FORMAT PENGKAJIAN AWAL KLINIS

KLINIK PRATAMA MUHAMMADIYAH KEDUNGPRING

Jl. Masjid No. 6-7 Kandangrejo Kedungpring-Lamongan
NOMOR IZIN KLINIK : 445/023/413.102/2023

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Ruang/Kelas : Diagnosa Masuk :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Penanggung jawab biaya :
Usia : Nama :
Jenis kelamin : L/P Alamat :
Suku : Hub. Keluarga :
Agama : Telepon :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya, sebutkan .............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : ...........................................................................................
2. Konsep Diri : ...........................................................................................
3. Spiritual : ...........................................................................................

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari (D.Orem)

1. Makan Minum
Frekuensi ………….. x/hari Frekuensi...................x/hari
Jenis ………………………. Jenis ……………………………..
Diit ………………………. Diit ………………………………
Alergi ………………………… Alergi……………………………….

2. Eliminasi
BAK : ……… x/hari Warna : …………Volume : …….……
BAB : ……… x/hari Warna : ………… Konsistensi :………

3. Kebersihan diri
Mandi..........................x/hari
Keramas......................x/Minggu
Sikat gigi.....................x/hari
Memotong kuku…… x/Minggu
4. Istirahat dan aktifitas
Tidur malam……………… jam/hari jam …………s/d…………
Aktivitas : …………………jam/hari jenis ………………………

1
 5. Kebiasaan merokok/alkohol/jamu…………….............................................
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan Umum :
2. Tanda –tanda vital :
Tensi : Nadi : Suhu : Respirasi :

2
H. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
□ Simetris □ Funnel Chest
□ Asimetris □ Pigeons Chest
□ Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas....................x/menit
□ Reguler □ Cheyne Stokes □ Kussmaul
□ Ireguler □ Biot □ Apnea
□ Hiper Ventilasi □ Hipo Ventilasi □ lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
□ Intercostal □ Supra Clavicula □ Tracheal Tag □ lain-lain
□ Substernal □ Suprasternal □ Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
□ Meningkat Lokasi …………..
□ Menurun Lokasi …………..
□ Lain-lain

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
□ Stridor Lokasi …………..
□ Wheezing Lokasi …………..
□ Rales Lokasi …………..
□ Ronchi Lokasi …………..
□ Krepitasi Lokasi …………..
□ Friction Rap Lokasi …………..
d. Resonen lokal
□ Pectoreloguy
□ Bronchofoni
□ Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

□ Nasal □ Bag and Mask □ Tracheostomi
□ Masker □ Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
□ Tak tampak
□ Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
□ Tak tampak
□ Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
□ Tak teraba
□ Teraba, letak : ……………….
3
 Pulsasi Jantung :
□ Tak teraba
□ Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
□ Ada Fase, Letak ……………….
□ Tidak ada.

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi............................x/menit
□ Reguler □ Kuat
□ Irreguler □ Lemah

2. Irama :
Normal : □ Reguler □ Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah..................................mmHg

4. Bunyi Jantung : □ Normal

Tambahan □ Ada □ Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………

6. Pembesaran Jantung : □ ya □ tidak

7. Nyeri Dada : □ ya □ tidak
8. Clubbing Finger : □ ya □ tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
□ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
1. GCS :
Eye : …………… Verbal : …………… Motorik : ……………
Total GCS : …………………………

2. Refleks
□ Normal □ Parese □ Hemi Parese
□ Babinsky □ Paraplegi □ Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak : □ ya □ tidak

4. Kejang : □ ya □ tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
□ Normal □ Enoftalmus
□ Eksoptalmus □ Lain-lain
4
 b. Visus ……………....…
c. Pupil :
□ Isokor □ Unisokor
□ Miosis □ Midriasis
d. Reflek Cahaya □ Positif □ Negatif
e. Gerak Bola Mata : □ Normal □ Menyempit
f. Medan Penglihatan : □ Normal □ Menyempit
g. Buta Warna : □ tidak □ ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler : □ Meningkat □ Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : □ Normal □ Denasi
b. Gangguan Penciuman : □ Ya □ Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : □ normal □ anomaly □ keterangan ………….

b. Membran tympani
□ Terang □ Keruh □ Kemerahan
□ Utuh □ Perforasi
c. Otorrhoea : □ Ya, Jenis ………...... □ Tidak
d. Gangguan pendengaran : □ ya □ tidak
e. Tinitus : □ ya □ tidak

4. Perasa: □ Normal □ Tremor □ Parese

□ Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba □ Normal □ Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
□ Tidak ada masalah □ Menetes □ Incontinensia
□ Oliguria □ Nyeri □ Retensi
□ Poliuria □ Panas □ Hematuria
□ Disuria □ Sering □ Nokturia
□ Pasang Kateter □ Sistostomi □ Nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi..................x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut □ Lembab □ Merah □ Stomatis
b. Lidah □ Hiperemik □ Kotor □ lain-lain …………….
c. Rongga Mulut □ Tidak berbau □ Berbau
□ Gigi bersih □ Gigi kotor
d. Tenggorokan :
□ Sakit menelan / nyeri tekan
□ Suilt menelan □ lain-lain ………………..
e. Abdomen
□ Kenyal □ Tegang □ Kembung
□ Nyeri tekan, lokasi …………….
□ Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar : □ ya □ tidak
g. Pembesaran Lien : □ ya □ tidak
h. Asites : □ ya □ tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB..........................x/hari
□ Tidak Ada Masalah □ Diare □ Menelan
5
 □ Konstipasi □ Faeces Berdarah □ Colostomi
□ Inkontinensia □ Faeces Berlendir □ Wasir lain-lain
Obat Pencahar □ ya □ tidak
Lavemen □ ya □ tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
□ bebas □ terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : □ Tidak □ ya □ lokasi ……………
Dislokasi : □ Tidak □ ya □ lokasi ……………
Haemotom : □ Tidak □ ya □ lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
□ Ikterik □ Hangat
□ Siasonik □ Panas
□ Pucat □ Dingin Kering
□ Kemerahan □ Dingin Basah
□ Pigmentasi

Turgor : □ Elastik □ Tidak elastik

Tulang Belakang
□ Lordosis □ Scoliosis □ Kiposis □ lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk : □ normal □ tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin : □ bersih □ kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk □ simetris □ asimetris
Benjolan □ ya □ tidak

Kelamin
Bentuk □ normal □ tidak
Keputihan □ ada □ tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid....................................hari

Endokrin
1. Faktor Alergi □ ya □ tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..

2. Pernah mendapat Imunisasi

□ BCG □ Polio □ DPT □ Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

6
7