Lampiran : XXVI SURAT KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Rizqa Ramli, S.Pd
2. NIP/Nomor Identitas : 19890109 201503 2 003
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda/IIIa
4. Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas
5. Satuan Organisasi : Dinas Pendidkan (SDN 42 Cambaya Kec. Bontoa)
6. Tanggal Lahir : Pitue, 9 Januari 1989
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang MAha Esa : Islam
9. Alamat : Ma’rang Kec. Ma’rang Kab. Pangkep

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI

TANGGAL TANGGAL TANDA

No. NAMA ALAMAT KET.
LAHIR PERKAWINAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Muhammad 20 Agustus Ma’rang

1. 08 April 2013
Anhar. R 1988 Pangkep

B. ANAK

JENIS TANGGAL NAMA

No. NAMA KET.
KELAMIN LAHIR AYAH/IBU
1 2 3 4 5 6
Qaleesya Safira A Perempuan 03 Juli 2014 Muhammad Anhar/
1.
Rizqa Ramli
Muhammad Bara Laki-Laki 07 Nopember Muhammad Anhar/
2.
Ubaidillah A 2016 Rizqa Ramli

Mengetahui
Kepala SDN 42 Cambaya PEMOHON

Hj.Nurhaweni, S.Pd Rizqa Ramli, S.Pd

NIP.19621231 198411 2 039 NIP.19890109 201503 2 003

Catatan:
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana yang dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8
tahun 1974 atau identitas bagi pegawai lainnya apabila ada.
2. Cantumkan semua isteri/anak, bukan hanya anak yang tercantum dalam daftar gaji
3. Coret yang tidak perlu.
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya Eselon IV
atau setingkat dengan itu.
 Lampiran I-A : XXVI SURAT KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983

Maros, 18 April 2017

Kepada
Yth. Kepala BKN Regional IV Makassar
Di –
Makassar

LAPORAN PERNIKAHAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Rizqa Ramli, S.Pd
2. NIP/Nomor Identitas : 19890109 201503 2 003
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda/IIIa
4. Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas
5. Satuan Organisasi : Dinas Pendidkan
6. Instansi : SDN 42 Cambaya Kec. Bontoa
7. Tanggal Lahir : Pitue, 9 Januari 1989
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama/kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang MAha Esa : Islam
10. Alamat : Ma’rang Kec. Ma’rang Kab. Pangkep
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 08 April 2013
b. Di : Ma’rang
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai tersebut dibawah ini:
a. Nama : Muhammad Anhar R
b. NIP/Nomor KTP : 7310052008880001
c. Pangkat/golongan ruang :-
d. Jabatan/pekerjaan : Karyawan BUMN
e. Satuan Organisasi : PT. Semen Tonasa
f. Instansi :-
g. Tanggal Lahir : Balocci, 20 Agustus 1988
h. Jenis Kelamin : Laki-Laki
i. Agama/Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang MAha Esa : Islam
j. Alamat : Ma’rang

2. Sebagai tanda bukti ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah/Akte Perkawinan dalam rangkap 2 (dua) lembar.
b. Pas foto suami saya ukuran 3x4 cm sebanyyak 2 (dua) lembar.
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian karis/karsu bagi suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Rizqa Ramli, S.Pd

NIP.198901092015032003