Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kab. Kuningan
di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Testy Dwi Septiandini, S.Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Kuningan, 4 September 1990
Alamat Rumah : Rt 11 Rw 03 Dusun Manis Desa Windujanten Kec. Kadugede
Kab. Kuningan
Telepon : -
Nomor Handphone : 083824248787
E-mail : testydwiseptiandini@gmail.com
No. STRA : 19900904/STRA-UNPAD/2014/234907
Masa berlaku STRA sampai : 4 September 2019
Pendidikan terakhir : S1 Profesi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu/Kedua/ Ketiga*)
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Salwa

Alamat : Rt 11 Rw 03 Dusun M
Manis
anis Desa Windujanten Kec. Kadugede
Kadugede
Kab. Kuningan
Waktu Praktik**) : Hari : Senin - Sabtu
Jam : 15.00 s.d. 21.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
fasilitas pelay
pelayanan
anan
kefarmasian;
d. Surat persetujuan atasan langsung;
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
f. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak
sebanyak 3 (tiga) lembar.
g. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua)

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Testy Dwi Septiandini, S.Farm., Apt.)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari dan
disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap
hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik
 Formulir 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten/Kota Kuningan
di
Kuningan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Testy Dwi Septiandini, S.Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Kuningan, 4 September 1990
Alamat Rumah : Rt 11 Rw 03 Dusun Manis Desa Windujanten Kec. Kadugede
Kab. Kuningan
Telepon : -
Nomor Handphone : 083824248787
E-mail : testydwiseptiandini@gmail.com
No. STRA : 19900904/STRA-UNPAD/2014/234907

Masa berlaku STRA sampai : 4 September 2019

Pendidikan terakhir : S1 Profesi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu/Kedua/ Ketiga*)
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Salwa

Alamat : Rt 11 Rw 03 Dusun M
Manis
anis Desa Windujanten Kec. Kadugede
Kadugede
Kab. Kuningan
Waktu Praktik**) : Hari : Senin - Sabtu
Jam : 15.00 s.d. 21.00

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas
fasilitas pelay
pelayanan
anan
kefarmasian;
c. Surat persetujuan atasan langsung;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. Pas fo
foto
to berw
berwarna
arna ukuran 4 x 6 sebanyak
sebanyak 3 (tiga) lembar.
lembar.
f. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua)

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Testy Dwi Septiandini, S.Farm., Apt.)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari dan
disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap
hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik