Clinical Report Session

LOW BACK PAIN

Pembimbing :
dr. Alfindra Tamin, Sp. S

Oleh :
Ika Handayani
G1A215052

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
2017
 PENDAHULUAN
nyeri yang dirasakan daerah punggung

LOW BACK bawah, dapat merupakan nyeri lokal

maupun nyeri radikuler atau keduanya

PAIN

Nyeri ini terasa diantara sudut iga

LOW BACK terbawah sampai lipat bokong bawah

yaitu di daerah lumbal atau lumbo-
sakral dan sering disertai dengan
PAIN penjalaran nyeri ke arah tungkai dan
kaki.
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : RT. 09 Kel. Pematang
Rahim. Kec.Mendahara Ulu
MRS : 27 Maret 2017
 DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Tanggal
Pasif
1Nyeri punggung bawah, 27 Maret
. bokong kiri dan kaki kiri 2017
 DATA SUBYEKTIF

KELUHAN UTAMA Nyeri punggung bawah sejak 1 bulan yang lalu

LOKASI Punggung bawah menjalar hingga ke kaki kiri

ONSET Nyeri dirasakan makin memberat sejak 3 hari yang lalu

KUALITAS Nyeri seperti ditusuk-tusuk, dirasakan hilang timbul

KUANTITAS Pasien berjalan dibantu oleh keluarganya

 KRONOLOGIS

Pasien mengeluh nyeri punggung bawah sejak 1 bulan

yang lalu. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri di
rasakan hilang timbul. Nyeri juga dirasakan menjalar ke
paha kiri bagian belakang. Nyeri semakin hebat saat
pasien banyak melakukan aktifitas. Nyeri juga dirasakan
semakin berat saat pasien membungkuk. Nyeri berkurang
saat pasien beristirahat dan berbaring
 3 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri semakin
memberat menjalar ke tungkai kiri sehingga pasien
sulit untuk berjalan, sehingga pasien memerlukan
bantuan jika ingin berjalan. Keluhan tidak berkurang
dengan meminum obat anti nyeri yang biasa pasien
minum untuk mengurangi nyeri. Pasien juga
merasakan kesemutan dan kebas pada telapak kaki
kiri. Riwayat jatuh sebelumnya 2 bulan yang lalu.
Jatuh dilantai rumah yang semen dengan posisi ter
duduk. BAK dan BAB normal.
 Riwayat penyakit keluarga:
Faktor memperberat : Nyeri semakin terasa
Gejala Penyerta: (-) Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
saat beraktifitas
keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat trauma 2 bulan yang lalu, jatuh dengan

posisi terduduk di lantai rumah yang semen Riwayat sosial, ekonomi, pribadi:
Faktor memperingan : Nyeri berkurang saat
istirahat Riwayat hipertensi disangkal Pasien seorang ibu yang memiliki 2 orang
anak.
Kencing manis disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Status Present
Kesadaran : Compos mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 37,0oC
Respirasi : 20x/menit
BB : 64 kg
TB : 158 cm
IMT : 25,6
VAS : 5-6
Status Internus : DBN
 Status Psikitus Status Neurologikus

Kepala
Cara berpikir : Baik Nyeri tekan : (-)
Perasaan hati : Baik Simetris : (+)
Tingkah laku : Normoaktif Pulsasi : (-)
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : (-)
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS : DBN
 RINGKASAN

Pasien mengeluh nyeri punggung bawah sejak 1 bulan

yang lalu. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri di rasa
kan hilang timbul. Nyeri juga dirasakan menjalar ke paha kiri
bagian belakang. Nyeri semakin hebat saat pasien banyak
melakukan aktifitas. Nyeri juga dirasakan semakin berat saat
pasien membungkuk. Nyeri berkurang saat pasien
beristirahat dan berbaring.
 3 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri semakin memberat menjalar ke
tungkai kiri sehingga pasien sulit untuk berjalan, sehingga pasien
memerlukan bantuan jika ingin berjalan. Keluhan tidak berkurang dengan
meminum obat anti nyeri yang biasa pasien minum untuk mengurangi
nyeri. Pasien juga merasakan kesemutan dan kebas pada telapak kaki kiri.
Riwayat jatuh sebelumnya 2 bulan yang lalu. Jatuh dilantai rumah yang
semen dengan posisi terduduk. BAK dan BAB normal
 Diagnosa Klinis
Low Back Pain
Kesadaran: Composmentis
GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Diagnosa Topis
TD : 130/70 mmHg
Susp. Radiks nervus spinalis
Nadi : 86 x/menit
lumbar 4-5
Suhu : 37,0oC
Respirasi: 20x/menit
VAS : 5-6
Diagnosa Etiologi
Susp. Hernia Nukleus Pulposus
 TERAPI
NON MEDIKAMENTOSA :

Tidur pada
Beristirahat kasur yang
yang cukup datar dan tidak
terlalu empuk

Jangan
Jangan terlalu mengangkat
lelah beban yang
berat
MEDIKAMENTOSA :

Ketorolac 2 x Manajemen :
IVFD RL 20
30mg amp Pantau keadaan umum dan
gtt/menit
(drip> keluhan nyeri

Edukasi :
Beri penjelasan kepada keluarga
Inj. Inj. dan pasien mengenai keadaan
Omeprazol Mecobalamin pasien dan penatalaksanaannya
2 x 1gr 3 x 500mcg
 PROGNOSIS
Quo ad vitam
dubia ad bonam

Quo ad fungsionam
dubia ad bonam

Quo ad sanam
dubia ad bonam
 TINJAUAN PUSTAKA
Perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal
Nyeri daapat bersifat lokal maupun radikuler
LBP

Lumbar Spinal Pain

Sacral Spinal Pain
IASP Lumbosacral Pain

Kongenital, Trauma, Inflamasi, Tumor, Gangguan Metabolik, Referred Pain, Psikoneurotik, Infeksi,
Degeneratif
ETIOLOGI
 KLASIFIKASI

LBP LBP LBP

VISEROGENIK VASKULOGENIK NEUROGENIK

LBP LBP
PSIKOGENIK SPONDILOGENIK
 DIAGNOSA
AWITAN

LAMA DAN
KUALITAS /
FREKUENSI
INTENSITAS
SERANGAN

FAKTOR YANG
LOKASI DAN
MEMPERBERAT
PENJALARAN
MEMPERINGAN
PEMERIKSAAN FISIK
INSPEKSI

TES
PALPASI
PROVOKASI

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
SENSORIS MOTORIS
 LABORATORIUM

PEMERIKSAAN
MYELOGRAFI X-RAY

PENUNJANG

CT SCAN / MRI
 PENATALAKSANAAN
TERAPI KONSERVATIF
REHAT BARING
MEDIKAMENTOSA
FISIOTERAPI
TERAPI OPERATIF
 PROGNOSIS
Biasanya pasien sembuh rata-rata dalam 7
minggu. Tetapi sering dijumpai episode nyeri
berulang. Dan sebanyak 80% pasien
mengalami keterbatasan dalam derajat
tertentu selama 12 bulan, mungkin hanya 10-
15% yang mengalami disabilitas berat. Status
pasien setelah 2 bulan terapi merupakan
indicator untuk meramalkan status pasien
pada bulan ke-12. Penentuan faktor risiko
dapat juga memperkirakan perkembangan
perjalanan penyakit low back pain ke arah
kronisitas.
 ANALISA KASUS
Teori Fakta
Umur 30 50 tahun Usia Pasien: 40 tahun
Akut jika dirasakan kurang dari 3 bulan , Nyeri punggung: sejak + 1 bulan yang
subakut jika dirasakan minimal 5-7 minggu lalu
namun tidak lebih dari 12 minggu, dan
kronik jika dirasakan lebih dari 3 bulan
Lokasi: Punggung bawah Lokasi: Punggung bawah
Onset: Akut Onset: Akut
Faktor Resiko: Lifestyle, usia, Postur tubuh Faktor resiko: Usia, IMT dengan
yang tidak proposional, faktor indeks Obesitas grade I, trauma (+)
massa tubuh, dan trauma
Straight leg raising: + Straight leg raising: -/+
Foto Lumbosacral: menemukan kelainan Foto Lumbosacral: -
pada daerah lumbal, antara lain hilangnya
dics space.
Spine MRI/spine CT: memperlihatkan Spine MRI: -
adanya kompresi pada spinal canal oleh
herniasi dari diskus.
Myelogram: mengetahui ukuran maupun Myelogram: -
lokasi dari herniasi diskus.
Diagnosis: HNP Diagnosis:
Diagnosa Klinis: Low Back Pain
Diagnosa Topis: Suspect diskus
intervertebralis L4-5
Diagnosa Etiologi: Susp. Hernia
Nukleus Pulposus

Medikamentosa: Medikamentosa::
Pemberian obat analgesik Meloxicam 1x15 mg (pc)
Obat-obatan NSAID
Penenang minor atau major bila Lansoprazole 1x30mg (ac)
diperlukan.
Non Medikamentosa:
Racikan 3x1 (pct 325 mg + kodein
Bed Rest selama 2-3 minggu tergantung
keparahannya. 10mg)
Perubahan gaya hidup
Rehabilitasi Non Medikamentosa:
- Tidur di kasur yang datar
- Istirahat yang cukup
- Jangan mengangkan beban yang
berlebihan

Prognosis: pasien penderita HNP 80-90% Prognosis:

TERIMAKASIH