PERDARAHAN INTRAKRANIAL

PEMBIMBING:
Dr.JULINTARI BIDRAMNANTA Sp.S
SITI AZLIZA BINTI YAACOB
03008304
FAKULTAS UNIVERSITAS
TRISAKTI
BAGIAN SARAF RSBA

PENDAHULUAN
Setiap tahun kira-kira 35.000 hingga 52.400 orang di United
States mengalami perdarahan intracerebral. Tingkat ini
diperkirakan meningkat dua kali lipat dalam 50 tahun
kedepan dikarenakan bertambahnya usia penduduk dan
perubahan
dalam
demografi
ras.(8)
Perdarahan
intraserebraladalah
perdarahandidalam
otakyang
disebabkan oleh trauma (cedera otak) atau kelainan
pembuluhdarah (aneurisma atau angioma). Jika tidak
disebabkan oleh salahsatu kondisi tersebut, paling sering
disebabkan oleh tekanan darah tinggi kronis.
Perdarahan intraserebral menyumbang sekitar 10% dari
semua stroke, dan setengah daripadanya merupakan
perdarahan subarachnoid. Sekitar 4%- 5% penduduk United
State mengderita serebral aneurisme. Insidensi kejadian
perdarahan intraserebral adalah hampir 12- 15 per 100, 000
penduduk. Manakala, perdarahan epidural dianggarkan
terjadi 2% pada cedera kepala akibat trauma. Dilaporkan
juga insidensi perdarahan subarachnoid sekitar 6- 16 kasus
per 100,000 orang dengan 80% daripada perdarahan
subarachnoid tersebut berakibat dari serebral aneurisme dan
selebihnya akibat cedera kepala akibat tauma. (10)

DEFINISI

Perdarahan intrakranial adalah

perdarahan yang terjadi di dalam
tulang tengkorak dan pada
jaringan otak biasanya akibat
robekan pembuluh darah yang ada
dalam jaringan otak dan juga
akibat trauma kepala seperti
trauma kapitis,tumor otak danlainlain
dapat menyebabkan gangguan
neurologis dengan adanya
penurunan kesadaran yang
kadang-kadang disertai lateralisasi.
Pada pemeriksaan CT Scan
didapatkan adanya daerah
hiperdens

EPIDEMIOLOGI

Di seluruh dunia insiden perdarahan intracerebral

berkisar 10 sampai 20 kasus per 100.000 penduduk
dan meningkat seiring dengan usia.
Perdarahan intracerebral lebih sering terjadi pada pria
daripada wanita, terutama yang lebih tua dari 55
tahun,
Perbedaan dalam prevalensi hipertensi dan tingkat
pendidikan berhubungan dengan perbedaan resiko.
Insiden perdarahan intracerebral di Jepang yaitu 55 per
100.000 jumlah ini sama dengan orang kulit hitam.
Tingginya prevalensi hipertensi dan pengguna alcohol
pada populasi Jepang dikaitkan dengan insiden.
Rendahnya observasi kadar kolesterol serum pada
populasi ini juga dapat meningkatkan resiko perdarahan
intracerebral.(8)

ETIOLOGI

KLASIFIKASI

PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGI

Volume hematome selalu progressive.

Dalam satu jam setelah kejadian, volume darah akan
bertambah pada 25% penderita; sekitar 10% dari semua
penderita volumenya bertambah setelah 20 jam.
Perluasan ini disebabkan pendarahan lanjutan dari sumber
utama dan gangguan mekanik pembuluh darah sekitarnya.
Mortalitas tergantung jumlah perdarahan dan lokasi
perdarahan.

hematom edema dan kerusakan neuron di sekitar

parenkim.
Cairan mulai mengumpul dengan cepat di daerah
sekitar hematom, dan edema biasanya berlangsung
selama lima hari,
Edema awal disekitar hematom hasil dari
pelepasan dan pengumpulan osmotic aktif protein
serum dari bekuan darah.
Selanjutnya akan terbentuk edema vasogenik dan
edema sitotoksik karena kerusakan sawar darah otak,
kegagalan pompa natrium dan kematian neuron.
iskemia otak kompresi mekanis di daerah sekitar
hematoma,

JENIS PERDARAHAN INTARKRANIAL

Perdarahan Intraserebral Hipertensif

a) Putaminal Hemorrhage

perdarahan yang tersering adalah

disebabkan oleh perdarahan putaminal
dengan terjadinya penekanan pada daerah
berdekatan dengan kapsula interna.
Gejala dan kelainan neurologic hampir
bervariasi berdasarkan kedudukan dan
ukuran penekanan.
Gejala muntah terjadi hampr daripada
penderita. Sakit kepala adalah gejala
tersering tetapi tidak seharusnya ada.
Khas : onset progresif pada hampir 2/3
pasien, dan < 1/3 mempunyai gejala
mendadak dan hampir maksimal saat
onset.
bertahap mengikuti waktu dari menit ke
jam di mana sangat kuat mengarah
kepada perdarahan intraserebral.

Karekteristik tingkat keparahan paling parah adalah

dengan tanda kompresi batang otak atas (koma);
tanda Babinski bilateral; respirasi dalam, irregular atau
intermitten; pupil dilatasi dengan posisi tetap pada
bagian bekuan dan biasanya adanya kekakuan yang
deserebrasi.

b) Thalamic Hemorrhage

Umumnya perdarahan talamus kecil defisit

neurologis lebih berat dari perdarahan
putaminal.
= perdarahan putaminal hemiparesis
kontralateral terjadi bila kapsula internal
tertekan.
khas : hilangnya hemisensori kontralateral
yang nyata yang mengenai kepala, muka,
lengan, dan tubuh.
Perluasan perdarahan ke subtalamus dan
batang otak gambaran okuler klasik yaitu
terbatasnya gaze vertikal, deviasi mata
kebawah, pupil kecil namun berreaksi baik
atau lemah. Anisokoria, hilangnya
konvergensi, pupil tak berreaksi, deviasi
serong, defisit lapang pandang, dan
nistagmus retraksi juga tampak.
Anosognosia yang berkaitan dengan
perdarahan sisi kanan dan gangguan bicara
yang berhubungan dengan lesi sisi kiri tidak
jarang terjadi.
Nyeri kepala terjadi pada 20-40 % pasien.
Hidrosefalus dapat terjadi akibat
penekanan jalur CSS.

c) Perdarahan Pons

hal yang jarang terjadi dibandingkan

dengan perdarahan intraserebral
supratentorial
50% dari perdarahan infratentorial terjadi
di pons.
Gejala klinik yang sangat menonjol pada
perdarahan pons ialah onset yang tibatiba dan terjadi koma yang dalam dengan
defisit neurologik bilateral serta progresif
dan fatal.
Perdarahan pontin paling umum
menyebabkan kematian dari semua
perdarahan otak.
Bahkan perdarahan kecil segera
menyebabkan koma, pupil pinpoint (1
mm) namun reaktif, gangguan gerak
okuler lateral, kelainan saraf kranial,
kuadriplegia, dan postur ekstensor.
Nyeri kepala, mual dan muntah jarang.

d) Perdarahan Serebelum

Lokasi yang pasti asal perdarahan di serebelum sulit

diketahui.
Tampaknya sering terjadi di daerah nukleus dentatus
dengan arteri serebeli superior sebagai suplai utama.
Batang otak sering mengalami kompresi dan distorsi
sekunder terhadap tekanan oleh gumpalan darah.
Obstruksi jalan keluar cairan serebrospinal dapat
menyebabkan dilatasi ventrikel III dan kedua ventrikel
lateralis sehingga dapat terjadi hidrosefalus akut dan
peningkatan tekanan intrakranial dan memburuknya
keadaan umum penderita.
Sindroma klinis perdarahan serebeler pertama dijelaskan
secara jelas oleh Fisher : khas adalah onset
mendadak dari mual, muntah, tidak mampu bejalan
atau berdiri.
Triad klinis ataksia apendikuler, palsi gaze ipsilateral, dan
palsi fasial perifer mengarahkan perdarahan serebeler

Perdarahan subarachnoid

Perdarahan subarakhnoid
merupakan perdarahan yang
terjadi di rongga subarakhnoid
Perdarahan ini kebanyakan
berasal dari perdarahan arterial
akibat pecahnya suatu aneurisma
pembuluh darah serebral atau
malformasi arterio-venosa yang
rupture, di samping juga ada
sebab-sebab lainnya.
Perdarahan subarachnoid
diklasifikasikan menjadi dua
kategori yaitu :

Traumatic Subarachnoid
Hemorrhages
Spontaneous Subarachnoid
Hemorrhages

ETIOLOGI
Ruptur aneurisma
Penyebab tersering perdarahan subarakhnoid spontan adalah ruptur
aneurisma salah satu arteri di dasar otak. Ada beberapa jenis aneurisma.

Aneurisma sakular (berry)

pada titik bifurkasio arteri intrakranial.
Arteri ini terbentuk pada lesi pada dinding pembuluh
darah yang sebelumnya telah ada, baik akibat
kerusakan struktural (biasanya kongenital) maupun
cedera akibat hipertensi.
Lokasi tersering aneurisma sakular :
arteri komunikans anterior (40%)
bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%)
dinding lateral arteri karotis interna (pada
tempatnya berasalnya arteri oftalmika
arteri komunikans posterior (30%)
basillar tip (10%).
Aneurisma dapat menimbulkan defisit neurologis
dengan menekan struktur di sekitarnya bahkan
sebelum ruptur.
Misalnya aneurisma pada arteri komunikans posterior
dapat menekan nervus okulomotorius, menyebabkan
paresis saraf kranial ketiga (pasien mengalami
diplopia).

Aneurisma fusiformis.

Pembesaran pembuluh darah yang

memanjang (berbentuk
gelondong) disebut aneurisma
fusiformis.
Aneurisma tersebut umumnya
melibatkan segmen intrakranial
arteri karotis interna, trunkus utama
arteri serebri media, dan arteri
basilaris.
Struktur ini biasanya disebabkan
oleh aterosklerosis dan/atau
hipertensi, dan hanya sedikit yang
menjadi sumber perdarahan.
Aneurisma fusiformis yang besar
pada arteri basilaris dapat menekan
batang otak.

Akibat iritasi meningen oleh darah, maka pasien menunjukkan

gejala nyeri kepala mendadak (dalam hitungan detik) yang
sangat berat disertai fotofobia, mual, muntah, dan tandatanda meningismus (kaku kuduk dan tanda kernig).
Kesadaran dapat terganggu segera atau dalam beberapa jam
pertama.
Skema grading yang diajukan oleh Hunt dan Hess pada tahun
1986 masih berguna pada praktek klinis, dan memberikan
gambaran kasar pada prognosis pasien:
GRADE GAMBARAN KLINIS
1

Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal

Sakit kepala sedang atau berat (sakit kepala terhebat seumur hidupnya),
meningismus, defisit saraf kranial (paresis nervus abdusen sering ditemukan)

Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan

Stupor, defisit neurologis berat (misalnya hemiparesis), manifestasi otonom

Koma, deserebrasi

Perdarahan Intraventrikuler Primer

perdarahan intracranial non traumatik yang terbatas pada

sistem ventrikel merupakan kejadian yang sangat jarang.
dikemukakan pertama kali oleh Sanders, pada tahun 1881:
yaitu terdapatnya darah hanya dalam sistem ventrikuler,
tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding ventrikel.(7)
PIVH perdarahan intraserebral non traumatik yang
terbatas pada sistem ventrikel
perdarahan sekunder intraventrikuler akibat pecahnya
pembuluh darah intraserebral dalam dan jauh dari daerah
periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel.

onset mendadak defisit yang mengarah ke

penyebab vaskuler
Sakit kepala hebat muntah dan terdapatnya
penurunan tingkat kesadaran mengarah ke kejadian
stroke perdarahan, yang ditunjang dengan
perhitungan Siriraj Stroke CT Scan atau MRI kepala
dibutuhkan.
tanda rangsang meningeal, menandakan
terdapatnya darah pada ruang subaraknoid dan
sistem ventrikel yang mengiritasi meningen.
Sindrom klinis IVH menurut Caplan menyerupai
gejala sub aiachnoid haemorage (SAH): dengan sakit
kepala mendadak, kaku kuduk, muntah dan letargi.
Pada saat yang sama didapatkan hiperrefleksia dan
respon plantar ekstensor yang simetris dan bila
perdarahan terutama pada satu ventrikel lateral,
akan didapatkan tanda fokal yang asimetris.

Menurut Butler et al gambaran klinis

pada PIVH dapat berbeda tergantung
dari jumlah perdarahan dan daerah
kerusakan otak di sekitarnya.
Pada CT Scan berikut:

tampak bahwa darah sebagian besar

mengisi ventrikel sebelah kiri, hal ini yang
menjelaskan terdapatnya hemiparesis
dekstra pada pasien ini.
Kerusakan pada reticular activating system
(RAS) dan talamus selama fase akut dari
perluasan perdarahan dapat menyebabkan
menurunnya derajat kesadaran.(7)
darah hanya dalam sistem ventrikuler,
tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding
ventrikel,
kemudian tampak pula bahwa semua
sistem ventrikel (dari ventrikel lateralis
sampai dengan ventrikel keempat)
melebar menan-dakan bahwa pada sistem
ventrikel tidak terdapat sumbatan dan
telah terjadi hidrosefalus komunikan.

A : CT Scan kepala 1 jam setelah penurunan

kesedaran: ventrikulomegali dan perdarahan
Intraventrikuler (IVH)
B : CT Scan kepala 3 hari setelah onset : perdarahan
intraventrikuler dan ventrikulomegali.

Perdarahan epidural.

pengumpulan darah diantara tengkorak

dengan duramater ( dikenal dengan istilah
hematom ekstradural ).
berasal dari perdarahan arteriel akibat
adanya fraktur linier yang menimbulkan
laserasi langsung (70%) atau robekan arteriarteri meningens ( a. Meningea media )
(66%).
Klasifikasi: Berdasarkan kronologisnya
hematom epidural diklasifikasikan menjadi :
1. Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24
jam pertama setelah trauma
2. Subakut : ditentukan diagnosisnya antara
24 jam 7 hari
3. Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7
Gejala klinis hematom epidural terdiri dari
tria gejala;
1. Interval lusid (interval bebas)
Pada CT Scan tampak
putih (Hiperdens)
2. Hemiparesis
cembung/konveks
3. Anisokor pupil
permukaan korteks

bayangan
yang
pada
tulang

Perdarahan subdural

Bekuan darah diantara Korteks &

Duramater
Perdarahan subdural lebih sering
terjadi daripada perdarahan epidural
( kira-kira 30 % dari cedera kepala
berat).
Perdarahan ini sering terjadi akibat
robeknya vena-vena jembatan yang
terletak antara kortek cerebri dan
sinus venous
dapat terjadi juga akibat laserasi
pembuluh arteri pada permukaan otak.
Perdarahan subdural biasanya
menutupi seluruh permukaan hemisfer
otak dan kerusakan otak dibawahnya
lebih berat dan prognosisnya jauh lebih
buruk daripada perdarahan epidural.

Perdarahan subdural dapat berasal dari:

1. Ruptur vena jembatan ( "Bridging
vein") yaitu vena yang berjalan dari
ruangan subaraknoid atau korteks serebri
melintasi ruangan subdural dan
bermuara di dalam sinus venosus dura
mater.
2. Robekan pembuluh darah kortikal,
subaraknoid,
atau araknoid.
Keluhan
: timbul
langsung atau jauh

setelah

mengidap trauma kapitis.

Masa tanpa keluhan itu dinamakan latent interval
dalam latent interval kebanyakan penderita :
mengeluh tentang sakit kepala atau pusing..
timbul gejala-gejala yang mencerminkan adanya
proses desak ruang intracranial, barupada saat
itulah terhitung mula tibanya manifestasi hematom
subdural.

kesadaran yang menurun, organic brain syndrome,

hemiparesis ringan, hemihipestesia, adakalanya epilepsy
fokal dengan adanya tanda-tandapapiledema.(9)

Klasifikasi
Perdarahan akut

Perdarahan subakut

segera hingga berjam - jam setelah trauma.

cedera kepala yang cukup berat
Pada gambaran skening tomografinya, didapatkan lesi
hiperdens.
beberapa hari biasanya sekitar 2 - 14 hari sesudah
trauma.
didapati campuran dari bekuan darah dan cairan darah .
Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada
pembentukan kapsula di sekitarnya.
Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi
isodens atau hipodens.Lesi isodens didapatkan karena
terjadinya lisis dari sel darah merah dan resorbsi dari
hemoglobin.

Perdarahan kronis

setelah 14 hari setelah trauma bahkan bisa lebih.

trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas.
hematoma ini lama kelamaan bisa menjadi membesar
secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan
penekanan dan herniasi

PENANGANAN PERDARAHAN
INTRASEREBRAL
Semua penderita yang dirawat dengan
intracerebral hemorrhage harus mendapat
pengobatan untuk,
1. Normalisasi tekanan darah
2. Pengurangan tekanan intracranial
3. Pengontrolan terhadap edema serebral
4. Pencegahan kejang.

PENGELOLAAN SECARA
MEDIKAMENTOSA

Penilaian dan Pengelolaan Inisial

evaluasi danpengelolaanawal . (A,B, C )

Pemeriksaanneurologis inisial dalam
10menit,harus menyeluruh.
Hipoksiaharus ditindak segera untuk mencegah
cedera serebral sekunder akibat iskemia.
Pengamatan ketat dan pengaturan tekanan
darahpentingbaikpadapasienhipertensifma
upun nonhipertensif.
Mencegah perdarahan ulang.
CT-Scan kepala bila pasien dalam kondisi stabil.
Pemeriksaanneurologisserialharus dilakukan.

Mengurangi Efek Massa

Penguranganefek massa dapat dilakukan secaramedikal

maupunbedah.
Nonbedah: mencegah iskemia serebral sekunder dan
kompresibatang otakyangmengancam jiwa.
Tindakanuntukmengurangi peninggian TIK antaranya :

(1) Elevasi kepala higga 30o untuk mengurangi volume vena

intrakranial serta memperbaiki drainase vena;
(2) Mannitolintravena (mula-mula 0.5-1 g/kg bolus, (15-30
menit) lalu 0.25-0.5 g/kg tiap 4-6jam untuk
mempertahankan osmolalitas serum 295-310 mOsm/L);
cegah rebound.
(3) Restriksi cairan ringan (67-75% dari pemeliharaan)
dengan penambahan bolus cairan koloid bila perlu;
(4) VentrikulostomidenganpemantauanTIKserta
drainase CSS untuk mempertahankan TIK kurang dari
20mmHg;
(5) Intubasi endotrakhealdanhiperventilasi,
mempertahankan PCO225-30 mmHg dan O saturasi > 95%

PENGELOLAAN DENGAN CARA OPERASI

Segera yang ingin dicapai dari operasi adalah kembalinya pergeseran

garis tengah, kembalinya tekanan intrakanial ke dalam batas
normal, kontrol pendarahan dan mencegah pendarahan ulang.
Indikasi operasi pada cedera kepala harus mempertimbangkan hal
dibawah ini :
Status neurologis
Status radiologis
Pengukuran tekanan intrakranial
Secara umum indikasi operasi pada hematoma intrakranial :
Massa hematoma kira-kira 40 cc
Massa dengan pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm
SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis tengah
dengan GCS 8 atau kurang.
Konstusio serebri dengan diameter 2 cm dengan efek massa yang
jelas atau pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm.
Pasien-pasien yang menurun kesadarannya dikemudian waktu
disertai berkembangnya tanda- tanda lokal dan peningkatan tekanan
intraknial lebih dari 25 mmHg.

KESIMPULAN

Perdarahan Intrakranial adalah perdarahan di dalam

tulang tengkorak. Perdarahan bisa terjadi di dalam otak
atau di sekeliling otak:

Perdarahan yang terjadi di dalam otak disebut perdarahan

intraserebral
Perdarahan diantara otak dan rongga subaraknoid disebut
perdarahan subaraknoid
Perdarahan diantara lapisan selaput otak (meningen) disebut
perdarahan subdural
Perdarahan diantara tulang tengkorak dan selaput otak
disebut perdarahan epidural.

Setiap perdarahan akan menimbulkan kerusakan pada

sel-sel otak. Ruang di dalam tulang tengkorak sangat
terbatas, sehingga perdarahan dengan cepat akan
menyebabkan bertambahnya tekanan dan hal ini
sangat berbahaya.

THANK YOU..