RUJUK BALIK
No Dokumen : 0057 /SOP/2023
No Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 04 Januari 2023
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Ali Sahron ,S.Kep.,Ners
SANDAI NIP. 19700310 199303 1 006
1. Pengertian Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan yang merujuk
balik adalah suatu proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas setelah
mendapatkan surat rujuk balik dari sarana kesehatan atau faskes lanjutan
yang memberikan rujuk balik ke puskesmas.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pelaksanaan Tindak Lanjut Umpan Balik dari
Sarana Rujukan.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Sandai Nomor 057/ SK PKM-SDI/I/2023
tentang Pelayanan Rujukan.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
3. KMK RI No. HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang Panduan Praktik
Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Gigi;
1. Form Rujuk Balik
5. Alat
2. Rekam Medis
3. Alat Tulis Kantor
6. Prosedur 1. Petugas puskesmas menerima pasien
2. Petugas meminta hasil rujukan balik dari Rumah Sakit kepada pasien
3. Petugas meneliti berupa hasil pemeriksaan, diagnosis dan terapi
yang di instruksikan rumah sakit.
7. Diagram
Alir Petugas Petugas meminta Petugas meneliti
menerima hasil rujukan balik hasil rujukan
pasien
8. Hal yang 1. Tingkat Pengetahuan petugas
diperhatikan 2. Tingkat pemahaman pasien terhadap komunikasi, informasi dan
edukasi yang diberikan
3. Hasil rujukan dari Rumah Sakit
1. Ruangan Pemeriksaan Umum
9. Unit Terkait
2. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruangan KIA-KB
10. Dokumen 1. Form Rujukan
terkait 2. Rekam Medis
Tanggal mulai
11 Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
Historis
Perubahan
RUJUK BALIK
No. Dokumen : 0057/DT/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 04 januari 2023
Halaman :1/1
PUSKESMAS Ali Sahron ,S.Kep.,Ners
SANDAI NIP. 19700310 199303 1 006
Tidak
No. Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas puskesmas menerima pasien dan
meminta hasil rujukan balik?
2. Apakah petugas meneliti berupa hasil pemeriksaan,
diagnosis dan terapi yang di instruksikan rumah sakit?
Compliance rate (CR) : ……………… %
Ketapang,
Pelaksana/ Auditor
.................……………....
NIP: …………………....................