PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANJARWANGI
DESA MULYAJAYA
Jln. Pawitra No. 2007 Kode Pos 44172

SURAT KETERANGAN PENGASILAN ORANG TUA

NOMOR; 471/2007-DS/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mulyajaya Kecamatan Banjarwangi
Kabupaten Garut,menerangkan :

Nama Lengkap : BAEDIN

Tempat Tanggal Lahir : GARUT. 05-06-1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor Induk Kependudukan : 3205230506600006
Nomor Kartu Keluarga ( KK ) : 3505230812071042
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Cipanunjang RT.01 RW.03 Desa Mulyajaya
Kec.Banjarwangi –Garut
.
Adalah benar-benar orang tua/wali dari:

Nama : Entang Taufik

Tempat Tanggal Lahir : Garut. 04-07-1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor Induk Kependudukan : 3205230407980005
Nomor Kartu Keluarga ( KK ) : 3505230812071042
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Cipanunjang RT.01 RW.03 Desa Mulyajaya
Kec.Banjarwangi –Garut

Surat keterangan ini kami berikan berdasarkan keterangan dari RT/RW Setempat, dan data yang
ada pada kami serta sepengetahuan dan pertimbangan bahwa orang tersebut diatas bekerja
sebagai Buruh Harian Lepas dengan penghasilan rata-rata Rp. 750.000 ( Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah ) perbulan.

Surat Ini dipergunakan untuk :

“ PERSYARATAN ADMINISTRASI MELANJUTKAN PENDIDIKANA”

Demikian surat keterangan ini kami buat, atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya dan agar menjadi maklum.

Mulyajaya, 12 Mei 2017

Kepala Desa Mulyajaya

WAWAN, S.Pd