PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANJARWANGI
DESA MULYAJAYA
Alamat: Jl. Pawitra No. 2007 Desa Mulyajaya Kecamatan Banjarwangi – Garut 44172

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Nomor : 472/2007-DS-3/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa MULYAJAYA Kecamatan

BANJARWANGI Kabupaten GARUT, Menerangkan dengan Sebenarnya:

Nama Lengkap : ERWIN SAEPUL JALIL

Nomor Induk Kependudukan / KTP : 3205230609960002
Nomor Kartu Keluarga / KK : 3205231903100005
Tempat/tgl.lahir : Garut, 06-09-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA/SEDERAJAT
Pekerjaan : Wirausaha
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nama Orang Tua : DEDING
Alamat : Kp.Pasuketan Rt. 002/ Rw.008,

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang bersangkutan

penduduk Desa MULYAJAYA Kecamatan BANJARWANGI dan sepengetahuan kami bahwa
yang bersangkutan.

== BELUM PERNAH MENIKAH ==

Demikian keterangan ini , untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 15 Maret 2021

a.n Kepala Desa MULYAJAYA
Sekretaris Desa

ENJANG.AN. A.Md