REKAPITULASI PER KEL

DETEKSI DINI KANKER SERVIKS D

Kab/Kota :
Provinsi :
Triwulan : ………. Tahun : 2019

PEMERIKSAAN KANKER SERVIKS

NO. KELOMPOK UMUR KELAINAN

JUMLAH CURIGA
IVA POSITIF GINEKOLOGIK
DIPERIKSA KANKER
LAINNYA

1 < 30 Tahun
2 30 - 39 Tahun
3 40 - 50 Tahun
4 > 50 Tahun

Mengetahui,
Kepala

Nama
NIP.
REKAPITULASI PER KELOMPOK UMUR
DINI KANKER SERVIKS DAN KANKER PAYUDARA

KS KRIOTERAPI PEMERIKSAAN KANKER PAYUDARA

KELAINAN
DIHARI YANG DIHARI YANG JUMLAH
RUJUK RS CBE POSITIF PAYUDARA
SAMA BERBEDA DIPERIKSA
LAINNYA

…………………., ……….. 2019

Pembuat Laporan,

Nama
NIP.
 KANKER PAYUDARA

CURIGA
RUJUK RS
KANKER

……………., ……….. 2019

 REKAPITULASI LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI SEKOLAH TINGKAT FKTP
Nama Puskesmas :
Wilayah Kerja Kabupaten/ Kota :
Wilayah Kerja Provinsi :

Bulan: Tahun:
Jenjang Sekolah KTR
No Nama Sekolah
SD/ MI SMP/ Mts SMA/ MA Ya Tidak

Jumlah
Total sekolah (SD, SMP, SMA):
% sekolah KTR:

Keterangan:
Diisi oleh petugas puskesmas yang melakukan observasi dengan form 1 Observasi Implemetasi KTR di Sekolah

Mengetahui, (tanggal laporan)

Kepala Puskesmas Pembuat Laporan,

Nama ………….. Nama …………..

NIP ……………. NIP …………….
 PENCATATAN DAN PELAPORAN P
Jan-18

G
No Tipe Pengukuran Faktor Risiko <18 18-44
L P L P
Obesitas umum
TB dan BB (IMT)
Normal
Obesitas sentral
Dasar

1 Lingkar perut
Normal
Hipertensi
Tekanan Darah
Normal
Hiperglikemia
2 Gula darah
Normal
Hipercholesterolemia
3 Cholesterol darah
Normal
Hipertrigliseridemia
4 Trigliserida darah
Normal
Terganggu
5 Uji Paru
Utama

Normal
Positif
6 IVA
Negatif
Pemeriksaan payudara benjolan payudara
7
(CBE) Normal
Positif
8 Kadar alkohol pernafasan
Negatif
Positif
9 Kadar amfetamin urin
Negatif
N PELAPORAN POSBINDU PTM

Golongan Umur
Rujukan Puskesmas
45-54 55+ SUB TOTAL TOTAL
L P L P L P L P L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Pengelola Program PTM

 REKAPITULASI KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

PROVINSI SULAWESI UTARA

KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN 2019

JUMLAH KASUS
NO PTM ICD X < 18 THN 18-45 THN 45-54 THN 55+
LK PR LK PR LK PR LK PR
1 Hipertensi I10
2 Penyakit jantung koroner I24.0
3 Diabetes Melitus (kencing manis) E11
a. DM Tipe I E10
b. DM Tipe II E11
c. DM Gestasional O24
4 Obesitas E66
5 Penyakit Tiroid
a. DM Tipe Hipotiroid E05
b. Hipertiroid E03
6 Stroke
a. Stroke Haemorragik I60-I62
b. Stroke Non Haemorragik I63
7 Asma Bronkiale J45
8 PPOK J44
9 Osteoporosis M81
10 Penyakit Ginjal Kronis N00-N19
11 Thalassemia
12 SLE/Lupus
13 Tumor payudara
a. Kanker payudara (Ca mammae) C50
b. Kanker retina mata (Retinoblastoma) C59
c. Kanker servikas (Ca cervikxer) C53
d. Kanker paru C34
e. Kanker kolorektal C18-C20
f. Leukemia C91-C95
g. Kanker Prostat C61
f. Kanker Nasopharink C11
g. Kanker Kulit C43-C44
j. Kanker hati C22
14 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99
Cedera akibat Kekerasan dalam rumah
15 X60-Y09
tangga
16 Cedera akibat lain W00-X59
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Program PTM

LAR (PTM)

SUB TOTAL TOTAL

LK PR

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG
PUSKESMAS:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:
PROVINSI:

Nomor Kasus Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Jiwa Diagnosis Masalah/ Penyakit Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal
Kelamin Keperawatan Fisik Sakit Pengobatan Kesehatan (13) pemasungan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15)

Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak

Kolom 8: Diisi dengan diagnosis keperwatan pada individu tersebut

Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.

Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa

Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
Inisiator Pasung Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana Pemasungan
(17) Melepaskan (20) (21) Kembali &
Tanggal

(16) Riwayat tindak Perilaku kacau Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Keluarga Edukasi Rehabilitasi (22)
kekerasan yang bisa Masyarakat Psikososial
membahayakan
pasien
 PENCATATAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA BERAT (ODGJ)
PUSKESMAS : SAWANG
BULAN/TAHUN : AGUSTUS / 2022

Kode Diagnosis Terapi

No No. Reg Nama Umur Alamat Lengkap L/P B/L Askes/ Umum Ket
Fisik Mental Nama Obat Jumlah Rujukan
1 Yulfa Talumisi 34 Th Lahopang ling. 3 p P L - 0 - - -

2 Juping Kuemba 52 Th Mala Ling.4 L P L - 0 - - -

3 Lea Dinding 72 Th Mala Ling.4 P P L - 0 - - -

4 Jurnismus Olongsongke 51 Th Pangilorong Ling. 1 L P L - 0 - - -

5 Nikanor Makikama 48 Th Pangilorong Ling. 2 L P L - 0 - - -

P TRIHEXYPHENIDYL HCL 2mg, TRIFLUEVERAZINE HCL 5mg,

6 Josua Tampoli 18 Th Binalu L L 4 - ASKES -
RISPERIDONE 2mg, DIAZEPAM 5 mg

P TRIHEXYPHENIDYL HCL 2mg, RISPERIDONE 2mg, DIAZEPAM

7 Lili Maling 36 Th Binalu P L 3 - ASKES -
5 mg

8 Olvian Ahmad 23 Binalu L P B - 0 - - -

9 Anitje Takarendehang 75 Th Sawang Ling. 3 P P L - 0 - - -

10 Reston Sasolo 38 Sawang Ling 3 L P B - 0 - - -

11 Agram Tolip 54 Th Sawang Ling. 2 L P L - 0 - - -

12 Rit Sangkularang 50 Th Bandil Ling. 1 P P L - 0 - - -

13 Sanison Mananggang 33 Th Bandil L P L - 0 - - -

14 Anthaneta Mananeke 63 Th Bandil Ling. 3 p P L - 0 - - -

15 Pit Maloringan 63 Th Biau Seha L P L - 0 - - -

16 Silfrit Areros 49 Th Biau B P B - 0 - - -

17 Kevin Lapasia 17 Th Kalihiang L P B - 0

18 Marlin Baure 31 Th Kalihiang P P L - 0 - - -

19 Flores Kenang 56 Th Balirangen P P L - 0 - - -

Sawang, 8 September 2022

Kepala Puskesmas Sawang Pengelola Program

dr. Solaiman R. M. Gagola Cein Tamaka

Nip. 19911118 201903 2 008 Nip. 19871224 201903 1 005
 LAPORAN KESEHATAN JIWA

Provinsi : SULAWESI UTARA Jumlah Puskesmas :

Kab/Kota Puskesmas yang melapor :
Tahun : 2019 Jumlah PKM yang melaksanakan pelayanan Kes.Jiwa :
BLN/ TW : Jumlah PKM yang telah dilatih Kes. Jiwa :

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/GOLONGAN UMUR

TOTAL RUJUK
NO JENIS PENYAKIT 0 - 6 thn 7 - 14 thn 15 - 18 thn 19 - 44 thn 45 - 59 thn 60 - 69 thn ≥ 70 thn
B L B L B L B L B L B L B L B L
L P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Gangguan Mental Organik
2 Gangguan Penggunaan NAPZA
3 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik
Kronik Lain
4 Gangguan Psikotik Akut
5 Gangguan Bipolar
6 Gangguan Depresif
7 Gangguan Neurotik
8 Retradasi Mental
9 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan
Remaja
10 Epilepsi
11 Percobaan Bunuh Diri
JUMLAH