PRESENTASI KASUS

KELOMPOK 2
Ketua : dr Sultoni
Sekretaris : dr Nur Syarifatul Ma’rifah
Anggota :
- dr Candra Safitri
- Bekti Kadarwati, AMd.Kep
- Imam Santoso, AMK
- Dewi Apriyani Rahayu, AMK
 IDENTITAS
Nama : Ny. w
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 65 th
Alamat : Plumbon, 001/001, Sindumartani Ngemplak Sleman
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
 Pemeriksaan Fisik
• Ku : Lemah, tampak pucat
• Kesadaran : CM
• TD : 136/59 mmHg
• R : 18 x/menit

•S : 36,7 °C
• N : 59 x/menit
• TB : 150 cm
• BB : 48 kg
• LP : 68 cm
• Status lokalis : tampak benjolan di seluruh payudara kanan, mudah berdarah
 Keluhan Utama

• Keluhan utama
Ada benjolan di payudara kanan, sejak 1 tahun yang lalu dan keluar
cairan dari benjolan, terasa nyeri sampai ke punggung , badan demam
mulai sore hari. Perut mual, nafsu makan menurun, mau makan hanya 2
sendok. Os juga mengeluh sulit tidur. BAK dan BAB dalam batas normal
 Riwayat Penyakit Sekarang

• Tanggal 2 mei pasien memeriksakan ke Puskesmas atas desakan ibu kader.

Pasien mengeluh ada benjolan di payudara kanan sejak 1 tahun yang lalu.
Dokter puskesmas melakukan pemeriksaan fisik didapatkan benjolan di
seluruh payudara kanan dengan diameter 15-20 cm, luka bernanah, bau
dan mudah berdarah. Dokter mendiagnosis dengan Ca mamae, dan
merujuk ke RSIY PDHII, dilakukan pengambilan jaringan untuk
pemeriksaan PA dan didapatkan hasil keganasan.
• setiap hari pasien ganti perban luka di Puskesmas. Puskesmas
menyarankan setiap hari mengganti perban supaya nyaman dan tidak
rembes. Kondisi luka sudah tidak bernanah tetapi mudah berdarah.
Tanggal 17 Mei dirujuk ke RS Hardjolukito, disana dilakukan kemoterapi
6 kali, saat ini sedang menunggu jadwal radioterapi. Dari DPJP RSPAU
Hardjolukito menyarankan untuk dilakukan ganti perban 2 kali satu
minggu untuk menghindari perdarahan.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat HT (-), DM (-),

• Riwayat benjolan di tubuh tidak ada
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Kakak Perempuan ny.W , mempunyai benjolan di Payudara tetapi belum
mau berobat
• Anak Ny. W, Perempuan meninggal di usia 45 tahun karena penyakit
getah bening
• Riwayat paparan rokok ( suami OS adalah perokok aktif)
 Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi dan Klinik

• Hasil PA jaringan mamae dextra :

• Invasif karsinoma of NST grade III
• Limphatic infection
• Positive tumor
• Tumor infiltrating limfosit : Low 10%
HASIL LABORATORIUM
 Riwayat Pengobatan

• Kemoterapi 6 kali (sudah selesai) di RS AU Harjolukito

• Menunggu jadwal radioterapi
 Pengobatan saat ini

• Rawat luka di Puskesmas setiap 2 kali dalam 1 minggu

• Obat saat ini :
• Paracetamol 3x1
• Asam folat 2x1
• Ranitidin 2x1
• Vipiron 2x1
 Assessment Medis

• Karsinoma Mamae dextra grade III

 Assessment keperawatan

• Nyeri kronis berhubungan dengan perkembangan sel kanker

• Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit/infeksi
• Gangguan / kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan
perkembangan sel kanker
• Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
• Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
 Assessment Fungsional

• Dengan Skala Status Kinerja ECOG

1 : terbatas dalam aktifitas fisik yang berat, tetapi dapat berjalan dan mampu
melakukan pekerjaan yang ringan atau tidak aktif misalnya pekerjaan rumah
ringan.
• Kualitas hidup dengan McGILL dalam 48 Jam terahir 6-7 : aspek
kehidupan , fisik, emosional, spiritual, dan keuangan masih baik (skor 0-
10)
 Assessment Psikososial, Spiritual dan Pola komunikasi
Penilaian HADS (Hospital Anxiety and depression sacale)
1. Saya merasa Tegang: 0 (A)
2. Saya masih Bisa menikmati sesuatu yang biasanya saya sukai:2 (D)
3. Saya Mempunyai perasaan takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi:1(A)
4. Saya bisa tertawa dan bisa melihat sesuatu yang lucu:0(D)
5. Perasaan khawatir dalam fikiran:1(A)
6. Saya merasa Gembira:1(D)
7. Saya bisa duduk tenang dan merasa santai:2(A)
8. Saya merasa kalau saya jadi lambat:1(D)
9. Saya mempunyai perasaan menakutkan seperti ada yang tidak beres di dalam perut:1(A)
10.Saya kehilangan minat untuk menjaga penampilan:1(D)
11. Saya merasa lelah saat berktifitas:2(A)
12.Saya melakukan sesuatu dengan senang hati: 2(D)
13.Saya merasa tiba tiba ada perasaan panik: 0(A)
14.Saya tidak bisa lagi menikmati buku/acara radio/acara Tv yang baik:3(D)
TOTAL NILAI:A:7(Normal) yang Anxiety D:10(border Line Normal)
Assessment Psikososial, Spiritual dan Pola komunikasi

- Latar belakang keluarga pasien mensuport dengan baik pengobatan

pasien.
- Pasien sangat dekat dengan cucu pasien, dan harapan serta keinginanya
selalu terpenuhi.
- Pasien semangat berobat, karena merasa keluarganya mensuport dengan
baik.
- Ibadah pasien (aspek spiritual) pasien baik, pasien selalu sholat di
Masjid (kecuali 1 minggu ini karena merasa agak sempoyongan)
- Kegitaan sehari - hari pasien di rumah , oleh keluarga sudah tidak
diperbolehkan bekerja.
- Semua kebutuhan di penuhi oleh keluarga.
- Pasien mandiri secara kebersihan diri
- Kegiatan sosial sudah jarang ikut di pengajian karena kondisi tidak
memungkinkan tetapi semangat masih tinggi sehingga mendengarkan
pengajian dari rumah
- Komunikasi dengan keluarga sangat baik
- Pasien memiliki anak 3, yang tinggal dekat dengan pasien.
- Pasien tinggal 1 rumah dengan Suami dan Cucu pasien
- Suami pasien bekerja sebagai buruh dan petani
- Kader kesehatan di dusun pasien sangat mensuport dan memperhatikan
pasien
GENOGRAM
 Hasil Pemeriksaan

- Hasil pemeriksaan pasien dengan Ca mamae dextra grade III, dengan

nyeri kronis, hipertermi, gangguan/kerusakan integritas kulit/jaringan,
defisit nutrisi dan gangguan pola tidur.
 Diagnosis dan Tatalaksana
MEDIS
- Ca Mamae grade III
- Nyeri Kronis
- Ulkus di payudara kanan
- Tatalaksana Ca Mamae mengikuti
tatalaksana DPJP RSPAU Hardjolukito
- Nyeri kronis sudah diberikan pengobatan
dari rumah sakit (paracetamol)
- Ulkus di Payudara ( rawat luka ganti
perban 2 kali, 1 minggu) diupayakan
untuk keluarga mandiri dalam perawatan
luka
 Diagnosis dan Tatalaksana
KEPERAWATAN
Nyeri kronis berhubungan dengan
perkembangan sel kanker
Hipertermi sehubungan dengan proses
penyakit atau infeksi
INTERVENSI
Identifikasi karakteristik nyeri (Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
Monitor efektifitas analgesik
Manajemen nyeri
Perawatan kenyaman
Relaksasi
Identifikasi penyebab hipertermia
Lakukan kompres hangat
Berikan cairan oral
Kolaborasi pemberian obat
 KEPERAWATAN INTERVENSI
Gangguan atau kerusakan integritas kulit atau Rawat luka 2 kali dalam seminggu
jaringan berhubungan dengan perkembangan sel Edukasi keluarga dalam perawatan luka
kanker

Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan Identifikasi status nutrisi

kebutuhan metabolisme Identifikasi makanan yang disukai
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Monitor asupan nutrisi
Monitor BB
 KEPERAWATAN INTERVENSI
Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan Identifikasi pola aktivitas dan tidur
lingkungan Identifikasi faktor pengganggu tidur
Modifikasi lingkungan
(Pencahayaan, kebisingan, tempat
tidur)
Batasi waktu tidur siang jika perlu
Ajarkan relaksasi otot
Kolaborasi pemberian obat tidur
 Diagnosis dan Tatalaksana

FUNGSIONAL

- diagnosa menurut scala ECOK skala 1 - Memotivasi pasien dalam melakukan

kegiatan sehari - hari dan mobilisasi
ringan
- Keluarga turut serta membantu kegiatan
yang tidak mampu dilakukan oleh pasien
 Diagnosis dan Tatalaksana

PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN POLA

KOMUNIKASI
- anxiety : skor 7 : normal
- depresi : skor 10 : borderline normal
- Pendampingan dan dukungan penuh
oleh keluarga, agar pasien selalu
merasa disayangi dan ditemani dalam
masa kesakitan ini
- Pendampingan oleh kader kesehatan di
lingkungan