Pleno Modul 1

DIAGNOSIS GANGGUAN
KESADARAN
Kelompok 6

11/1/16

Kelompok 6
Tutor: dr. Khairunnisa
Iis Annisa
Surya Gunawan
Dhenok Satria Mulya
Gita Amalasari
Ridha Meylisa
Marina Rizki
Dara Ayu Ramadhani
Sartika Dwi Ananda
Ratna Sukmawati
11/1/16

Skenario

Derita Rian

Rian 34 tahun dibawa ke IGD Cut Mutia oleh kakaknya setelah

mengeluh nyeri kepala hebat disertai dengan muntah dan tidak
sadarkan diri setelah bermain sepak bola. Dari pemeriksaan
dokter jaga RS ditemukan , TD: 150/110, nadi: 53/menit, suhu
37,5 C.kesadaran soporous debgan GCS : E2,V2,M4,delirium. Kaku
kuduk (+). Brudzinski I dan II, kerniq(+) kanan dan kiri ,tidak
ditemukan lateralisasi , pupil isokor, refleks cahaya(+),refleks
fisiologis(++), refleks patologis (-) dari alloanamnesa dengan
kakak Rian diketahui bhwa Rian sering mengeluhkan sakit kepala
brulang, namun tidak pernah sampai kejang. Dokter jaga IGD
curiga hal ini terjadi akibat dari tekanan intracranial yang
meningkat, kemudian dokter jaga IGD segera mengusulkan untuk
dikonsulkan ke bangian neurologi serta perawatan lanjutan dan
dilakukan pemeriksaan penunjang berupa CT- Scan.
11/1/16

Disaat Rian dibawa ke ruang rawat neurologi kakak

Rian melihat ada seorang pasien berusia 50 tahun yang
juga mengalami penurunan kesadaran, detelah diperiksa
ternyata pasien tersebut mengalami stroke dengan
hemiparese duplex. Kakak Rian pun teringat kepada
ayahnya yang juga mengalami stroke 4 tahun yang lalu,
dimana wajah ayahnya merot dan bicaranya pun pelo.
Ayahnya rajin menjalani fisioterapi , dan mematuhi
anjuran dokter sehingga sudah bisa berjalan walaupun
dengan bantuan tongkat. Kemudian kakak Rian merasa
heran dengan melihat banyaknya pasien yang dilakukan
fisioterapi pasif pada kasus-kasus kecelakaan ataupun
gangguan pada sistem sarafnya.
Bagaimana anda menjelaskan penyakit
dialami oleh pasien-pasien tersebut diatas?
11/1/16

yang
4

Jump 1: TERMINOLOGI

11/1/16

1.

Soporous : Keadaan mengantuk yang dalam. Penderita

masih dapat dibangunkan dengan rangsangan kuat dapat
memberi respon verbal yang baik kornea dan pupil baik,
BAK dan BAB tidak terkontrol.

2.

GCS ( Glasgow Coma Scale ) : Skala neurologis yang

menilai tingkat kesadaran.
- Respon Mebuka Mata ( E )
- Respon Motorik ( M )
- Respon Verbal ( V )

11/1/16

3.

Delirium : adalah keadaan yang bersifat

sementara dan
biasanya terjadi secara
mendadak, dimana penderita
mengalami penurunan kemampuan dalam memusatkan
perhatiannya dan menjadi linglung, mengalami
disorientasi dan tidak mampu berfikir secara jernih .

4.

Brudzinski : Cara menilai peradangan otak

I : dagu ditekuk Kedua kaki fleksi
II : dagu ditekuk Salah satu kaki ada yang fleksi dan
ada yang ekstensi

11/1/16

5.

Pupil Isikor : keadaan dimana ukuran kedua

pupil sama besar.

6.

Kaku Kuduk : Nyeri kepala yang menjalar sampai leher

terasa terdapat tahanan ketika dagu menyentuh ke arah
dada.

7.

Tekanan Intrakranial :Tekanan dalam rongga kranial dan

biasanya diukur sebagai tekanan dalam ventrikel otak.

11/1/16

8. Alloanamnesa : Anamnesa terhadap keluarga atau relasi

terdekat karena pasien tidak dapat menjawab ( belum cukup
umur /tidak sadar).
9. Lateralisasi : Proses pengkhususkan fungsi dari 2
belah otak.
10. Kejang : Kondisi saat otot tubuh mengalami
fruktuasi yang cepat sehingga tubuh tidak dapat
mengontrolnya.
11. Stroke : Penyakit serebrovaskular yang disebabkan
pecahnya pembuluh darah yang mengalir ke otak Jaringan
otak mati.
11/1/16

13. Hemiparese Duplex : Kelainan pada bagian tubuh yang

dapat menyebabkan kelumpuhan.
14. Fisioterapi : terapi untuk memperbaiki /menstabilkan
gangguan alat gerak / fungsi tubuh.
15. Pelo : Bicara tidak jelas akibat terjadi gangguan
pada Nervus Hypoglossus ( N.XII )
16. Fisioterapi Pasif : Latihan gerak sendi / gangguan
menggunakan bantuan tenaga orang lain.

11/1/16

10

Jump 2 RUMUSAN MASALAH

Jump 3 HIPOTESIS

11/1/16

11

1.

Apa yang menyebabkan nyeri kepala , muntah

dan tidak sadarkan diri pada Rian ?
Jawab :
- Turun Kesadaran : Hipoksia, Dehidrasi,Obatobatan.
- Nyeri Kepala : radang intracranial karena adanya
cedera.

11/1/16

12

2. Apakah interprestasi dari hasi pemeriksaan GCS

(E2,V2,M4), TD, Nadi dan suhu ?
jawab :

Interprestasi GCS :
E2 Dengan rangsangan Nyeri
V2 Suara tanpa arti / kata-kata tidak jelas

M4 Dapat menghindari rangsangan dengan

tangan fleksi.
- Scor GCS 8- 10 : Stupor

TD : tinggi

Nadi : Rendah

Suhu : Normal
11/1/16

13

3. Apa interprestasi untuk :

- Kaku kuduk (+)

- Tidak ditemukanlateralisasi

- Brudzinskhi I,II

- Reflek cahaya (+)

- Kejang (+)

- Reflek Fisiologis (++)

- Papil Isokor

- Reflek Patologis (-)

Jawab :

Brudzinskhi I : Fleksi ke 2 tungkai

Brudzinskhi II : Fleksi salah 1 tungkai

Kaku kuduk (+) : dagu tidak bisa menyentuh sternum ( pada penyakit
meningitis ).

Kerniq tahanannya < 135

Refleks Fisiologis (++) : Normal

Refleks Patologis (-) : tidak ada refleks patologis

Cahaya (+) : normal

Pupil Isokor : Normal (3 mm)

11/1/16

14

4. Apa yang menyebabkan tekanan intracranial meningkat?

jawab :
- adanya lesi

- trauma otak

- edema lesi

- peningkatan css

5. Apa fungsi Brain CT Scan pada Rian ?

Jawab :
- Untuk mendeteksi adanya kelainan pada otak (trauma,
perdarahan, dsb)

11/1/16

15

6. Hubungan usia 50 thn dengan stroke dan bagaimana

penaganan awalnya ?
Jawab ?
- Usia : Faktor resiko stroke makin tinggi,
permeabilitas kapiler makin kaku.
- Penanganan Awal :
- Stabilisasi ABC ( Airway,Breathing,Circulation)
- Pemberian O
- NaCL 0,9 %
- Penyuntikan dopamin sesuai dgn indikasi

11/1/16

16

7. Apa yang menyebabkan wajah merot dan suara pelo ?

Jawab :
- gangguan N.V otot rahang terganggu sehingga susah
bicara.
- gangguan N.VII Wajah merot
- gangguan N.X gangguan bicara
- gangguan N.XII bicara Pelo

11/1/16

17

8. Apa penyebab dan gejala stroke?

Faktor risiko medis

Faktor risiko perilaku

Hipertensi

kolesterol

gangguan jantung

mengkonsumsi minuman bersoda dan beralkohol

gemar mengkonsumsi makanan cepat saji (fast food dan junk food).

diabetes

merokok

arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah)

kurangnya aktifitas gerak / olah raga dan obesitas.

riwayat stroke dalam keluarga (faktor keturunan)

migrain (sakit kepelah sebelah)

11/1/16

18

Gejala Serangan Stroke

Rasa bebal atau mati mendadak atau kehilangan rasa dan

lemas pada muka, tangan atau kaki, terutama pada satu
bagian tubuh saja

Rasa bingung yang mendadak, sulit bicara atau sulit

mengerti

Satu mata atau kedua matamendadak kabur

Mendadak sukar berjalan, terhuyung dan kehilangan

keseimbangan

Mendadak merasa pusing dan sakit kepala tanpa diketahui

sebab musababnya
11/1/16

19

9. Dalam bentuk apakah fisioterapi pasif yang diberikan pada

pasien stroke ?
Jawab :
Latihan pasif anggota gerak atas
- Menekuk & meluruskan pergelangan tangan & siku
Latihan anggota gerak bawah
- Menekuk dan meluruskan paha, lutut, pergelangan kaki

11/1/16

20

10. Apa saja pemeriksaaan penunjang diskenario dan

bagaimana pencegahan stroke ?
Jawab :
-Pemeriksaan penunjang
- CT Scan
- MRI
- USG
- angiografi otak

Pencegahan Stroke
- Hindari rokok, alkohol,kokain
- kurangi lemak, atau makanan berkolestrol
- konsumsi Gizi seimbang, dan Olahraga
11/1/16

21

Jump 4 : Skema
penatalaksa
naan

trauma

Diagnosis gangguan
kesadaran

neurovaskular

ensefalopati

peradangan

Etiologi
11/1/16

22

Jump 5: LO
1.

Penilaian gangguan kesadaran

2.

Trauma SSP

3.

Gangguan kesadaran vaskular

4.

Peradangan SSP

5.

ensefalopati

11/1/16

23

LO 1. Penilaian Gangguan Kesadaran

11/1/16

24

Tingkat Kesadaran
1.Komposmentis
Komposmentis adalah kesadaran normal, menyadari
seluruh asupan dari panca indra dan bereaksi secara
optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar
maupun dalam.
2.Somnelen
Mata cenderung menutup mengantuk masih dapat
dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab
pertanyaan walaupun sedikit bingung tampak gelisah dan
orientasi terhadap sekitarnya menurun.
11/1/16

25

3.Stupor/sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras
baru membuka mata atau bersuara satu dua kata ,
motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap
rangsang nyeri.
4.Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara
kuat,hanya dapat mengerang tanpa arti,motorik hanya
gerakan primitif.
5.Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali,
baik dalam hal membuka mata, bicara maupun reaksi
motorik.
11/1/16

26

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan

gangguan kesadaran
1.S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
2.E: Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi
sistemik/sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau
muncul secara bersamaan.
3.M: Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia,
koma hepatikum.
4.E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.

11/1/16

27

5.N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
6.I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia
dapat menyebabkan penurunan kesadaran .
7.T:Trauma
Terutama trauma kapitis: kontusio, perdarahan epidural
, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan
dada.
8.E:Epilepsi
Pasca serangan Grand mall atau pada status
epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
11/1/16

28

PEMERIKSAAN KEDALAMAN PENURUNAN

KESADARAN
1. G C S (Glasgow Coma Scale)

Suatu skala neurologik yg dipakai untuk menilai secara

objektif derajat kesadaran seseorang

3 pemeriksaan : respon membuka mata, respon motorik

terbaik, respon verbal terbaik

Skor tertinggi GCS 15 (E4M6V5)

Skor terendah GCS3 (E1M1V1)

11/1/16

29

Composmentis : nilai GCS 15

Somnolen : nilai GCS 13-14

Sopor : nilai GCS 8-12

Koma : nilai GCS 3-7

11/1/16

30

2. Pediatric Coma Scale ( P C S )

Untuk pasien anak-anak

Modifikasi GCS

Perbedaan penilaian pada unsur verbal

11/1/16

31

32
11/1/16

11/1/16

33

LO 2. TRAUMA SISTEM SARAF PUSAT

11/1/16

34

Trauma adalah luka atau jejas. Bisa

ditimbulkan karena gaya mekanik
maupun non mekanik
Trauma kapitis adanya cedera pada tulangtulang yang membatasi susunan saraf di kepala
serta isinya yaitu otak dan saraf-saraf otak

11/1/16

35

Klasifikasi berdasarkan patofisiologi:

Komosio Serebri : Tidak ada jaringan orak yg rusak.

Hanya kehilangan fungsi otak sesaat berupa pingsan <
15 menit / anemsia pasca trauma

Kontusio serebri : Kerusakan jaringan orak dengan

defisit neurologi yg timbul setara dgn kerusakan otak
tersebut. Pingsan > 15 menit / lesi neurologis jelas

Laserasi otak : Kerusakan otak luas dan jaringan otak

robek yang umumnya disertai fraktur tengkorak
terbuka.
11/1/16

36

Gangguan pada otak akibat trauma

kapitis

11/1/16

37

Patofisiologi

Proses Primer

Kerusakan otak pertama karna proses mekanik yang

membentur kepala.
Proses ini mengakibatkan : Fraktur tengkorak, pendarahan
segera dalam tengkorak, robekan dan regangan serabut
saraf, kematial langsung sel saraf pada daerah terkena

Proses Sekunder

Tahap lanjutan karena berubah struktur anatomi maupun

fungsional.
Misal : Meluas pendarahan, edema otak, kerusakan neuron
berlanjut, iskemik fokal/ global, kejang, hipertermia
11/1/16

38

Diagnosis Klinis

Anamnesa/heteroanamnesa

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaaan umum

Pemeriksaan neurologi : GCS, pemeriksaan mata, fungsi

motorik, pola pernapasan

Cedera otak ringan : GCS 14-15

Cedera otak sedang : GCS 9-13

Cedera otak ringan : GCS 8-3

11/1/16

39

Terapi
Tekanan Intrakranial Meningkat :
Terapi

diuretik osmotik (Manitol 20%)

Furosemid

dosis 40 mg/hr

Posisi

tidur dengan bagian kepala ditinggikan

20-30 derajat

Atur

keseimbangan cairan eletrolit

Setelah

3-4 hari dgn cairan parenteral, berikan

cairan nutrisi peroral sebanyak 2000-3000
kalori/ hari
11/1/16

40

LO.3
Gangguan Neurovaskular

11/1/16

41

Stroke
Definisi
sebuah

sindrom yang memiliki

karakteristrik tanda dan gejala neurologis
klinis fokal dan/atau global yang
berkembang dengan cepat adanya
gangguan fungsi serebral, dengan gejala
yang berlangsung lebih dari 24 jam atau
menimbulkan kematian tanpa terdapat
penyebab selain vaskular.
kapita selekta FKui
11/1/16

42

Epidemiologi
insiden
angka

stroke sebesar 51,6/100.000 penduduk

kematian berkisar sekitar 15-27%

stroke

lebih banyak dialami oleh laki-laki

dibandingkan perempuan

meningkat

seiring bertambahnya usia

11/1/16

43

Faktor resiko

genetik

riwayat penyakit kardiovaskular

hipertensi

merokok

fibrilasi atrium

dislipidemia

obesitas
11/1/16

44

klasifikasi
stroke

dibagi menjadi 2

stroke

iskemik (70-80%)

stroke

hemoragik (20-30%)

11/1/16

45

patofisiologi

stroke iskemik
disebabkan

oklusi arteri di otak, yang dapat disebabkan

trombosis ataupun emboli

penyebab
gejala

terseringnya adalah arterosklerosis

biasanya memberat secara bertahap.

emboli

disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah

ditempat lebih proksimal

11/1/16

46

stroke hemoragik
disebabkan

oleh ruptur arteri, baik intraserebral

maupun subarakniod.

perdarahan

intraserebral merupakan penyebab

tersering dimana dinding pembuluh darah kecil yang
sudah rusak akibat hipertensi kronik sobek.

11/1/16

47

manifestasi klinik
defisit

neurologis fokal seperti

hemiparesis,hemihipestesia,afasia,disfagia,gangguan
kesadaran,dsb
pada stroke hemoragik, didapatkan tanda-tanda
peningkatan tekanan intra kranial (TIK),seperti sakit
kepala dan penurunan kesadaran
pada stroke iskemik biasanya gejalanya lebih tenang
,jarang terdapat tanda-tanda peningkatan TIK,kecuali
jika terjadi oklusi di arteri besar atau terjadi hipoksia
yang cukup berat sehingga menyebabkan edema
11/1/16

48

Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan

fisik

Pemeriksaan

penunjang

11/1/16

49

anamnesis
gejala

yang mendadak saat awal,lamanya dan

aktivitas saat serangan
deksripsi gejala yang muncul beserta
kelanjutannya; progresif memberat,perbaikan
atau menetap
gejala penyerta: penurunan kesadaran,nyeri
kepala,mual,muntah,rasa berputar,kejang
ada tidaknya faktor resiko
11/1/16

50

pemeriksaan fisik

Tanda vital
Pemeriksaan kepala dan leher
pemeriksaan fisik umum
pemeriksaan neurologis meliputi:
pemeriksaan kesadaran
pemeriksaan nervus kranial
pemeriksaan kaku kuduk
pemeriksaan motorik,reflek,sensorik
pemeriksaan fungsi kognitif sederhana
11/1/16

51

tatalaksana

tatalaksana umum di ruang gawat darurat

stabilisasi

jalan napas dan pernapasan

stabilisasi

hemodinamik

pemeriksaan

awak fisik umum

pengendalian

TIK

pengendalian

kejang

pengendalian

suhu tubuh
11/1/16

52

tatalaksana umum di ruang rawat

jaga euvolemi
jaga keseimbangan elektrolit
koreksi asidosis dan alkalosis
nutrisi external
pemasangan kateter urin
tatalaksana khusus
1. stroke iskemik
1. tatalaksana hipertensi
2. tatalaksana hipoglikemia
3. antitrombosis
4. obat neuroprotektor
11/1/16

53

LO 4
Peradangan Sistem Saraf
Pusat

11/1/16

54

Meningitis bakteri
Adalah

infeksi pada cairan (css) disertai radang

pada pia dan araknoid mater, ruang subaraknoid,
jaringan superficial otak dan medulla
spinalis.kuman-kuman dapat masuk ke setiap
bagian ruang subaraknoidal dan dengan cepat
sekali menyebar ke bagian lain.

11/1/16

55

Faktor resiko
1.

Infeksi sistemik maupun fokal (septikemia,otitis media

supurativa kronik,demam tifoid,dan TB paru)

2.

Trauma dan tindakan tertentu

3.

Penyakit darah,penyakit hati

4.

Pemakaian bahan yang menghambat pembentukan

antibodi

5.

Kelainan yang berhubungan dengan imunosupression

misalnya alkoholisme, DM

6.

Gangguan/kelainan obstetrik dan ginekologik

11/1/16

56

Patofisiologi
Agen

penyebab Invasi ke susunan saraf

pusat melalui aliran darah Bermigrasi ke
lapisan subarakhnoid Respon inflamasi
di piamater, arakhnoid, cairan
serebrospinal, dan ventrikuler Eksudat
menyebar di seluruh saraf kranial dan saraf
spinal Kerusakan neurologis

11/1/16

57

Gambaran klinis

Pada anak yang lebih besar dan orang dewasa,permulaan

penyakit juga terjadi akut dan panas, nyeri kepala yang
bisa hebat,malaise umum,kelemahan,nyeri otot dan nyeri
punggung.

biasanya dimulai dengan gangguan saluran pernapasan

bagian atas,selanjutnya terjadi kaku kuduk,
opistotonus,dapat terjadi renjatan,hipotensi dan takikardi
karna septikemia, suhu badan makin meningkat,tetapi
jarang disertai gemetar.

11/1/16

58

diagnosa

Adanya gejala seperti panas yang mendadak dan tak dapat

diterangkan sebabnya,letargi,muntah,kejang dan lain nya,harus
dipikirkan kemungkinan meningitis.diagnosis pasti ialah dengan
pemeriksaan CSS dengan pungsi lumbal.

Imunodiagnostik pemeriksaan counter imunoelectrophoresis dari

CSS dilakukan untuk menentukan antigen kuman di dalam CSS
misalnya meningokokus.

Foto polos tengkorak menentukan fraktur tulang tengkorak dan

infeksi sinus paranasales,sebagai penyebab atau faktor resiko
meningitis

CT scan dan MRI mengetahui adanya edema otak, ventrikulitis,

hidrosefalus dan massa tumor
11/1/16

59

tatalaksana
Perawatan umum
Penderita

perlu istirahat mutlak dan apabila infeksi cukup

berat penderita perlu dirawat diruang isolasi.

penderita

yang dalam keadaan renjatan dan koma harus

memperoleh perawatan dan pengobatan yang intensif.

fungsi

respirasi harus dikontrol secara ketat,perlu

diberikan oksigen dan apabila terjadi respiratory distress
maka perlu pemasangan pipa endotrakeal atau
trakeostomi
11/1/16

60

Pemberian antibiotik

Sebaiknya diberikan antibiotik spektrum luas.penicilin G

diberikan untuk mengatasi infeksi
pneumokok,streptokok,dan meningokok dengan dosis 1-2
juta unit setiap jam.

Terhadap infeksi hemofilus sebaiknya diberikan

kloramfenikol 4x1 gram/24 jam atau ampisilin 4x3 gram
setiap 24 jam intravena

11/1/16

61

LO 5. Ensefalopati

11/1/16

62

Ensefalopati
adalah sindrom dari disfungsi umum serebral yang
dirangsang oleh stres sistemik dan bisa memiliki
gejala klinis yang beragam mulai dari disfungsi
ringan hingga delirium agitasi, sampai koma dalam
dengan postur deserebrasi.

11/1/16

63

Gejala Klinis

gejala-gejala ringan; seperti kehilangan memori atau

perubahan-perubahan kepribadian.

gejala yang parah; seperti dementia, koma, atau

kematian.

Pada umumnya, ensefalopati dimanifestasikan oleh

keadaan mental yang berubah yang adakalanya ditemani
oleh manifestasi-manifestasi fisik (contohnya, koordinasi
yang buruk dari gerakan-gerakan anggota tubuh).

11/1/16

64

Contoh ensefalopati

anoxicensefalopati kerusakan otak yang disebabkan

oleh kekurangan oksigen

hepaticensefalopati malfungsi otak yang disebabkan

oleh penyakit hati

11/1/16

65

Penyebab ensefalopati

Infeksi; disebabkan oleh bakteri, virus, parasit

Anoxia (kekurangan oksigen pada otak)

Konsumsi alkohol gagal hati

Gagal ginjal

Penyakit-penyakit metabolik

Tumor otak

Perubahan-perubahan pada tekanan dalam otak, dan

Nutrisi yang buruk

11/1/16

66

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah komplit atau complete blood count

atau CBC

Tekanan darah

Pembiakan dan analisa darah dan cairan tubuh (infeksi

dari banyak tipe)

Creatinine (fungsi ginjal)

CT dan MRI scan (pembengkakan otak, kelainan anatomi,

infeksi)

Doppler ultrasound (aliran darah yang abnormal ke

jaringan, abscesses) Encephalogram atau EEG (kerusakan
otak, pola gelombang otak yang abnormal)

Auto-antibody analysis (dementia yang disebabkan oleh

antibodi yang menghancurkan neuron)
11/1/16

67

Tata Laksana

Pengobatan ensefalopati disesuaikan dengan penyebab dan

gejala yang muncul

Ensefalopati yang disebabkan oleh infeksi diberikan

antibiotika yang sesuai

Ensefalopati yang disebabkan oleh gangguan fungsi ginjal

membutuhkan terapi hemodialisis

Penderita dengan kejang diberikan obat antikonvulsan

(obat anti kejang)

Penderita dengan kelemahan anggota gerak tubuh

membutuhkan fisioterapi pada tahap pemulihan
11/1/16

68

Terima kasih

11/1/16

69