PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANJARWANGI
KANTOR KEPALA DESA MULYAJAYA
Jln. Pawirta No. 2010 Kode Pos 44172

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 331 /2010-DS/86/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mulyajaya Kecamatan Banjarwangi Kabupaten
Garut.Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NURSULASTRI HASANAH

Tempat Tgl/Lahir : Garut, 02/11/1998
Setatus Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/ Tidak bekerja
Alamat : Kp. Cigombong Rt 05 Rw 01
Desa Mulyajaya Kec. Banjarwangi Kab. Garut
Agama : Islam
Nomor KTP : 3205235411980001

Dengan ini bahwa berdasarkan data dan catatan yang ada serta sepanjang pengetahuan kami orang
tersebut :
1. Penduduk Desa Mulyajaya
2. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan bermasyarakat
3. Tidak terlibat kriminalitas dengan instansi kepolisian
4. Tidak dalam setatus tahanan yang berwajib
5. Tidak terlibat dengan penggunaan obat terlarang

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan persaratan Melamar Pekerjaan

Demikian Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Mulyajaya , 10-Agustus- 2016

Camat Banjarwangi. A/n Kepala Desa Mulyajaya
Sek Des

GANJARUDIN
NIP : 196202282007011015