OSMYELITIS

PADA OS TIBULA
DEXTRA
Disusun oleh:

Hanifah Khoirunnisa (20110310108)

Dokter Pembimbing:

dr. Ita Rima Rahmawati, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FKIK UMY
RSUD SALATIGA

ANATOMI
Tulang panjang tediri dari :

diafisis (berasal dari pusat

penulangan sekunder)

epifisis (di ujung)

metafisis (bagian dari korpus

yang melebar, bagian dari
diafisis yang paling dekat
dengan epifisis)

Fraktur dapat terjadi pada bagianbagian tersebut

Garis epiphysial (growth plate)
memisahkan metaphysis dari
epiphysis sampai terjadinya
fusi pada waktu dewasa

Bone Structure

Bone structure

Korteks (luar)

Medula (dalam)

Pada gambaran X-rays,

densitas korteks lebih
tinggi

OSTEOMYELITIS

Organisme piogenik/lainnya
radang tulang

Dapat tetap terlokalisasi

/tersebar melalui tulang,
melibatkan sumsum,
korteks, jaringan kanselosa,
& periosteum

KLASIFIKASI
Cierny and Mader penyebaran anatomis dari infeksi
& status fisiologis dari penderitanya

Stadium 1 medular

Stadium 2 korteks superfisial

Stadium 3 medular & kortikal yg terlokalisasi

Stadium 4 medular & kortikal difus

Secara umum, berdasarkan perjalanan klinisnya

Akut (14 hari)

Subakut (3 bulan)

Kronis

ETIOLOGI DAN PREVALENSI

Insidensi
Usia bayi dan
anak
Jenis kelamin
laki-laki 4:1
Negara
berkembang

Faktor
Predisposisi
Lokasi: metafisis
Faktor host:
underlying
disease, immune
status
Faktor patogen:
virulensi

Faktor Risiko

Trauma (47%)
Surgery
Presence of
foreign bodies
Bacterimia
hematogen (19%)
Infeksi soft tissue
terdekat

PATOGENESIS

(Normal) tulang resisten terhadap infeksi

PATOFISIOLOGI

Infeksi hematogen trombosis

intravaskular area nekrosis
avaskular abses

Akumulasi pus & peningkatan

tek.intraosseus pus menyebar ke
korteks melalui sistem Havers &
kanal Volkmann terkumpul dibwh
periosteum nyeri lokalisata

Obstruksi vaskular, thrombus infektif

suplai darah periosteal &
endosteal terganggu nekrosis
tulang & pembentukan sequestrum

Abses subperiosteal pembentukan

involukrum periosteal (fase kronis)

Pus keluar dari korteks menembus

soft tissues disekitarnya hingga ke
permukaan kulit membentuk
sinus drainase

KOMPLIKASI & PROGNOSIS

Komplikasi:
abses tulang, bakteremia, fraktur, selulitis, & fistel.

Prognosisnya bervariasi, tergantung kecepatan dalam

mendiagnosa dan melakukan penanganan.

OSTEOMYELITIS AKUT

GAMBARAN KLINIS

Sering pd anak-anak

Progresif /cepat

Dpt ditemukan adanya infeksi bakterial pd kulit & ISPA

Nyeri yg konstan pd daerah infeksi, nyeri tekan,

gangguan fungsi anggota gerak yg bersangkutan

Panas tinggi, malaise serta nafsu makan berkurang

Px fisik: nyeri tekan & gangguan pergerakan sendi krn

pembengkakan sendi & gangguan akan bertambah berat
jika terjadi spasme lokal

RADIOLOGI
Foto Polos

10 hari pertama kelainan radiologi (-), pembengkakan jar.lunak

>10 hari gbran destruksi tulang berupa refraksi tulang yg bersifat

difus pd daerah metafisis & pembentukan tulang baru di bawah
periosteum yg terangkat

CT Scan

dpt menggambarkan isequestra and cortical erosions in cases of chronic

osteomyelitis & benda asing

tdk bs menilai aktifitas proses

MRI

sgt sensitif mendeteksi perubahan bone marrow, menilai aktifitas proses

dgn memungkinkan deteksi infeksi intramedula dan komplikasinya

USG

dpt melihat periosteum, early new-bone formation, dan soft tissue

changes di sekitar dense bone menunjukan subperiosteal abscess

bisa tampak efusi sendi

OSTEOMYELITIS
AKUT
Hari ke 7 - 10:
- Normal (sering)
- Swelling jaringan lunak
atau jaringan lunak
subkutan

This 47-year-old man

was being treated for
staphylococcal
septicemia when he
presented with pain in
the left lower leg.
Clinically, embolic
osteomyelitis was
suspected. Physical
examination revealed no
abnormality. Radiograph
of the left tibia (the site
of pain) showed no

OSTEOMYELITIS AKUT

Hari ke 10-14:

Area opasitas tulang fokal di metafisis

Destruksi litik dgn reaksi periosteal fokal lusensi bulat, berbatas tegas, dan
longitudinally orientated, dengan tepi sklerotik di sekitarnya tetapi tanpa/sedikit
pembentukan tulang periosteal yang baru

Patchy destruction is seen in

the right upper femur

periosteal
reaction
around the
first
metatarsal
bone.

OSTEOMYELITIS AKUT

Rarefaction (penipisan)
is seen in the lower
tibia associated with
periosteal reaction

Bone destruction of head of

2ndmetatarsal
with periosteal new bone
formation
characteristicof osteomyelitis

TERAPI

Pemberian antibiotik secepatnya sesuai penyebab

utama yaitu Stafilokokus aureus sambil menunggu hasil
biakan kuman. 3-6 mggu hingga 2 mggu stlh LED normal.

Istirahat dan pemberian analgesik

>24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik gagal

drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi utk
mengurangi tek.intraoseus , lalu dilakukan px biakan
kuman. Beberapa hari dgn menggunakan cairan NaCl
0,9% & antibiotik.

OSTEOMYELITIS KRONIS

GAMBARAN KLINIS

Jarang pd anak-anak

Sering adanya cairan yg keluar dari luka/sinus stlh

operasi yg bersifat menahun

Terkadang disertai demam & nyeri yg hilang timbul

Px fisik: sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dgn

nyeri tekan, dpt ditemukan sekuestrum yg menonjol
keluar melalui kulit

Ada riwayat fraktur terbuka / osteomyelitis

RADIOLOGI
Foto Polos

evaluasi keterlibatan tulang & soft tissue

tanda-tanda porosis & sklerosis tulang, penebalan periosteum, elevasi

periosteum & mungkin adanya sekuestrum

USG

menggambarkan keterlibatan soft tissue

tdk dpt melihat perubahan tulang

CT Scan

dpt menggambarkan intramedullary and soft tissue gas, sequestra, sinus

tracts, & benda asing

tdk bs menilai aktifitas proses

MRI

sgt sensitif mendeteksi perubahan bone marrow, menilai aktifitas proses

dgn memungkinkan deteksi infeksi intramedula dan komplikasinya

kontraindikasi pd pasien dgnimplant devices dan metallic clips, mahal

FOTO POLOS

Gambaran destruksi tulang dgn batas tdk tegas, ada area

pembentukan tulang baru/ remodelling, & penebalan dari
dinding/ korteks tulang

Pada area dgn pembentukan periosteum baru menandakan

adanya proses eksaserbasi akut

OSTEOMYELITIS KRONIS
Karakteristik:
Tulang slerotik, irreguler, dan tebal yg
diselingi radiolusensi, peningkatan
periosteum, dan chronic draining
sinuses

Osteomyelitis, chronic.
Sclerosing
osteomyelitis of the
lower tibia. Note the
bone expansion and
marked sclerosis.

OSTEOMYELITIS KRONIS

Osteomyelitis, chronic. Sequestrum of

the lower tibia

Osteomyelitis, chronic. Image in a 56-year-old

man with diabetes shows chronic osteomyelitis of
the calcaneum. Note air in the soft tissues.

TERAPI
Pemberian antibiotik

Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat

Mengontrol eksaserbasi akut

Tindakan operatif

Bila fase eksaserbasi akut telah reda stlh pemberian antibiotik yg adekuat

Bila involukrum telah cukup kuat, mencegah fraktur pasca pembedahan

Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jar.lunak maupun

jari.tulang (sekuestrum) sampai ke jari.sehat sekitarnya. Dilanjutkan
drainase & scra kontinu selama beberapa hari

Sbg dekompresi pd tulang & memudahkan antibiotik mencapai sasaran &

mencegah penyebaran osteomyelitis lebih lanjut

OSTEOMYELITIS
AKUT/SUBAKUT VS KRONIS
Osteomyelitis Akut/Subakut
Infeksi sudah ada dalam waktu <6
minggu
Gejalanya dapat terdiri dari
demam atau menggigil (panas
tinggi), malaise, dan pada daerah
infeksi ditemukan nyeri, gerakan
terbatas, edema (redness, warmth
or swelling)
Kondisi ini membutuhkan
pengobatan antibiotik untuk
specific infectious organism
Plain radiographic findings:
Deep soft tissue swelling, periosteal
reaction, cortical irregularity, dan
demineralization

Osteomyelitis Kronis
Infeksi sudah ada dalam waktu >6 minggu
Infeksi ini umum pada dewasa yang mempunya luka
berulang atau kronis
Gejalanya dapat terdiri dari demam, nyeri terlokalisir
kronis, dan draining sinus tract (adanya cairan yang
keluar dari luka/sinus setelah operasi) yang ada
dalam waktu bulanan hingga tahunan
Penderita dengan diabetes memiliki risiko
osteomyelitis kronis lebih tinggi dibandingkan
dengan nondiabetes
Kondisi ini memerlukan surgical debridement pada
tulang yang terinfeksi, ditambah antibiotik untuk
specific infectious organism
Plain radiographic findings:
Thick, irregular, sclerotic bone diselingi radiolusensi,
elevated periosteum, dan chronic draining sinuses

KASUS

IDENTITAS

Nama

: Tn. AJ

Usia

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sidomukti, Salatiga

Pekerjaan

: Swasta

Ruang

: Poliklinik (rawat jalan)

No. RM

: 08-09-105xxx

Tgl masuk RS : 29/03/2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama

Tungkai kaki kanan terasa kemeng.

Riwayat Penyakit Sekarang

Kontrol post pemasangan pen (internal fixation plate and screw dan
intermedullar pinn) di tungkai kaki kanannya sejak 6 tahun yang
lalu pada tahun 2010 masih kemeng yg hilang timbul dan tidak
jarang bengkak disertai cairan/nanah yang keluar dari daerah luka
bekas operasi tersebut.

Kepala akan terasa sakit jika kakinya bengkak dan menghilang sakit
kepalanya jika nanahnya sudah keluar. Demam, mual dan muntah
disangkal.

Tahun 2010 KLL dan sempat hilang kesadarannya, tulang tungkai

kaki kanannya patah operasi pemasangan pen

Tahun 2012 kontrol belum ada perbaikan maka dilakukan operasi

pelepasan salah satu pen dan pemendekan tulangnya

Tahun 2014 perbaikan dan pen dpt diambil namun ditundanya

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi pemasangan pen di tangan kiri saat SMP,

operasi pemasangan pen di kaki kanan pada tahun 2010,
operasi pelepasan pen dan pemendekan tulang pada tahun
2012. Riwayat patah tulang di punggung atas saat SD.
Riwayat alergi, asma, penyakit hipertensi, diabetes,
jantung, ginjal, stroke dan penyakit kronis lainnya disangkal.

Riwayat Keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat alergi, asma, penyakit

hipertensi, diabetes, jantung, ginjal, stroke dan penyakit
kronis lainnya.

Riwayat Personal Sosial

Pasien bekerja sebagai guru IPS di SMP dan SMA saat tahun
1980an s/d 1995. Setelah itu bekerja di pabrik beton sampai
sekarang.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tanda Vital

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit

Suhu

: 36,7 C

Pernafasan

: 20x/menit

Status Lokalis

Inspeksi : cruris anterior dextra terdapat multipel sikatriks

berwarna biru kemerahan, dan tampak luka basah tertutup
kassa dengan rembes (-), gerakan terbatas

Palpasi : teraba hangat disertai nyeri tekan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(RADIOLOGI FOTO POLOS)

Foto rontgen cruris dextra (2012/07/12 15:32:03)

Foto rontgen cruris dextra (2012/07/12 23:30:18)

Foto rontgen cruris dextra (2012/10/10 17:05:19)

Foto rontgen cruris dextra (2014/07/07 15:55:38)

Foto rontgen cruris dextra (2016/03/29)

Foto cruris dextra, AP dan lateral view, kondisi foto cukup.

Hasil :

Tampak soft tissue swelling regio cruris dextra

Tampak terpasang internal fixation plate and screw dan

intermedullar pinn pada os tibia dextra pars media dengan callus
(+), garis fracture mengabur, aposisi cukup, alignment baik

Tampak terpasang internal fixation intermedullar pinn pada os

fibula dextra dengan garis fraktur mengabur di 1/3 distal os
fibula, aposisi dan alignment baik, callus (+)

Tampak penyempitan joint space

Tampak lesi sklerotik pada os tibia dengan gambaran lesi lusen

periscrew

KESAN :

Union fracture os tibia dextra pars distalis dalam internal fixation

plate and screw dan intermedullar pinn, aposisi cukup alignment
baik dengan gambaran awal osteomyelitis

Old fracture os fibula dextra pars distalis dalam internal fixation

intermedullar pinn, aposisi dan alignment baik

Tampak penyempitan ankle joint dextra

Assesment & Therapy

Assesment

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

: Osteomyelitis kronis eksaserbasi akut

: Sarkoma Ewing

Penatalaksanaan

Antibiotik berupa metronidazole tablet 500 mg 3x1

Tindakan aseptik untuk perawatan luka bernanahnya

PEMBAHASAN

Anamnesis : riwayat fraktur dan operasi tulang (pemasangan

pen) sekitar 6 tahun yang lalu, sering adanya cairan/nanah yg
keluar dari luka/sinus di daerah bekas operasi tsb

Px. fisik : draining sinus berupa multipel sikatriks (bekas

operasi & bekas sinus/fistul tempat keluarnya cairan/nanah
dibeberapa tempat berbeda) dgn nyeri tekan

Px. penunjang (radiologi foto polos) : fraktur os tibia pars 1/3

distal, garis fraktur mengabur (fase reparatif) dan ada area
pembentukan tulang baru/ remodelling, tulang tampak
slerotik, irreguler, dan tebal yang diselingi radiolusensi, serta
ditemukan peningkatan periosteum & penebalan dari
dinding/korteks tulang. Pada area dgn pembentukan
periosteum baru menandakan adanya proses eksaserbasi akut.

PEMBAHASAN

Rencana terapi yang sebaiknya diberikan adalah pemberian

antibiotik dan tindakan operatif.

Pemberian antibiotik ditujukan untuk mencegah terjadinya

penyebaran infeksi pada tulang sehat dan mengontrol
eksaserbasi akut.

Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah

reda setelah pemberian antibiotik yang adekuat.

KESIMPULAN

Osteomielitis adalah infeksi tulang / sumsum tulang.

Osteomielitis dpt menyerang orang pd semua usia. Px
penunjang atau pencitraan yg dpt dilakukan adalah foto polos,
CT Scan, & MRI yg memiliki keunggulan masing-masing.

Gambaran radiografi foto polos osteomielitis sangat khas &

diagnosis dpt mudah dibuat disesuaikan dgn riwayat klinis, shg
pemeriksaan radiologis tambahan lainnya seperti CT Scan & MRI
jarang diperlukan.

TERIMAKASIH