konjungtiva anemis dan sklera anikterik, kaki kiri terdapat luka selulitis, kemerahan, bengkak, dan nyeri tekan, pemeriksaan TTV: TD 120/80 mmHg, N 80x/menit, dan S 36,5C.

g dan pasien akan dapat beradapt asi dengan rasa nyeri yang dialamin ya pada tanggal 4 Oktober 2011

kan penguran gan rasa nyeri yang dialamin ya pada tanggal 4 Oktober 2011

nyeri 2. Pertahankan ekstrimitas yang dipengaruhi dalam posisi yang ditentukan 3. Berikan analgesik jika diperlukan 4. Kaji keefektifan pemberian analgesik 5. Ubah posisi sesering mungkin, pertahankan garis tubuh untuk mencegah penekanan dan kelelahan 6. Bantu dan ajarkan penanganan terhadap nyeri

PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNO SA KEPERA WATAN (DK) DK 1 TANGGAL/ JAM PELAKSAN AAN 4/10/2011 09.00 WIB 4/10/2011 09.15 WIB 4/10/2011 09.20 WIB 4/10/2011 10.00 WIB 4/10/2011 10.15 WIB 4/10/2011 10.30 WIB NAMA DAN PARAF Ns. Alivia

TINDAKAN KEPERAWATAN

Telah dilakukan pengkajian intensitas nyeri yang dialami pasien menggunakan skala nyeri kuantitatif Telah diberikan posisi kaki lurus terhadap kaki kiri pasien Telah diberikan analgesik kepada pasien Telah dilakukan pengkajian keefektifan pemberian analgesik kepada pasien Telah diberikan posisi supinasi kepada pasien Telah diajarkan penggunaan imajinasi dan teknik relaksasi kepada pasien

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL/ JAM EVALUASI 4 Oktober 2011/20.00 WIB DIAGNOSA KEPERAW ATAN (DK) DK 1 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN Masalah pasien telah teratasi. Pasien tidak merasakan rasa nyeri. Rencana tindakan keperawatan dihentikan. NAMA DAN PARAF Ns. Alivia

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC. Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. NANDA International. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2099-2011. Jakarta; EGC. Potter, Patricia dan Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta: EGC. Prasetyo, Sigit Nian. 2010. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Graha Ilmu. Tucker, Susan Martin, dkk. 1998. Standar Perawatan Pasien: Proses keperawatan, diagnosis, dan evaluasi. Jakarta: EGC.