Bed Side Teaching

Preseptor: dr. Rita Hamdani, SpJP

Ahmad Giffar Danto Putro

Syafrida Yulia Pohan

Nama
: Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur
: 50 tahun
Anamnesis

: Auto anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri dada sejak 4 hari yang lalu

RPS
Nyeri dada sejak 4 hari yang lalu, nyeri dirasakan
daerah tengah dada seperti terbakar, nyeri menjalar ke
lengan kiri, durasi > 20 menit, nyeri tidak pernah
dirasakan sebelumnya.
Keringat dingin (+), mual (+), muntah (-), pusing (-),
sinkope (-)

 Sesak nafas (-)

Riwayat PND (-), DOE (-), OP (-)
Berdebar-debar (-)
Batuk berdahak (+), dahak berwarna
kekuningan
Demam (-),
Nyeri Ulu hati (+)
BAB dan BAK tidak ada keluhan
Pasien rujukan dari RSUD Lubuk Alung
dengan diagnosis STEMI anteroseptal

RPD
Hipertensi (-)
DM (-)
Stroke (-)
RPK
Tidak ada keluraga yang mengidap penyakit yang sama
Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan
Pasien seorang petani, merokok 2 bungkus/hari selama
35 tahun

Pemeriksaan Umum
Kesadaran
: CMC
Tinggi Badan : 150 cm
Tekanan darah : 112/74 mmHg Berat Badan
: 50 kg
Nadi
: 60
Edema
: (-)
Suhu : 36,9 oC
Anemis : (-)
Pernafasan
: 20 x/menit
Ikterus
: (-)
Sianosis
: (-)
KU
: Sedang
Gizi
: sedang

 Kulit
: tidak ada kelainan
KGB
: tidak ada kelainan
Kepala
: tidak ada kelainan
Rambut
: tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga
: tidak ada kelainan
Hidung
: tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak ada kelainan
Gigi dan mulut : tidak ada kelainan
Leher
: 5 0 cmH20

 Punggung : tidak ada kelainan

Alat kelamin : tidak ada kelainan
Anus : tidak ada kelainan
Anggota gerak : akral hangat, edema (-)
Paru:
- Inspeksi : thorak tampak simetris kiri dan kanan
(statis dan
dinamis)
- palpasi : fremitus kirin = kanan
- perkusi : sonor
- auskultasi : vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

 Jantung:
inspeksi
palpasi :
RIC V
perkusi :

iktus tidak terlihat

iktus teraba 1 jari linea mid clavicularis sinistra
batas jantung :

atas
kanan
kiri

: RIC II
: LSD
: 1 jari lateral LMCS RIC V

Pemeriksaan laboratorium
Hb : 13,9 gr/dl
Leukosit : 20.400 mm3
Ht : 43%
Trombosit : 275.000
GDS : 130 g/dl
Ureum : 23
Kreatinin : 0,9
CCT : 69
Natrium : 130
Calsium : 0,9
Cl : 98
Kalium : 4,6
CKMB : 244
Troponin I : 3,22
HbSAg : NR

Pemeriksaan EKG

Interpretasi EKG :
SR, QRS rate 61x/i, axis normal, P wave normal, PR interval 0,12 detik, ST
elevasi 1-3 di V1-V4, T bifasic di V1-V4, LVH (-), RVH (-), RBBB pattern
inkomplit.
TIMI risk score = 4/14 :
- Usia 50 tahun (skor 0)
- DM/HT/Angina (+1)
- SBP 112 (0)
- HR 58x/I (0)
- K1kip I (0)
- BB 50 kg (1)
- ST elevasi anterior (+1)
- time to treatment > 4 jam (1)

 Diagnosis : STEMI anterior onset 9,5 jam TIMI 4/14 killip I

Tatalaksana :
- oksigen 4 liter/menit
- RL kolf / 24 jam
- loading aspilet 160 g
- loading clopidogrel 1x600 g
- drip NTG 5 mcg/i
- Asvrastatin 1x40 g
- ramipril 1x45 g
- alprazolam 1x5,5 g
- aspilet 1x80 g
- clopidogrel 1x80 g