PERSENTASI KASUS

ALO
Oleh :
Mirzaulin Leonaviri
Prita Soraya Ananda

Pembimbing :
Dr. Wahyu Widjanarko Sp. JP
SMF ILMU PENYAKIT DALAM SUB BAGIAN JANTUNG
RSUD KABUPATEN JOMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013

Identitas Pasien

Nama
: Ny. Machilah
Usia
: 65 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Bangsa
: Indonesia
Pekerjaan
: Wiraswasta

Summary Of Database
Ny. M, usia 65 tahun, datang ke UGD RSUD Jombang pada
tanggal 15/7/2013 pukul 00.15.
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nafas tiba tiba terasa sesak sejak
pukul 23.30 (14/7/2013)
RPS
Sesak nafas muncul tiba tiba, dirasakan berat & sesak
seperti perasaan tenggelam, disertai dengan batuk-batuk
kering, dan keringat dingin.
RPD
Px 2 hari yll post KRS dari UPW dan ICU Sentral dengan
ALO + DC
HT (+) sejak 25 tahun yll
DM (+) sejak 15 tahun yll
Dislipidemia (+) sejak 15 tahun yll

 RPK
HT (+) Ayah kandung
DM (+) Ayah kandung

RPSos
Merokok (-)

RPengobatan
DC ec PJK
Captopril 3x25mg tab
ISDN 3X5mg tab
Lasix 1-0-0 tab
CPG 1x75mg tab
DM
Amaryl 1-1-0 tab
Dislipidemia
Simvastatin 1x1 tab

 Pemeriksaan Fisik
KU
: Dispneu + Agitatif
Kesadaran : CM GCS 456
Posisi pasif pasien menunduk ke depan, dengan
penggunaan otot bantu nafas (+)

T
N
RR
t

:
:
:
:

100/60mmHg
110x/menit
38x/menit
36C

 K/L
A/I/C/D -/-/-/+
Pembesaran KGB (-) deviasi trachea (-) NCH (+)

Cor
I
: Iktus Kordis non Visible, Pulsasi epigastrial (-),
Peningkatan JVP (-), Pelebaran vena kolateral thorax (-)
P : Fremisment (-)
P : Batas jantung D : ICS 4 Sternal line D S : ICS 4
Midclav S Pinggang jantung : 4 cm dari mid sternal line
A : S1 S2 Tunggal G(-) M(-)

 Pulmo
I
: Bentuk dada simetris, otot bantu nafas aktif (+), ICS
normal, retraksi dinding dada (+)
P : Gerak nafas simetris, fremitus taktil menurun
P : Redup +/+
A : Suara nafas menurun, Rh +/+ basah kasar,
Wheezing insprasi & ekspirasi

 Abdomen

I
P
P
A

:
:
:
:

Normal, pulsasi epigastrial (-), ascites (-)

Soepel, NT (-)
Timpani
BU (+) Normal

AHKM +/+ +/+ Edema -/- -/-

 Pemerikasaan Lab DL

Hb : 12,5
Leukosit : 26.490
Hematokrit : 39,8
Eritrosit: 4.490.000
Trombosit. 442.000

 Pemerikasaan Lab Kimia Klinik

Cl: 110
Na: 144
K: 4,45
GDA: 538
SGOT: 29
SGPT: 14
Kolesterol total 235
Trigliserida : 185
Kreatinin: 1,01
Urea: 85,1
Asam urat: 3,6

 EKG

 EKG

HR 120x/ menit
Irama Sinus
Ritme Reguler
Interval P-R 0,20 (0,12-0,20)
QRS Komplek 0,10 (0,06-0,10)
Interval Q-T 0,40 (0,40)

Abnormalitas
OMI Anteroseptal

 Radiologis
Bird wing appearence (+), pelebaran hilus (+), densitas
paru meningkat, CTR < 65%

Clue
and Cue
Dyspneu
Takikardi
NCH (+)
Otot bantu nafas aktif (+)
Retraksi dinding dada (+)
Fremitus taktil menurun
Redup +/+
Suara nafas menurun
Rh +/+ basah kasar,
Wheezing insprasi & ekspirasi
EKG
Thorax PA ALO

Kesadaran CM, kondisi px Agitatif

Riwayat DM (+)
Hiperglikemi (+)

Leukositosis

Problem List
Paroksismal Nocturnal Dispneu
Agitatif
DM Tipe 2 Hiperglikemi
SIRS

Diagnosis
ALO ec Gagal Jantung Kanan
DM Tipe 2 Hiperglikemi
SIRS

Planning Diagnosis
Protein Plasma, UL, BGA, CKMB, Troponin T, BNP
GDA, GDP, GD2PP, HbA1C
DL Ulang, LED

Planning Terapi

O2 nasal 3lpm
Inf RL 7tpm
ISDN 3x5mg tab
Captopril 3x6,25mg
Bisoprolol 1x5mg tab
Inj Furosemide 1x1amp
Inj Morfin Sulfat 3mg
Clopidogrel 1x75mg
Simvastatin 0-0-10mg tab

RCI 4X4U
RI 3X10U
Inj Ceftriaxone 2x2gr

Planning Monitoring

Keadaan Umum
Vital Sign
Keluhan pasien
EKG
GDA/ 3jam

Planning Edukasi
Menginformasikan kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai:

Kondisi pasien
Penyakit yang diderita pasien
Tindakan yang akan dilakukan
Terapi yang akan dilakukan
Komplikasi dan Prognosis pasien